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Cáncer de páncreas
Anatomía
María Cecilia Rodríguez Rosales. 7”A”
Anatomía
Glándula accesoria. Alargada. Retroperitoneal. Posterior al estomago. Duodeno a la derecha y bazo a la
izquierda. El MESOCOLON transverso se inserta en su
imagen anterior .
EXOCRINA ENDOCRINA
El jugo pancreático producido por la cél.
Acinares.
Que entra en el duodeno a través de los conductos pancreáticos principal y accesorio.
PRODUCE, SECRECIÓN:
Glucagón e insulina en los islotes pancreáticos (islotes de langerhans)que es vertida a la sangre.
Partes del páncreas.
Es la parte + ancha de la glándula abrazada x la curva en forma de C del duodeno a la derecha de los vasos mesentéricos superiores
Esta finalmente fijada A la cara medial de las porcionesDescendente y horizontal del duodeno
Se apoya posteriormente sobre la VCI arteria y venas renales derechas y la vena
renal izquierda
El colédoco se sitúa en un surco
en la cara posterosuperior de
la cabeza.
Corto (1.5 a 2 cm)
Cruza por delante los vasos
mesentéricos superiores.
Se inicia en el cuello a la izquierda de los vasos mesentéricos superiores, pasa sobre la aorta y la vertebra L2.
La cara anterior esta cubierta de peritoneo mientras que la posterior esta desprovista.
Contacto con la Aorta, AMS, glándula suprarrenal izquierda, riñón y vasos renanes izquierdos.
Cuerpo del páncreas
Riñón izq.
Estando en íntima relación con el hilio esplénico
Y la flexura cólica izq.
Se ubica anterior al riñón izquierdo.
Intima relación con el hilio esplénico y la
flexura cólica izquierda
La cola es relativamente móvil.
El conducto pancreático principal.-
Se inicia en la cola del páncreas y recorre el espesor del parénquima glandular hasta la cabeza del páncreas, donde gira en dirección inferior y se relaciona íntimamente con el colédoco.
La > parte de las veces, el conducto pancreático y el colédoco se une para formar la corta dilatación conocida como:
Ampolla hepatopancreática (de vater)
Que desemboca en la porción del duodeno en la cima de la papila duodenal >.
El esfínter del conducto pancreático (alrededor de la parte final del conducto pancreático).
El esfínter del colédoco.- (alrededor de la terminación del colédoco)
Esfínter hepatopancreático.- (de oddi)
Alrededor de la ampolla hepatopancreática.-
Son esfínteres de músculo liso que controlan el flujo de la bilis y el jugo pancreático al interior del duodeno
El conducto pancreático accesorio.- desemboca en el duodeno en la
La arcada pancreatoduodenal anterior e inferior. (9)
La arcada pancreatoduodenal superior y posterior. (12)
1.- Linfáticos Superiores: A lo largo del borde superior del cuerpo.
2.- Linfáticos Anteriores: Descendentes, se dirigen a los ganglios mesentéricos superiores. 3.- Linfáticos Izquierdos: Hacia el hilio del bazo. 4.- Linfáticos Cefálicos: Agrupados alrededor de las arcadas Pancreatoduodenales, delante y de tras de la cabeza.
Irrigación
Ramas anteriores y posteriores anastomosadas de las arterias pancreaticoduodenales inferiores y superiores.
Los nervios acompañan a la arteria esplénica y derivan del plexo celiaco.
La arteria pancreaticoduodenal
Superior
Tronco celiaco
Arteria hepática común
Gastroduodenal
Inferior
Arteria mesentérica superior
1 La arteria Lineal sus ramas colaterales son:
2 - La arteria pancreática superior. 3 -Vasos breves. 4 y 5 .- La arteria dorsal del páncreas, con su rama derecha y su rama izquierda. 6.- La arteria pancreática inferior, o arteria Transversa. 7.- La arteria pancreática Magna. 8 .-La arteria pancreática Caudal. 9.- La arteria gastroepiploica izquierda.
La arteria Lineal
La arteria pancreática superior
Vasos breves.
Dorsal del páncreas, con su rama derecha y su rama izquierda.
Pancreática inferior, o arteria Transversa.
Pancreática Magna.
Pancreática Caudal.
Gastroepiploica izquierda
Cáncer de páncreas
Una de las principales causas de muerte por cáncer.
María Cecilia Rodríguez Rosales. 7”A”
A pesar del tratamiento multidisciplinario,
mejores resultados quirúrgicos y cuidados
Peri operatorios.
GENERALIDADES
Supervivencia global no mayor a 4% a los 5 años
EPIDEMIOLOGÍA
EEUU 32000 casos al año
1. Pulmón.2. Colorrectal
.3. Mama.4. Páncreas.
Frecuencia de muertes
México-----2003
442 3100
Muertes0.4 casos por cada 100000 habitantes
4.8 por cada 100000 personas
• Lugar 34 en incidenciaLugar 7 como causa de mortalidad
•Registro de casos nuevos por irresecabilidad
Aumenta a partir de los 60 y 80 años, representa un 80%.
Su relación es de hombres 1.5 y mujeres 1.
Factores de riesgo
Tabaquismo en un 30%.
Relación con pancreatitis crónica:
• Café. • Altcohol.• Carne.
Se cree que la DM es promotora y una manifestación temprana.
La malformación se ha vinculado con resistencia a la insulina e inicio de diabetes después de los 40 años
La hiperplasia de células mucosas y mutación del K- ras sean un suceso inicial del proceso carcinógeno.
Pancreatitis crónica causa el 5%.
Exposición a radiaciones con fines terapéuticos
Factores laborales propios de la industria metalúrgica.
Exposición al alquitrán.
Exposición a la madera.
8% predisposición familiar
Neoplasia endocrina múltiple tipo I
Pancreatitis hereditaria
Síndromes relacionados con cáncer de páncreas:
Síndrome de lynch II
Síndrome de von hipper-lindau
Anatomía patológica y patrón de diseminación
1. 95% tumores malignos.2. Adenocarcinomas.3. Componente exocrino del
páncreas.
Malignos Malignidad linfoide
Carcinoma de células ductales (+++++)
Tumor quístico mucinoso con displasia
Carcinoma de células acinares Tumor intraductal papilar mucinoso con atipia
Carcinoma papilar musinoso Tumor solido seudopipilar
Carcinoma de células en anillo de sello
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma indiferenciado
Carcinoma de células gigantes
Carcinoma mixto ( ductal, acinar, endocrino)
Carcinoma de células pequeñas
No clasificado
Pancreatoblastoma
Neoplasia papilar quística
Tipos histológicos de carcinoma pancreático
60%
20%
20% ¿?
Extensión % Órganos
Directa 60%-70% Estómago, intestino
delgado, intestino grueso
Linfática Ganglios pancreáticos superiores pancreatoduodenales
Hematógena
70% Hígado.
Propagación transcelómica
El peritoneo es el segundo sitio mas común de invasión estraduodenal después del hígado.
Diseminación
Manifestaciones clínicas
Tumores quísticos y papilares se presentan en mujeres jóvenes.
Por lo regular transcurren de 4 a 9 meses desde que se presentan los síntomas hasta el diagnóstico.
Perdida de peso 90%
Ictericia 85% Dolor 70 %
•Inicio insidioso •Se localiza en el epigastrio•Intermitente pero cada vez mas intenso•Se irradia a ambos hipocondrios y espalda•Aumenta con la comida•Sensación de plenitud
Manifestación de obstrucción de la vía biliar – tratamiento quirúrgico.
El tumor palpable es un signo del cuerpo y de la cola del páncreas y un dato de
enfermedad avanzada.
Cabeza Cuerpo y cola
Ictericia obstructiva.
Cuando presenta síntomas es por metástasis.
Tumor
Signo de courvoisier:
Vesícula palpable indolora (25%).
Escrutinio
La supervivencia a 5 años es del 4%.
No hay programa de escrutinio debido a su baja frecuencia.
Se carece de prueba diagnostica accesible , sensible y especifica No existe tratamiento efectivo.
Diagnostico y evaluación de la extensión tumoral
1. Historia clínica cuidadosa.2. Examen físico completo.3. Datos de laboratorio son
inespecíficos..4. Alterados.5. Ictericia obstructiva.
Marcador Padecimiento maligno
En padecimientos
benignos
El CA 19-9 Elevado en el 80%
Solo aumenta el 1%
Antígeno pancreático
Aumenta 90% Solo el 10% de los procesos
Fetoproteína alfa Elevada en el 25%
Antígeno carcinoembrionario (ACE)
Se eleva en el 80%
Aumenta en el 40%
Estudio Utilidad Sensibilidad
Criterios
Ultrasonografia
Evaluación de lesiones pequeñas (1- 1.5 cm)
<70%
TC
Define mejor la extensión, anticipa la resecabilidad en 75% e irresecabilidad en el 85%
•Tronco celiaco.•Metástasis a distancia. •Compromiso del tronco portal de la vena.•mesentérica superior.•Vena porta•Arteria mesentérica sup.
Tomografía por emisión de positrones
85%Especificidad 61%
Ultrasonido endoscópico
Permite la toma de biopsia en un solo procedimiento
Los estudios de imagen son indispensables en la evaluación de la extensión de la enfermedad
Predicen Irresecabilidad
Estudio Utilidad
Biopsia por aspiración guiada con TC.
Precisa el diagnostico hasta en 95% de los enfermos.
Colangiopancreatografía retrograda endoscópica.
Indicada en pacientes que no serán sometidos a intervención quirúrgica.
Laparoscopia. Valora la extensión de la enfermedad , identifica implantes peritoneales.
Factores Pronósticos
Tamaño tumoral
Presencia de metástasis ganglionares
Margen positivo después de la resección
< 3 cm la supervivencia a 5 años es del 28%.
La supervivencia a 36 meses con ganglios --- es de 25 30%.
Cuando el margen quirúrgico es positivo la supervivencia a 5 años es de 8%.
> 3 cm solo es de 15%
Solo de 6 a 8 meses con ganglios +++
Estatificación Aun que tiene carácter quirúrgico solo en el 30% se
extirpa el tumor
Tumor primario
TX No se puede evaluar el tumor primario.
T0 No existe evidencia de tumor primario.
T1 El tumor esta limitado al páncreas con diámetro máximo menor o igual a 2 cm.
T2 Tumor limitado al páncreas de diámetro máximo mayor a 2 cm.
T3 El tumor se extiende directamente a cualquiera de las siguientes estructuras, (duodeno, colédoco o tejidos peripancreaticos).
T4 el tumor se extiende directamente a cualquiera de las siguientes estructuras: estomago, bazo, colon, grandes vasos adyacentes.
Estadios clínicos
Estadio I A T1, NO, MO
Estadio IB T2, NO, MO
Estadio IIA T3, NO, MO
Estadio IIB T1, N1, MO
T2, N1, MO
T3, N1, MO
Estadio III T4, cualquier N, MO
Estadio IV Cualquier T, cualquier N, M1
GANGLIOS REGIONALES
NX No es posible evaluar los ganglios regionales.
NO No existen ganglios regionales metastásica.
Metástasis a ganglios regionales
NI Metástasis en un solo ganglio regional.
Metástasis a distancia
MO Sin metástasis a distancia.
MI Metástasis a distancia.
Tratamiento
La pancreatoduodenectomia (PD).- Es la terapéutica estándar en los sujetos con
neoformación resecable.
Enfermedad resecable
¿Cuándo se considera el tratamiento?
Cuando los estudios de imagen y la laparoscopia muestran enfermedad confinada al páncreas.
Se considera como enfermedad resecable:1. Confinada al páncreas.2. No hay afección ganglionar.3. Ni compromiso del tronco celiaco o arteria
mesentérica superior.
Enfermedad resecable
PD estándar
Resección pancreática desde el borde izquierdo de la vena mesentérica superior , el margen de resección gástrico es el antro
1. Fistula pancreática2. Sepsis abdominal3. Vaciamiento gástrico
tardío4. Hemorragia 5. fistula biliar6. Trastornos respiratorios
Complicaciones:
La pancreatoduodenectomía, conocida como procedimiento de Whipple
En honor a quien lo popularizó en 1935 , ha sido el tratamiento clásico en el manejo de la enfermedad neoplásicas de la encrucijada pancreatoduodenal.
Imagen de pancreatoduodenectomia
Debido a su alta morbimortalidad, a lo largo del tiempo ha sufrido modificaciones, entre estas, la preservación de la cámara gástrica en su totalidad, técnica popularizada por Transverso y Longmire en 1978.
Disección de los ganglios linfáticos de la cabeza del páncreas.
Los ubicados a la derecha del conducto biliar e incluso el hilio hepático, tronco celiaco, arteria mesentérica sup.
Linfadenectomía complementaria
Se analizaron 7000 casos sometidos a (PD) se demostró baja mortalidad en centros donde se realizaban mas de
5 procedimientos por años = 5% menos de 5 procedimientos = 16%
La supervivencia a 5 años es baja 18 a 24% en personas con resección completa debido a su recaída 70%
Se considera que la terapia coadyuvante con quimiorradiación basada en 5- FU es el estándar en personas con tumores del todo resecable
Los esquemas mas utilizados incluyen:
5-FU y gemcitabina combinados con radioterapia (45 -50 Gy).
Con una sobrevida de 16 a 25 meses
Solo el 15% de los pacientes es susceptible a extirpación.
40% tiene enfermedad localizada pero Irresecables.
El 45% sufre metástasis a distancia al momento del diagnóstico.
Enfermedad local avanzada
Quimiorradioterapia
ESTUDIO GITSG
•Dosis bajas de:
Radioterapia 40GY + Quimioterapia 5-FU = 9.6
•La radioterapia a dosis altas:
No se recomienda ya que solo alcanza un 5.2.
Enfermedad metastásica
Paliativo
Quimioterapia Buen estado funcional
Gemcitabina fármaco de elección.
Estudio de Burris y colaboradores:
Demostraron mejor supervivencia y alivio de los síntomas con Gemcitabina.
1 Año el 18% se encontraban vivos.
Sinopsis terapéutica
Estadio I
La resección quirúrgica es el tratamiento de elección, pero solo 20% de sus pacientes tienen una masa resecable, la supervivencia alcanza 40% con 5-FU y radiación regional coadyuvante.
Sinopsis terapéutica
Estadio II
Casi todos son Irresecables La resección quirúrgica puede aliviar la obstrucción biliar o gástrica, paliar el dolor mediante bloqueo quirúrgico del plexo celiaco.
La ictericia se puede tratar con la colocación de endoprotesis vía transhepatica, o endoscópica. Como alternativa se considera el suministro de radioterapia o quimioterapia paliativa.
Sinopsis terapéutica
Estadio III
Los individuos con ganglios regionales metastasicos no son susceptibles de resección, de manera alternativa se aplican quimiorradioterapia con 5- Fluoruracilo
Sinopsis terapéutica
Estadio IV
El tratamiento es paliativo y se logra mediante ablación paliativa, analgésicos, radioterapia externa, colocación endoscópica de endoprotesis, esquemas de quimioterapia, bloqueo químico de los nervios asplácnicos.
Los enfermos tratados deben someterse a control cada 2 a 3 meses:
1. Examen físico completo.2. Radiografía de tórax.3. Pruebas de función hepática.4. TC.
Seguimiento
Tasa de resecabilidad
Mortalidad operatoria
Mortalidad operatoria
11- 20 % 20%De 10 casos por
año
3%Se practica con
frecuencia
•La sobrevida a 5 años para los individuos con resección es de 10%.• y la sobre vida media es de 12 a 18 meses
No hay supervivencia a 4 años entre los enfermos con metástasis a distancia
Pronostico
BIBLIOGRAFIA
MANUAL DE ONCOLOGÍA. 4 EDICIÓN. 2009, Ed. MC
GRAWHILL. CAPITULO 49; PÁG..649-661.