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Cáncer Cáncer de de
pulmónpulmónFrancisco Aparisi Aparisi
Oncología Médica. H. Virgen de los Lirios de Alcoi. Alicante
26.05.2011
Introducción-Introducción-conclusionesconclusiones
• Perspectiva histórica• Prevención primaria• Epidemiología• Prevención secundaria• Coordinación
Multidisciplinar• Diagnóstico• Tratamiento
o Proceso multidisciplinar en estadios localmente avanzados
o Proceso multidisciplinar en estadio metastásico
o Selección de pacientes:
Perspectiva histórica Perspectiva histórica • Tabaco Mayas y nativos americanos• Colonización exportación a Europa• Siglo XIX proceso industrialización:
o proceso de curado del tabacoo Cajetillas de seguridad y fósforoso Máquina de enrollar cigarrilloso 1º guerra mundial: Tabaco en las raciones de soldadoso Empresas tabaqueras: Marketing y consumo mundialo Gobiernos: Impuestos del tabaco
Robert N. Proctor. The Global Smoking Epidemic:A History and Status Report. Clinical Lung Cancer, Vol. 5, No. 6, 371-376, 2004
Perspectiva histórica: Perspectiva histórica:
Siglo XIX Siglo XX
Cáncer de pulmón inexistente Epidemia de cáncer de pulmón
Robert N. Proctor. The Global Smoking Epidemic:A History and Status Report. Clinical Lung Cancer, Vol. 5, No. 6, 371-376, 2004
TABACO
Introducción-Introducción-conclusionesconclusiones
• Epidemia por tabaco• Perspectiva histórica• Prevención primaria• Epidemiología• Prevención secundaria• Coordinación
Multidisciplinar• Diagnóstico• Tratamiento
o Proceso multidisciplinar en estadios localmente avanzados
o Proceso multidisciplinar en estadio metastásico
o Selección de pacientes:
Prevención primariaPrevención primaria• El tabaco es la 1º causa evitable de enfermedad,
invalidez y muerte prematura en el mundo según la OMS, constituyendo un problema de salud pública de primer orden
• 50.000 personas fallecen en España por enfermedades derivadas del consumo de tabaco
• Relación con 10 tipos de cáncer • 90-95% de los casos de cáncer de pulmón
Ley 42/2010 30 diciembre Ley 28/2005, de 26 de diciembremodifica
Prevención primariaPrevención primaria• Ley 42/ 2010 30 diciembre:
o Lugares Libres de la contaminación del humo del tabaco:
• Se prohíbe fumar en todos los espacios cerrados públicos y de uso colectivo.
• Se modifica la redacción relativa a la prohibición de fumar en centros sanitarios y educativos
o Regula la posibilidad de habilitar zonas de fumadores.o Prohibe la aparición de personas fumando en medios de
comunicación.o Regula las máquinas expendedoras.o Planes de prevención.o Informe bienal del ministerio.
Introducción-Introducción-conclusionesconclusiones
• La disminución del hábito tabáquico es la única forma de impactar en la génesis del cáncer de pulmón
• Perspectiva histórica• Prevención primaria• Epidemiología• Prevención secundaria• Coordinación
Multidisciplinar• Diagnóstico• Tratamiento
o Proceso multidisciplinar en estadios localmente avanzados
o Proceso multidisciplinar en estadio metastásico
o Selección de pacientes:
Epidemiología Epidemiología Jemal A. Cancer Statistics, 2010
CA Cancer J Clin 2010;60;277-300J. Ferlay. Estimates of cancer incidence and
mortality in Europe in 2008. EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 4 6 ( 2 0 1 0 ) 7 6 5 –7 8 1
Reflejan - Incorporación de la mujer al habito tabáquico más tardía en Europa- Políticas antitabaco más tardías en Europa
Epidemiología Epidemiología • Cambio en la tendencia de presentación del cáncer de
pulmón por subtipo histológico. o Aumento de Adenocarcinoma en ambos sexoso Declinar constante de carcinoma microcítico
Teorías
El aumento de mujeres fumadoras, que tienen más tendencia a adenocarcinomas.
Filtros en los cigarros ( años 50). permitiría inhalaciones más profundas Y menor efectividad para eliminar pequeñas partículas depósito de pequeños carcinógenos en zonas periféricas del pulmón ADC
Cambios en la composición de los cigarrillos: •Reducción de los hidrocarburos aromáticos policíclicos Epidermoides•Aumento de nitrosaminas Adenocarcinomas
Introducción-Introducción-conclusionesconclusiones
•Aumento en mujeres y aumento de adenocarcinomas
• Perspectiva histórica• Prevención primaria• Epidemiología• Prevención secundaria• Coordinación
Multidisciplinar• Diagnóstico• Tratamiento
o Proceso multidisciplinar en estadios localmente avanzados
o Proceso multidisciplinar en estadio metastásico
o Selección de pacientes:
Prevención 2ºPrevención 2ºo No existe ningún método de screening avalado actualmente: datos
contradictorios de TAC torácico a bajas dosiso No existe quimioprevención
30%
30%
30%
Estadios iniciales
Estadios localmente avanzado
Estadios avanzados
CPNCP
Introducción-Introducción-conclusionesconclusiones
• No existe
• Perspectiva histórica• Prevención primaria• Epidemiología• Prevención secundaria• Coordinación
Multidisciplinar• Diagnóstico• Tratamiento
o Proceso multidisciplinar en estadios localmente avanzados
o Proceso multidisciplinar en estadio metastásico
o Selección de pacientes:
Coordinación Coordinación MultidisciplinarMultidisciplinar
• OPE ONCOLOGIA MEDICA• RESOLUCIÓN de 12 de marzo de 2009, del director general de
Recursos Humanos, por la que se convoca concurso- oposición para la provisión de vacantes de facultativos especialistas de Departamento de distintas especialidades, de instituciones sanitarias de la Agencia Valenciana de Salud. [2009/4067]
Coordinación Coordinación MultidisciplinarMultidisciplinar
ONCOLOGIA
COMITÉ TORAX
PneumologíaRadiologíaAnatomía PatológicaOncol. RadioterápicaOncol. MédicaMedicina interna
UHD
Atención primaria
Farmacia hospitalaria
NEUMOLOGIA
Radiología
UHD
Atención primaria
Hospital pequeño Fácil comunicación
Comité de pulmón Comité de pulmón 20102010
• 38 comités convocados• 114 episodios de pacientes evaluados
o 13 otros tumores para valoración por neumología para obtención de muestras ( mama, colon)
o No todos los pacientes vistos por Oncología han pasado por comité• 38 pac de 53 : 71%
o No todos los pacientes vistos en comité pasan por oncología• 65 pac evaluados en comité con Cáncer pulmón
15 pac vistos sin pasar por comité
65 pac pasados por comité
80 pac en un año
Comité de tórax Comité de tórax • Áreas implicadas:
o Sección de Pneumologíao Servicio de Radiologíao Servicio de Anatomía Patológicao Sección de Oncología Médicao Servicio de Oncología Radioterápicao Sección de Medicina interna
• Elaboración de protocolo: Objetivos: o Establecer el proceso diagnostico en los distintos grupos generales de
cáncer de pulmón o Acordar las pautas generales de tratamiento.o Definir el seguimiento a realizar.
Se presentará cada caso individualizado en el comité de tórax los viernes a las 12:00 ubicado en la sala de reuniones de Radioterapia IVO Alcoi y se realizará una valoración multidisciplinar.
Introducción-Introducción-conclusionesconclusiones
• Todo caso de cáncer de pulmón debe pasar por comité multidisciplinar
• Perspectiva histórica• Prevención primaria• Epidemiología• Prevención secundaria• Coordinación
Multidisciplinar• Diagnóstico• Tratamiento
o Proceso multidisciplinar en estadios localmente avanzados
o Proceso multidisciplinar en estadio metastásico
o Selección de pacientes:
Proceso diagnósticoProceso diagnósticoSospecha de cáncer de pulmón
Anamnesis:Hábito tabaquicoExploración Física
Pruebas complementariasDe primer orden
RX TORAX ANALITICAGASOMETRIA TC TORACICA-ABDOMINALBRONCOSCOPIAOBTENCION DE AP (BIOPSIA)PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA
Proceso diagnósticoProceso diagnósticoCáncer microcítico Cáncer no microcítico
TAC craneal
Valoración ósea-Dolores óseos.-Elevación de fosfatasas alcalinas-Elevación de calcio sérico
Punción Médula ósea Si citopenias
Proceso diagnósticoProceso diagnósticoCáncer microcítico Cáncer no microcítico
PET-TAC: en todo caso no metastásico
Biopsia de zonas sospechosas
Confirmación de la afectación mediastínica
Introducción-Introducción-conclusionesconclusiones
• Microcítico: evaluación craneal
• No microcítico: PET-TAC en todo paciente no metástasico
• Perspectiva histórica• Prevención primaria• Epidemiología• Prevención secundaria• Coordinación
Multidisciplinar• Diagnóstico• Tratamiento
o Proceso multidisciplinar en estadios localmente avanzados
o Proceso multidisciplinar en estadio metastásico
o Selección de pacientes:
Proceso Proceso multidisciplinar en multidisciplinar en
localmente Avanzadolocalmente Avanzado• 32 años• Fumador inactivo 10 años/paq• CARCINOMA EPIDERMOIDE • c T4 N2 ( bulky) M0
o PS-0 o No perdida de peso
Proceso Proceso multidisciplinar en multidisciplinar en
localmente Avanzadolocalmente Avanzado
QT-RT concomitanteneoadyuvante
Lobectomia superior dchaAP: pT1N2
ILE19 meses
Proceso Proceso multidisciplinar en multidisciplinar en
metastásicometastásico66 añosCPNCP Subtipo epidermoide T3-4N2MOPS 1
CPNCP Subtipo epidermoide cT4N3M1b ( suprarrenal)
PET-TAC
Proceso Proceso multidisciplinar en multidisciplinar en
metastásicometastásico
QT
RT holocraneal +
Radiocirugia Estereotáxica
QT de 2º linea
Recaida cerebral Unica
Introducción-Introducción-conclusionesconclusiones
• Comité multidisciplinar
• Perspectiva histórica• Prevención primaria• Epidemiología• Prevención secundaria• Coordinación
Multidisciplinar• Diagnóstico• Tratamiento
o Proceso multidisciplinar en estadios localmente avanzados
o Proceso multidisciplinar en estadio metastásico
o Selección de pacientes:
Selección de pacientesSelección de pacientesSubtipo histológico %
ADC 40%
Epidermoide 40%
Célula grande 15%
Celula pequeña 15%
ADC
EGFR 10-15%
KRAS 30%
EML4-ALK 4-7%
EGFREGFR• El receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, ErbB-1 o HER1 en el
ser humano) es el receptor celular de la superficie de la célula de los miembros de la familia del factor de crecimiento epidérmico (familia EGF) de los ligandos de las proteínas extracelulares. El factor de crecimiento epidérmico es un miembro de la familia de receptores ErbB, una subfamilia relacionada con los receptores tirosina quinasa: EGFR (ErbB-1), HER2/c-neu (ErbB-2), Her 3 (ErbB-3) y Her 4 (ErbB-4 ). Las mutaciones que afectan a la expresión o actividad del EGFR pueden provocar cáncer.
• Tras la activación del factor de crecimiento por sus ligandos, el EGFR sufre una transición de una forma monomérica inactiva a una forma homodimérica activa
• La dimerización del EGFR estimula la actividad intrínseca de la proteína intracelular tirosina quinasa
• Esta auto-fosforilación provoca la activación en cascada y la señalización por varias otras proteínas que se asocian con las tirosinas fosforiladas mediante la unión en los dominios SH2 de la fosfotirosina. Estas proteínas de señalización inician cascadas de transducción de varias señales, principalmente la MAPK, Akt y las vías de JNK, que conducen a la síntesis de ADN y a la proliferación celular. Estas proteínas modulan fenotipos tales como la migración celular, la adhesión y proliferación
EGFR
QuimioterapiaInhibidores de Tirosín Quinasa
EGFR
Mutaciones EGFRMutaciones EGFR
Terapia selectiva• Mujer 64 años. Nunca fumadora• CPNCP Subtipo ADC CT2N1M1a ( derrame pleural + Nódulos pleurales)• EGFR+ delección 19.
Terapia selectiva
Terapia selectiva• 80 años. Carcinoma Célula Grande IHQ Sugerente de ADC. cT3N1M1B ( pulmonares subcentimétricas bilaterales, hepáticas múltiples, Suprarrenal
derecha y Adenopatías retroperitoenales• Ex fumador: 25 años/ paq • EGFR+ delección 19
Terapia selectiva• 80 años. Carcinoma Célula Grande IHQ Sugerente de ADC. cT3N1M1B ( pulmonares subcentimétricas bilaterales,
hepáticas múltiples, Suprarrenal derecha y Adenopatías retroperitoenales• Ex fumador: 25 años/ paq
Introducción-Introducción-conclusionesconclusiones
• Mutación EGFR+: enfemedad diferente
• Perspectiva histórica• Prevención primaria• Epidemiología• Prevención secundaria• Coordinación
Multidisciplinar• Diagnóstico• Tratamiento
o Proceso multidisciplinar en estadios localmente avanzados
o Proceso multidisciplinar en estadio metastásico
o Selección de pacientes:
Introducción-Introducción-conclusionesconclusiones
• SOLICITAR BIOPSIA SIEMPRE QUE SEA FACTIBLE EN VEZ DE PAAF
• Para más información recoger protocolo comité en reprografía