Universidad Autnoma de Baja California.

Universidad Autnoma de Baja California.Escuela de Medicina.Cncer de Pncreas.

Gastroenterologa.

Roberto Nez Barreiro.Definicin.Aparicin de caractersticas de malignidad en las clulas ductales que pueden, como en el resto de los cnceres provocar metstasis.EPIDEMIOLOGIA.El CP representa 2.13% de todos los canceres en el mundo, ocupando el lugar #13 en incidencia.4ta causa en importancia de muerte por cncer en EE.UU, superado por Ca de pulmn, colon y mama.El CP ocupa el 5to lugar como causa de muerte por cncer en el hombre y el 6to en la mujer. (Edad promedio de 60 a 80 aos.)En Mxico se presenta < 6 casos por cada 100.000 habitantes por ao.

Presentacin.

10 %5 %15 %Factores de riesgo.Se han reconocido factores de riesgo endgenos y exgenos.Factores endgenos hereditarios.Entre 5 y 10% de los CP tienen un factor hereditario, existen 3 entidades clnicas con predisposicin hereditaria para su desarrollo.CP familiar.Pancreatitis hereditaria.Sndromes hereditarios de Ca extrapancretico.Factores endgenos no hereditarios:DM2, PANCREATITIS CRONICA Y OBESIDAD.Factores hereditarios.

Factores exgenos.

Principal factor, 25% de Ca de pncreas.

Exposicin a plaguicidas.5 a 12% de los pacientes con CP.Otros factores de riesgo sin estudios que lo avalen: Dieta rica en grasas, carbohidratos, carne, alcohol, caf, esteroides sexuales, consumo de AAS.Tabaquismo.

Carcinogenia molecular.K-ras: (cromosoma 12p), oncogn alterado mas a menudo en el Ca pancretico. Su activacin se produce por mutacin puntual en 80-90% de los casos.CDKN24 (P16): (cromosoma 9p), inactivado en 95% de los casos, lo que lo convierte en el gen oncosupresor que se encuentra con mayor frecuencia en Ca pancretico. SMAD4: (cromosoma 18q), esta inactivado en 55% de los casos de Ca de pncreas, rara vez se encuentra inactivo en otros canceres.P53: ( Cromosoma 17p), la inactivacin se observa en el 50-70% de casos de Ca de pncreas,

Cuadro clnico.Si el cncer ataca la cabeza del pncreas:

Ictericia obstructivaMolestias abdominales.Prurito.Letargo.Perdida de peso.Signos iniciales menos frecuentes.Dolor epigstrico.Dorsalgia.Diabetes mellitus de inicio reciente.Pancreatitis aguda.Nauseas.Vmito.

Signos.Cuando se acude por primera vez al mdico, se puede apreciar ictericia, marcas de rascado, caquexia.En sujetos operables, 25% se puede palpar la vescula (Signo de Courvoisier).Signos vinculados con metstasis a distancia: hepatomegalia, ascitis, linfadenopata supraclavicular izquierda (ganglio de virchow) 1, linfadenopata periumbilical ( ndulo de la hermana Mara Jos).2

1.-2.-Diagnstico por imagen.Personas con signos clnicos sugestivos de Ca pancretico deben ser sometidas a estudios para confirmar neoplasia y definir si ella sea inflamatoria o cancerosa.La modalidad imagenolgica ms indicada es la tomografa computarizada espiral, con medio de contraste y fase doble. Con esta se puede valorar la posibilidad de extirpacin del tumor.

La colangiopancreatografa retrgrada por endoscopia, es til para identificar pequeas lesiones pancreticas, estenosis en el conducto de Wirsung.La colangiopancreatografa por resonancia magntica, es util para identificar el grado de dilatacin de los conductos biliares y pancreticos. Es sensible para detectar lesiones < 3 centmetros.

Diagnostico histopatolgico y por citologa.En personas con imgenes radiolgicas compatibles con cncer pancretico operable, no siempre se necesita confirmar su carcter neoplsico.La tcnica mas apropiada es aspiracin con aguja fina y orientacin por EUS. La precisin es > 90% y menor riesgo de diseminacin intraperitoneal, comparado con va percutnea.La obtencin percutnea de muestras de cncer primario es aceptable en personas con neoplasia inoperable o metstasis.La ERCP es til para obtener material de cepillado de conductos.Marcadores sricos.Antgeno 19-9 de carbohidrato oncorreactivo aumenta a mayor nivel en 70-80% de sujetos con carcinoma pancretico.

La medicin de estos marcadores como tcnica diagnostica de deteccin inicial no se recomienda, porque su sensibilidad y especificidad no es suficiente para realizar el diagnosticoSe implementa tambin como un marcador de recidiva asintomtica tras haber removido la lesin neoplsicaEstadificacin. (TNM)EstadioEstadio TNMExtensin del tumorSupervivencia quinquenal.1T1/N0Limitado al pncreas < 2 cm20%T2/N0Circunscrito al pncreas > 2cm20%2T3 o N1Mas all del pncreas o ataque a metastsico a ganglios.8%3T4 con cualquier NAfecta al tronco celiaco o arteria mesentrica superior.8%4M1Metstasis a distancia.2%Tratamiento.Neoplasia extirpable.10% de los pacientes tiene enfermedad localizada no metastsica, se puede practicar la ablacin operatoria, quimioterapia despus de la ciruga, ( mejora resultados a largo plazo).El mtodo quirrgico estndar para personas con tumores en la cabeza o gancho del pncreas es la pancreaticoduodenectoma con conservacin del ploro ( tcnica de whipple modificada).Neoplasias de cuerpo o cola del pncreas: pancreatectoma distal, que incluye sistemticamente la extirpacin del bazo.

TratamientoEnfermedad local avanzada e inoperable.30% de los pacientes acude por primera vez al medico con carcinoma pancretico sin metstasis, sin probabilidad de extirpacin, por fase avanzada.Con Gemcitabina, la mediada de supervivencia es de 9 meses, las personas que mejoran o muestran estabilidad, de 3 a 6 meses de recibirlo, pueden obtener beneficio de la radioterapia de consolidacin.

Metstasis.60% de sujetos con Ca pancretico presentan metstasis.Gemcitabina es el frmaco estndar, se logra una supervivencia anual del 20%.Con La combinacin de erlotinib y gemcitabina se mejoro la supervivencia anual en comparacin con la gemcitabina sola (23% en comparacin con 17%).La combinacin con capecitabina y gemcitabina indico mejora en el ndice de respuesta, pero ningn beneficio en la supervivencia.

Un total de 861 pacientes fueron asignados al azar a nab-paclitaxel y gemcitabina (431 pacientes) o gemcitabina (430). La mediana de supervivencia global fue de 8,5 meses en el grupo nab-paclitaxel gemcitabina en comparacin con 6,7 meses en el grupo de gemcitabina.

En los pacientes con adenocarcinoma de pncreas metastsico, nab-paclitaxel y gemcitabina mejoraron significativamente la supervivencia global, la supervivencia libre de progresin, y la tasa de respuesta, pero las tasas de la neuropata perifrica y la mielosupresin se incrementaron.

La mediana de supervivencia global fue de 11,1 meses en el grupo FOLFIRINOX en comparacin con 6,8 meses en el grupo de gemcitabina.

En comparacin con gemcitabina, FOLFIRINOX se asoci con una ventaja de supervivencia y haba aumento de la toxicidad. FOLFIRINOX es una opcin para el tratamiento de pacientes con cncer de pncreas metastsico y buen estado general.

An se carece de datos sobre la eficacia y seguridad de un rgimen de quimioterapia y la combinacin de oxiliplatino, irinotecan, fluorouracilo, leucovorina.

Referencias bibliogrficas.Dan L. Longo, Anthony S. Fauci et al. Harrison principios de medicina interna, 2012,Mc GrawHill, Volumen 1. Robbins y cotran, Patologa estructural y funcional, 2010, Barcelona Espaa Elsevier. Thierry Conroy, M.D. Francoise Desseigne, M.D. Folfirinox vs Gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. May 12 2011, New England Journal of Medicine.Manuel Hidalgo, M.D. , Pancreatic cancer, july 14 2010, New England Jorunal of Medicine.Daniel D. Von Hoff, M.D., Thomas Ervin, M.D., et al, Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus Gemcitabine. October 16 2013, New England Journal of Medicine.