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CARDIONEUROPATÍA DIABÉTICA Y DISFUNCIÓN AUTONÓMICA
MEDICINA DEL DEPORTEDR ANDRES ORTIZDRA ANDREA HERNANDEZDRA YESSENIA SOLER
+PLAN DE CONFERENCIA
DEFINICIONES Diabetes Mellitus Neuropatia Diabetica Cardioneuropatia Diabetica (CAN)
FISIOPATOLOGIA DE NEUROPATIA DIABETICA
EPIDEMIOLOGIA
CAN Y MORBIMORTALIDAD
MANIFESTACIONES CLINICAS
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
Aaron I. Vinik, MD and col., DIABETIC CARDIOVASCULAR AUTONOMIC NEUROPATHY, CIRCULATION JOURNAL OF THE AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2007
+DIABETES MELLITUS
Trastorno metabólico de múltiples etiologías caracterizado por
hiperglicemia crónica con alteraciones del
metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas resultantes de
defectos en la secreción de insulina, la acción de la
insulina, o ambos
Craig ME, Hattersley A, Pediatric Diabetes 2009
+DIAGNOSTICO
Síntomas clásicos de hiperglicemia (sed, poliuria, pérdida de peso, visión borrosa)
Glucosa en sangre al azar de 200 mg / dl o más, y confirmado en otra ocasión.
Ayunas valores de glucosa plasmática ≥ 126 mg / dl , 2 h glucosa de ≥ 200 mg / dl, y los valores de A1C ≥ 6.5 %
OMS 2006: glucemia ayunas ≥ 126 mg / dl o 2 h glucosa post valor ≥ 200 mg / dl .
Tolerancia alterada a la glucosa (IGT): glucosa en ayunas <126, y un nivel de glucosa 2 h ≥ 140 mg / dlpero <200 mg / dl
Alteración de la glucosa en ayunas: glucosa en ayunas de 110 a 125 mg / dl.
En 2011, OMS: valor de A1C ≥ 6.5 % se puede utilizar como una prueba de diagnóstico para la diabetes.
Standards of medical care in diabetes, American Diabetes association, 2011
+COMPLICACIONES
Retinopatía Diabética
Nefropatía diabética
Neuropatía diabética Neuropatía diabética
periférica Neuropatía diabética
autonómica Neuropatía diabética
central
Cetoacidosis
Pie diabetico
Infecciones
Enfermedad vascular periferica
Hipoglicemia
Standards of medical care in diabetes, American Diabetes association, 2011
+NEUROPATIA DIABETICA
AUTONOMICA
Complicaciones menos reconocido
Un subtipo de las polineuropatías periféricas que acompañan a la diabetes, DAN puede implicar todo SNA
SNA vasomotor, visceromotor y las fibras sensoriales inervan todos los órganos
Disfunción de uno o más sistemas
Afecta a todas las partes de los SNA
Subclínica: un año al diagnóstico DM 2 y dos años DM1
Aaron I. Vinik, MD and col., DIABETIC AUTONOMIC NEUROPATHY, AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2003
+ FISIOPATOLOGÍA NEUROPATIA DIABETICA AUTONÓMICA
Hipotesis: insulto metabólica de las fibras nerviosas, insuficiencia neurovascular, daño autoinmune, y deficiencia neurohormonal factor de crecimiento
Hiperglicémico acumulación de sorbitol y cambios en potencial de NAD: NADH daño neuronal y/o flujo sanguíneo de los nervios
Activación proteína C quinasa vasoconstricción y flujo sanguíneo neuronal
estrés oxidativoproducción de radicales libres daño endotelio vascular. oxido nitrico daño endotelio y neuronas ESTRÉS NISTROSATIVO
Aaron I. Vinik, MD and col., DIABETIC AUTONOMIC NEUROPATHY, AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2003
+
Mecanismos inmunes
factor de crecimiento neurotropico
Deficit ácidos grasos esenciales y la formación de productos finales de glicosilación avanzada (localizadas en los vasos sanguíneos endoneurales)
Dan lugar a flujo endoneurial y la hipoxia nervio con función nerviosa alterada
Necrosis celular y la activación de genes implicados en el daño neuronal
Aaron I. Vinik, MD and col., DIABETIC CARDIOVASCULAR AUTONOMIC NEUROPATHY, CIRCULATION JOURNAL OF THE AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2007
+EPIDEMIOLOGIA NEUROPATIA
DIABETICA AUTONÓMICA
La prevalencia varía estudios en comunidad, clínica o centro de referencia terciario
Oxford, Inglaterra, la prevalencia variabilidad anormal del ritmo cardíaco16,7%
Ziegler et al. prevalencia en 1.171 pacientes diabéticos (647 DM1, 524 DM2) azar centros de diabetes en Alemania, Austria y Suiza. 25,3% de los pctes con DM1 y el 34,3% de DM2 hallazgos anormales en +2 de 6 pruebas de función autonómica. prevalencia de la CAN 16,8% DM1 y 22,1% DM2.
Verrotti et al. 47 de 110 niños y adolescentes diabéticos mostraron 1 o + pruebas anormales para la disfunción autonómica cardiovascular
+Neuropatía Diabética
Autonómica Cardiovascular (CAN) Daño a las fibras nerviosas autonómicas que inervan
los vasos sanguíneos y el corazón.
Alteraciones en el control de la frecuencia cardíaca y la dinámica vascular.
Reducción de la variabilidad de la frecuencia cardiaca es el indicador más temprano de la CAN. (2)
El balance simpático-vagal modula: el nodo sinusal (FC), ventrículos (vol telediastólico y de fin de sistole) y los vasos sanguíneos, incluyendo la microcirculación (resistencia periférica). (3)
1. Aaron I. Vinik, MD and col., Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy, circulation Journal of the American Heart Association, 20072. Maser and Lenhard • Cardiovascular Autonomic Neuropathy in Diabetes ,J Clin Endocrinol Metab, October 20053. Luiz Clemente de Souza Pereira Rolim, , Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy: Risk Factors, Clinical Impact and Early Diagnosis, Sociedad Brasileira de Cardiologia, 2007
+ Deterioro del control autónomo del sistema cardiovascular en el
ajuste de la diabetes después de la exclusión de otras causas.
La mayoría pctes con polineuropatía diabética (PNP) muestran algún grado de disfunción autonómica.
Los pacientes con predominio de signos autonómicos y los síntomas se considera que tienen neuropatía diabética autonómica (DAN).
Puede afectar a cualquier sistema de órganos: comienza en el sistema neurovascular piel (microcirculación pie) y en el sistema cardiovascular (CAN).
Afecta al sistema gastrointestinal (gastroparesia, estreñimiento y diarrea) y sistema genitourinario (incontinencia urinaria, vejiga neurogénica y disfunción eréctil).
CAN se puede subdividir en subclínico (en la que las alteraciones funcionales y reversibles son predominantes) y clínicos (alteraciones estructurales neuronales ya están presentes)
Luiz Clemente de Souza Pereira Rolim, , Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy: Risk Factors, Clinical Impact and Early Diagnosis, Sociedad Brasileira de Cardiologia, 2007
+ EPIDEMIOLOGÍA DE CAN Prevalencia del 1% al 90%. 1
Prevalencia edad, duración de diabetes y control glucémico deficiente. 1
Puede estar presente al momento del diagnóstico. 1
Puede manifestarse tambien como polineuropatía, microangiopatía y macroangiopatía. 1
Edad, diabetes, obesidad y tabaquismo factores de riesgo variabilidad del ritmo cardíaco en DM 2. 1
HbA1c, HTA, polineuropatía simétrica distal, la retinopatía y exposición a la hiperglucemia factores de riesgo dsllo CAN en DM tipo 1. 1
Esta neuropatía se puede encontrar aprox 25% de los pacientes DM1 y en el 34% DM2. 2
La prevalencia de la CAN en proporción a la edad, duración de DM y pobre control glucémico.2
1. Aaron I. Vinik, MD and col., DIABETIC CARDIOVASCULAR AUTONOMIC NEUROPATHY, CIRCULATION JOURNAL OF THE AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2007
2. 3. Luiz Clemente de Souza Pereira Rolim, , Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy: Risk Factors, Clinical Impact and Early Diagnosis, Sociedad Brasileira de Cardiologia, 2007
+PREDICTORES DE CAN
Control glucémico, presencia polineuropatía diabética, la retinopatía diabética, microalbuminuria o nefropatía diabética e insuficiencia renal
HTA, tabaquismo, HDL , LDL , TAG, obesidad en DM2, circunferencia abdominal, niveles de insulina en DM2, enferm CV,, uso fármacos antihipertensivos.
Vincenza Spallone and col, CARDIOVASCULAR AUTONOMIC NEUROPATHY IN DIABTES: CLINICAL IMPACT, ASSESSMENT, DIAGNOSIS, AND MANAGEMENT, Diabetes metabolism research and review 2011
+CONCLUSIONES
Correlaciones clínicas o marcadores de riesgo para la CAN son la edad, duración de la diabetes, el control glucémico, las complicaciones microvasculares (polineuropatía periférica, retinopatía y nefropatía), HTA y dislipidemia.
Factores de riesgo para CAN son control glucémico en DM1, y una combinación de HTA, dislipidemia, obesidad, y el control glucémico en DM2 .
Vincenza Spallone and col, CARDIOVASCULAR AUTONOMIC NEUROPATHY IN DIABTES: CLINICAL IMPACT, ASSESSMENT, DIAGNOSIS, AND MANAGEMENT, Diabetes metabolism research and review 2011
+RECOMENDACIONES
Los candidatos para detección del CAN son pctes DM2 asintomáticos al momento del diagnóstico y pctes DM1 después de 5 años de enfermedad.
Mayor riesgo para CAN debido a un historial de mal control glucémico (hemoglobina A1c> 7%)
Presencia de factor de riesgo cardiovascular (HTA, dislipidemia y tabaquismo)
Presencia de complicaciones macro o microangiopáticas.
Adecuada selección pctes asintomáticos para la evaluación preoperatoria antes de procedimientos quirúrgicos mayores.
Vincenza Spallone and col, CARDIOVASCULAR AUTONOMIC NEUROPATHY IN DIABTES: CLINICAL IMPACT, ASSESSMENT, DIAGNOSIS, AND MANAGEMENT, Diabetes metabolism research and review 2011
+
CAN Y MORTALIDAD
+CAN Y MORTALIDAD
Metanálisis – 15 estudios longitudinales
2900 pacientes seguidos 1-16 años
Dx de CAN basado en 2 Tests de reflejo autonómico anormales
R.R de 3,65 para mortalidad (95% intervalo de confianza 2,66-4,47)
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+VALOR PREDICTIVO DE CAN Y
MORTALIDAD
+ASOCIACION MORTALIDAD Y
CAN
HIPOTENSION ORTOSTATICA: aparición perjudica el pronostico, aumentando tasa de mortalidad cuando se asocia con Test de anomalías vagales (CART)
TAQUICARDIA: es asociada con muerte cardiovascular y por todas las causas, en diabéticos y en la población general y aumenta en pacientes con HTA e IC.
PRLONGACION QT: asociado con todas las causas de mortalidad cardiovascular
12 estudios (1319 DM1 y 3396 DM2) 9,2 años
+CAN COMO PREDICTOR
DE MORBILIDAD
+CAN Y MORBILIDAD
ISQUEMIA SILENTE MIOCARDIO (IMS) 20% CAN 10% no CAN
Metanalisis 12 estudios (1468 ptes) Intervalo confianza (1,5-2,5)
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+CAN Y MORBILIDAD
Estudio de IMS en asintomáticos (1123 DM 2)
Seguimiento 4,8 años (ic 2,14-8,75)
Asociación con muerte cardiaca ó IAM no fatal
CAN predictor de morbimortalidad en DM 1
Información pronóstica de muertes y/o evento eventos cardiacos adicionales a defectos de perfusión o presencia de ISM
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+CAN Y MORBILIDAD
Asociación de CAN con:
DISFUNCIÓN SISTÓLICA DE VI
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA EN AUSENCIA DE ENFERMEDAD CARDIACA
Difícil diferenciar cuando se presenta:
Fibrosis miocárdica intersticial
Enfermedad cardiaca crónica
Microangiopatia
Cambios metabólicos
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+CAN Y MORBILIDAD
4 estudios longitudinales
Duplicación del riesgo en ACV por aumento de rigidez arterial en DM 1 CART (Test reflejo autonómico) anormal Prolongación del QT
Posterior a 18 años
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+CAN Y MORBILIDAD
Aumento en morbilidad y mortalidad peri-operatoria en 7 de 8 estudios de CAN con inestabilidad hemodinámica durante anestesia general (paro cardiorrespiratorio, enfermedad cardiovascular)
Atenuación (no inmersión) y/ó Perdida del descanso nocturno de PA (inmersión reversa) en DM se asocia con hipertrofia de VI (transv) Aumento riesgo cardiovascular hasta 8 veces de presentar
eventos renales (longitudinal)
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
+ Hay evidencia definitiva para un valor
predictivo de CAN sobre la mortalidad global (clase I).
Existe alguna evidencia para un valor predictivo de CAN sobre la morbilidad (clase II).
Hipotensión ortostática, cuando CAN avanzada , se asocia con un aumento adicional del riesgo en la mortalidad impulsada por anomalías HRV (clase III).
Algunas anomalías cardiovasculares, asociadas a CAN, se asocian a una mayor mortalidad: taquicardia (clase II), QTi prolongado(clase II), y la no inmersión- estado (clase III).
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+RECOMENDACIONES
CAN es un marcador de riesgo en mortalidad (A)
Factor de riesgo para morbilidad (B)
Factor de progresión de nefropatía diabética (C)
Hipotensión ortostática se asocia con peor pronóstico en neuropatía cardiovagal (C)
QT prolongado tiene valor pronóstico en diabetes (B)
Estatus de no inmersión esta asociado con pronóstico cardiovascular adverso en diabetes (C)
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+
IMPACTO CLINICO DE CANMANIFESTACIONES CLINICAS
+MANIFESTACIONES CLINICAS
TAQUICARDIA SINUSAL
INTOLERANCIA AL EJERCICIO
HIPOTENSION ORTOSTÁTICA
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+HIPOTENSION ORTOSTATICA
6-32% de pacientes diabéticos
Punto de corte para caída de PAS (20-30 mm Hg)
Intolerancia al ortostatismo 4-18 % Síntomas incapacitantes (predominio matutino) Dificultan tratamiento anti HTA Pueden ocasionar caídas del adulto mayor
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+
+EVALUACION DE CAN
Evaluación de síntomas y signosCARTS basado en FC y PAMBPA
+EVALUACION DE SINTOMAS
La presencia de CAN se encuentra de manera incidental en pacientes diabeticos ó con sospecha en los hallazgos clínicos o métodos diagnósticos como EKG, monitoreo ambulatorio de PA
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+TAQUICARDIA
Método fácil y rápido
Es reflejo de disfunción autonómica diabética
Deterioro vagal y/o hiperactividad simpática
Evidencia recomienda usarlo para :
Estratificación de riesgo
Objetivo terapeútico de pacientes con alto riesgo
Desacondicionamiento, IC, obesidad, anemia
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+INTOLERANCIA AL EJERCICIO
Capacidad de ejercicio disminuida con respuesta de FC, PA, y gasto cardiaco
disminuidas con el ejercicio.
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+INTOLERANCIA AL EJERCICIO
Severidad de CAN es inversamente proporcional con FC máx en el ejercicio
Pacientes diabéticos sin evidencia de enfermedad cardiaca con neuropatía vagal cardiaca asintomática
pacientes con neuropatía vagal e hipotensión ortostática Disminución capacidad de
ejercicio+ Disminución respuesta de PA
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+HIPOTENSION ORTOSTÁTICA
Paciente con de pie durante 3 minutos con posterior: PAS 20 -30 mm Hg PAD 10 mm Hg
Si excluimos otras causas de ortostatismo se puede sugerir CAN AVANZADA que debe ser confirmada con CART.
Hipotensión ortostática debe ser evaluada en diabéticos princialmente > de 50 años
Facilidad y valor pronóstico
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+PROLONGACION DEL QT
Definición: QT corregido
> 460 en mujeres < 450 en hombres
Desequilibrio de inervación simpática
Cambios intrínsecos metabólicos y en los electrolitos miocárdicos
Hipertrofia del VI
Enf arterial coronaria
Factores genéticos
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+PROLONGACION QT
Aumento de la tasa del QT nocturno en ausencia de enfermedad coronaria, disfunción ó hipertrofia del ventrículo izquierdo.
Prolongaciones reversibles del QT Hiperinsulinemia hipo/hiperglicemia en sanos y diabéticos
QT prolongado se asocia en DM 1 a hipoglicemia nocturna que produce estimulo simpático (dead in bed)
Metanálisis 17 estudios (4584 DM) índice de CAN asociado a QT prolongado especificidad 86% sensibilidad 28%
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+CONCLUSIONES
FC en reposo no es signo específico de CAN (IV)
Se sugiere CAN avanzada cuando se excluyen otras causas de ortostatismo en diabéticos que debe ser confirmada por CART (I)
Indicadores de CAN específicos pero no sensibles Hiptensión ortostática (clase III) Prolongación del QT (clase II) Inmersión reversa de MAPA(III)
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+CAMBIOS MINIMOS O NULOS DE
LA FC NOCTURNA
MAPA evalúa: PA circadiana, patrones y anormalidades Relaciones con disfunción autonómica, alteración del
sueño. Evaluación del tratamiento de PA Evaluación de anormalidades circadianas crónicas de la PA Herramienta para pronostico, diagnostico y tratamiento de
la HTA.
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+RECOMENDACIONES
Síntomas y signos son criterios suficientes para CAN pero debe motivar a realizar un teste para CAN para un Dx preciso (B)
Se aconseja valoración de síntomas de ortostatismo en pacientes diabéticos (B)
Se aconseja prueba de ortostatismo anualmente principalmente en > de 50 años y en diabéticos con HTA (B)
Test para CAN ofrece herramientas para pacientes con diabetes quienes quieren iniciar un programa de ejercicio que evitando resultados adversos (C)
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+RECOMENDACIONES
Pacientes diabéticos con taquicardia deberían someterse a test Dx de CAN (C)
FC en reposo se puede utilizar para estratificación de riesgo cardiovascular (C)
QTc prolongado puede ser utilizado para estratificación de riesgo cardiovascular (B)
MAPA No se debe utilizar para Dx de CAN (C)
MAPA debe utilizarse para mirar patrón en diferentes condiciones (B)
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+RECOMENDACIONES
En presencia de inmersión reversa se debe referir a un test para CAN (C)
MAPA puede usarse en pacientes con CAN para estratificar riesgo de mortalidad cardiovascular (C)
MAPA se puede utilizar para medir progresion de nefropatia diabética y ajuste de medicamentosv (C)
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+DIAGNOSTICO
CARDIONEUROPATIA DIABETICA
Pruebas de Reflejos Autonomicos Cardiovasculares (CART)
Variabilidad del Ritmo Cardiaco (VRC)
Sensibilidad del Baroreflejo (BRS)
Actividad Muscular Neural Simpatica (MSNR)
Catecolaminas Plasmaticas
Imagenes Diagnosticas Simpatica Cardiaca
Bernardi L et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 654–664.
+Prueba Reflejos Autonomicos
Cardiovasculares (CART) Evalua la funcion autonomica por medio de maniobaras
fisiológicas
Medición de la respuesta de la FC y PA
PARASIMPATICO SIMPATICO
Variación de latido a latido con la
respiracion profunda (I/E)
R/ de PA a isometria muscular sostenida
Maniobra de valsalva (FC)
Maniobra de valsalva (PA)
Cambio postural (FC) Hipotension Ortostatica
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+PRUEBAS DE FUNCION AUTONÓMICA
+VENTAJAS
Gold Standard para medir la funcion autonomica
No invasivos, seguros
Buena sensibibilidad , especificidad, reproducibles y estandarizados
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+VRC
La VRC es la variación del ritmo cardiaco latido a latido secundaria a la influencia autonómica del nodo sinoatrial.
La VRC provee un estimado del control autonómico simpático y parasimpático en condiciones normales
En la CAN ( perdida de la inervacion autonomica) el estiramiento del nodo sinusal influye 100 % en la VRC.
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+VRC
Dominio temporal y frecuencial
Hallazgos de VRC CAN
PARASIMPATICO SIMPATICO
High Frecuency
↑Low FrecuencyINDICE 30:15 con el
ortostatismo
SDANN, PNN50, RMSSD
TEMPORAL FRECUENCIAL
SDANN LH
PNN 50 HF
RMSSD
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.Bernardi L et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 654–664Vinik et al. Circulation. 2007; 115: 387- 397
+Respuesta cardiovascular al ortostatismo e
índice 30:15
-Índice 30:15 normal es mayor de 1.04.
-10-29 años: >1.17.-30-49 años: >1.09.-50-65 años: >1.03.
Decúbito 3 min
VC 6 cpm
Ortostatismo 3 min
Latido 15 (ms)
Latido 30 (ms)
Índice 30/15
Índice E/I
FC
(lp
m)
VC 10-12cpm Latido 30
Latido 15
Índice 30/15 = 0,89
Indice 30:15 .
Mujer DM
45 años
+
VC 10-12cpm
Latido 30702 ms(85 lpm)
Latido 15726 ms (83 lpm)
Índice 30/15 = 0,96
VC 10-12cpm
Latido 30 728 ms (82 lpm)
Latido 15678 ms (88 lpm)
Índice 30/15 = 1,07
Comparación de índice 30:15 en dos sujetos de la misma edad.
Ortostatismo
OrtostatismoCambio postural
Cambio postural
Mujer DM
28 años
Mujer Sana
28 años
+ Comparación de índice 30:15 en dos sujetos de la misma edad.
Mujer DM
28 años
Mujer Sana
28 años
+DIAGNOSTICO
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+Factores de ConfusionPruebas Autonomicas
Cardiovasculares
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+Factores de ConfusionPruebas Autonomicas
Cardiovasculares
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+Factores de ConfusionPruebas Autonomicas
Cardiovasculares
+RECOMENDACIONES
El Dx de CAN se basa en la respuesta de la FC al a respiracion profunda, al cambio de posicion (indice 30:15), maniobra de valsalva y la r/ de la PA al decubito ( Nivel A)
Para el Dx y seguimiento de CAN, es necesario mas de una prueba de FC y la evaluacion de hipotension ortostatica ( Nivel B)
El uso de CART debe estar estandarizada y minimizar variables de confusion ( Nivel A)
Los rangos normales de FC de las pruebas segun edad son necesarios ( Nivel A)
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+RECOMENDACIONES
FC de las pruebas segun edad son necesarios ( Nivel A)
DX y Estadificacion
1. Una pruba cardiovagal anormal: Posible o CAN temprana
2. Dos pruebas cardiovagales : Dx confirmado
3. La presencia de Hipotension Ortostatica + Test anormal de FC: CAN avanzada o severa
Nivel de Evidencia BSpallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+ESTADIFICACION
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+Utilidad del Diagnostico de CAN
Ejercicio
Realizar pruebas de funcion autonomica antes de una prueba de esfuerzo
Basar prescripcion en percepcion de esfuerzo ( Pobre respuesta en FC e hipotension ortostatica inducida por el ejercicio).
CAN severa contraindica ejercicio vigoroso.
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+Utilidad del Diagnostico de CAN
1. En pacientes asintomaticos , la evaluacion de CAN se podria usar como estratificacion del riesgo cardiovascular (Nivel C).
2. La evaluacion de CAN se podria utilizar para identificar los paciente de alto riesgo para desarrolar isquemia miocardica silentes ( Nivel U)
3. En pacientes sintomaticos con CAN, se puede guiar el tratamiento para un manejo optimo de glicemia y sintomas como hipotension ortostatica ( Nivel B)
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
+Importancia de la AF en CAN
Los pacientes con DM 1 con terapia intensiva de insulina desarrollan 53 % menos de CAN.(1)
Los DM 2 con control de factores de riesgo cardiovasculares desarrollan menos CAN. (2)
La AF mejorar el control glicemico y los factores de riesgo cardiovasculares para aumentar la VRC y prevenir el CAN o disminuir la progresion de la cardioneuropatica
1. Anonymous. The effect of intensive diabetes therapy on measures of autonomic nervous system function in the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Diabetologia 1998; 41:416–423
2. Gaede P, Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2diabetes. NEnglJMed 2008; 358:580–591.
+TRATAMIENTO
Prevencion y progresion de CAN por medio de cambios en el estilo de vida, mejoria de VRC ( Nivel B) Reduccion de peso Ejercicio aerobico de intensidad moderada
Manejo de hipotension ortostatica sintomatica con medidas no farmacologicas (B) y farmacologicas midodrine (A) y fludocortisona (B)
No hay tratamiento farmacologicos y no farmacologicos bien establecidos para dar una recomendacion.
Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 639–653.
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