Post on 18-Oct-2018
Carrera de especialistas en Alergia e Inmunología Clínica
Dra. Ana M. Koatz
Directora Carrera Especialista en
Alergia e Inmunología Clínica
Facultad de Medicina - UBA
Definición – Puntos claves
� Desorden inflamatorio crónico de la vía aérea en el que intervienen células y elementos celulares, participando cada uno con un rol específico.
� La inflamación crónica está asociada con hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, fundamentalmente durante la noche o a la mañana temprano.
Asma BronquialAsma Bronquial
-2009
� Estos episodios están asociados con obstrucción variable al flujo de aire, reversible en forma espontánea o con tratamiento
� Las manifestaciones clínicas pueden ser controladas con adecuado tratamiento
� Cuando eso ocurre las exacerbaciones son escasas y las agudizaciones severas muy raras
GINA up date Nov 2006
Asma BronquialAsma Bronquial
-2009
Obstrucción reversible de V. Aérea
RespuestaRespuesta InflamatoriaInflamatoria
Hiperreactividad frente a distintos
estímulos
Remodelación de la Vía aérea
-2009
Prevalencia mundial
Tasa mortalidad
Tasa hospitalización
300 millones de personas2010: 400 millones de personas
El tratamiento tiene costos mayores que tuberculosis y el VIH SIDA combinados
70% evitables
OMS-2005: 255.000 personas20% en los próximos 10 años
Asma BronquialAsma Bronquial
-2009
Prevalencia
Asma BronquialAsma Bronquial
3.000.0005% sabe que lo es
El 74% de los pacientes que recibimos en consulta no tenía su asma controlada.
1 de cada 10 habitantes es asmático.
-2009
Asma BronquialAsma Bronquial
Mayores prevalencias en paísesdesarrollados
-2009
POR QUÉ EL ASMA ES CADA VEZ MÁS GRAVE?
Fallas del paciente
• No evitar factores ambientales
• No reconocer signos tempranos
de empeoramiento
• No valorar la severidad de una exacerbación
• No tomar medicación apropiada
• No solicitar atención médica en forma precoz-2009
POR QUÉ EL ASMA ES CADA VEZ MÁS GRAVE?
Fallas del médico
• Diagnóstico incorrecto
• Inicio retrasado del tratamiento adecuado
• Monitoreo inadecuado de la condición del paciente
• Falta de reconocimiento de exacerbación grave
• Falta de educación del paciente-2009
-2009
-2009
1980
Bronconstricción(Espirometría)
InflamaciónHRB
(Prevención-Exacerbación)
Bronconstricción(Espirometría)
InflamaciónHRB
(Prevención-Exacerbación)
Remodelación(Prevención Obst.permanente NO REVERSIBLE
2000
Calidad de vida
Evolución
1970
Bronconstricción(Espirometría)
-2009
Asma BronquialAsma BronquialHistoria naturalHistoria natural
5%
3%
0.1%
0.9%
0 1 5 10 12 15 20 40
43% 30% 15%
Modificado de respirar.org
F1
F2
F3
-2009
Sibilancia – asma atópico
Sibilancias tempranas transitoriasEPOC
Sibilancias persistentes NO atópicasAsma dulto
en niños con contacto con
1. Gravedad2. Prick test3. Comorbilidad4. Infecciones5. Género6. Antecedentes -2009
Asma BronquialAsma BronquialFenotiposFenotipos
Asma transitoria sibilancias tempranas transitorias
1. Se inicia antes de los 3 años y tiende a desaparecer entre los 6 y 8 años. Supone entre el 40 y el 50 % de todos los casos de asma.
2. No es atópica ( IgE total normal y/o pruebas cutáneas y/o Phadiatop negativo, junto con la ausencia de estigmas -dermatitis atópica, por ejemplo- o de antecedentes familiares alérgicos).
3. Función pulmonar disminuida desde el nacimiento y normal a los 11 años.
-2009
Sibilancias-asma atópicosibilancias persistentes no atópicas
Asma persistente precoz
1. Inicio antes 3 años y persiste más 6-8 años. 28 al 30 % 2. Función pulmonar normal al año y disminuida a los 6 años.
Atópico1. IgE total y/o prick test +, estigmas y antec familiares alergia.2. Hiperrespuesta bronquial positiva.3. Suele persistir a los 13 años.4. La primera crisis suele aparecer después del año.5. Predominio en varones.
No atópico1. IgE total normal y prick test -,s/ estigmas ni antec familiar alergia
2. hiperrespuesta bronquial que va a lo largo de los años.3. Suele desaparecer a los 13 años.4. La primera crisis suele ser antes del año y relacionada con una
bronquiolitis por virus sincitial respiratorio.5. Afecta por igual a ambos sexos. -2009
Asma tardía
1. Se inicia entre los 3 y 6 años. Supone entre el 20 % y el 30 % de todos los casos de asma.
2. Función pulmonar normal a los 6 años que se deteriora posteriormente.
3. Frecuentemente atópica (antecedentes en la madre, rinitis durante los primeros años y pruebas cutáneas positivas a los 6 años).
4. Predominio en varones.
5. Es el asma persistente atópica, pero de comienzo tardío.
-2009
Conclusiones
� La severidad el asma en la niñez temprana = severidad en años posteriores
� Incidencia > para niños, pero mayor en mujeres
� Incidencia > en niños con padres con antecedentes de alergia
� Incidencia > en niños con infecciones víricas a repe tición
� Incidencia <<<< en niños con contacto con chicos mayores, protección hasta adultez
� Incidencia <<<< en niños en contacto con mascotas, no relacionado con remisiones
� La remisión fue menor si los padres tenían antecedent es de alergia
presentan un asma moderado ograve , y/o antecedentes personales de atopia y/o
antecedentes de asma en los padres , seguirán siendo, con
casi total probabilidad, asmáticos de adultos.
Menores de 6 años que
Asma BronquialAsma Bronquial
-2009
Etiología
Inflamación
Genéticos Ambien
tales
HRB Obst. bronquial Síntomas
Factores de riesgo
Asma BronquialAsma Bronquial
-2009
Asma BronquialAsma Bronquial
1.ClínicoHistoria clínica
Examen físico
2.FuncionalDemostración de obstrucción
Reversibilidad
3.Diferencial
4.Rol y relación directa desencadenantes
Diagnóstico
-2009
Asma BronquialAsma Bronquial
Cada 100 niCada 100 ni ñños que nacenos que nacen
50%SILBAN
50%NUNCA SILBAN
TRANSITORIAMANTETRANSITORIAMANTE PERSISTENTEMENTEPERSISTENTEMENTE TARDIAMENTETARDIAMENTE
ATOPICOSATOPICOSIgE ESP.IgE ESP.
-2009
Asma BronquialAsma Bronquial
Primeros 5 aPrimeros 5 a ñños de vidaos de vida
1/3Sibilancias
2/3Nunca sibilan
1/3Criterios de asma
2/3Asma que persistirá en la edad adulta
-2009
Historia clínica
Asma BronquialAsma Bronquial
-2009
Antecedentes familiaresAntecedentes personales:Madre fumadoraVacunaciones Bronquiolitis¿Episodios de sibilancias los 12 meses siguientes? no si NºCalendario de crisis de asmaViviendaDOMICILIO ACTUAL : piso casa nueva casa antigua¿Huerta/jardín? ¿siempre ha vivido en el mismos lugar? variaciones ¿cómo es la casa? OTROS DOMICILIOS (veraneo, fines de semana….)
Asma BronquialAsma Bronquial
Historia clínicaHABITACION Habitación propia con cuántos y quienes la comparte
Tipo de colchón Tipo de almohada
Humedad – Ventana - Alfombras /moqueta
Biblioteca
Cortinas
Fundas antiacaros
ANIMALESEN LA ACTUALIDAD ¿tienes contacto con animales?
¿dónde tiene contacto con ellos? En el domicilio actual en otro
domicilio
EN EL PASADO ¿tuvo contacto con animales? -2009
Asma BronquialAsma Bronquial Historia clínica
SINTOMATOLOGIA SUGERENTE DE ALERGIA o ATOPIADermatitis seborreica RN ahora antes
Eczema del lactante
Ezcema infantil
Alergia alimentaria
Intolerancia alimentaria
Urticaria
Alergia medicamentosa
Anafilaxia
Reacciones vacunales anormales
Rinitis estacional/ perenne
Conjuntivitis estacional/ perenne
Otitis serosa
Bromquitis/Neumonias -2009
Asma BronquialAsma Bronquial Historia clínica
SITUACIONES EN LAS QUE APARECEN SINTOMAS DE ASMAAl acostarse Durante la noche Al levantarse
Durante la limpieza
En la huerta /jardin zonas verdes Viajando en coche – bus
De excursión (caminando)/ Con el ejercicio-deporte/En bicicleta
Con humedad-niebla-lluvia
En contacto con animales
Al tomar medicinas, aspirina…
Con catarros
Con alimentos
Con humos / tabaco/ pinturas
Al entrar en casas cerradas
En casa de algún familiar
En situaciones de stress -2009
PIELPiel seca- Eczema - Dermatosis plantar- Dermatosis pilaris
NARIZ-OJOSRinorrea - Inflamación mucosa -Hipertrofia cornete
Eczema palpebral - Conjuntivitis
TORAXAspecto general (configuración, dismetrias, pectus excavatum, etc)
Auscultación (sibilancias, roncus, crepitantes, simetria ventilatoria,
murmullo vesicular)
frecuencia cardíaca frecuencia respiratoria
Asma BronquialAsma Bronquial
Historia clínica
EXPLORACIÓN FISICA
-2009
DiagnDiagnóósticosticoExamen físico
• Sibilancias
• Hiperinsuflación toráxica
• Alteraciones posturales características
• Aumento de secreciones y/o pólipos
• Dermatitis atópica/eczema
-2009
Asma BronquialAsma BronquialDiagnDiagn óóstico clstico cl ííniconico
� Episodios de ahogo – dificultad respiratoria
� Disnea
� Obstrucción
� Opresión torácica
� Tos y expectoración
-2009
Asma BronquialAsma BronquialPreguntas a considerar Preguntas a considerar en el diagnen el diagn óósticostico
�Ha tenido crisis recurrentes de disnea?
�Ha tenido tos nocturna?
�Ha tenido tos o disnea pos ejercicio o risa?
�Ha tenido tos, disnea u opresión ante la exposición de alergenos o polutantes?
�Ha tenido bronquitis a repetición que tardan mas de 10 días en desaparecer?
�Los síntomas mejoran o desaparecen con trat. antiasmático adecuado?
-2009
Asma BronquialAsma Bronquial
La confirmación del diagnóstico requiere depruebas de función
respiratoria que evidencien obstrucción, variabilidad
en dicha obstrucción y reversibilidad de la misma
-2009
La medición del Flujo Espiratorio Máximo (FEM)con el medidor depico flujo(Peak flow) es una técnica
muy útil para la confirmacióndel diagnóstico de asma en atención primaria.
-2009
Mucha gente con asma no aprecia plenamente el impac to de la Mucha gente con asma no aprecia plenamente el impac to de la enfermedad en su vida social y sostienen que llevan vidas enfermedad en su vida social y sostienen que llevan vidas ““ normalesnormales ”” o porque su o porque su ““ normalidadnormalidad ”” se basa en ajustes y se basa en ajustes y
restricciones que ya han incorporado en sus estilos de vida o restricciones que ya han incorporado en sus estilos de vida o porque niegan sus restricciones, queriendo vivir co mo los demporque niegan sus restricciones, queriendo vivir co mo los dem ááss
Los estudios de funciLos estudios de funci óón pulmonar resultan esenciales para n pulmonar resultan esenciales para diagnosticar y evaluar la gravedad del asma en paci entes de diagnosticar y evaluar la gravedad del asma en paci entes de mmáás de 5 as de 5 a ñños. Las medidas de la funcios. Las medidas de la funci óón pulmonar deben n pulmonar deben usarse para monitorear el curso del asma y la respu esta del usarse para monitorear el curso del asma y la respu esta del
paciente al tratamientopaciente al tratamiento
-2009
Frecuencia de Prueba de FunciFrecuencia de Prueba de Funci óón Pulmonarn Pulmonar
51%
32%49%
37%54%
75%
57% 51%39%
52%60% 63%
8%
17%
9%
13%
4%
6%
3% 8%
1%
9%7% 1%
31%39%
33% 42% 30%
17%
28% 27%47%
25%25% 27%
7% 6%9% 6%
4% 4% 9% 7% 10% 5% 2%
1%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
AIRLA
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Nunca No en el último año En el último año En cada visita
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Nunca No en el último año En el último año En cada visita
0
20
40
60
80
100
-2009
7 Países europeos2,803 pac.asmáticos
8 países de Asia-Pacífico3,206 pac asmáticos AIRLAAIRLAAIRLAAIRLA
AIRLAAIRLAAIRLAAIRLA 11 11 papaíísesses de L.A.de L.A.2,184 2,184 pacpac . . asmasm ááticosticos
Pacientes que nunca hicieron espirometrPacientes que nunca hicieron espirometr íía (en %)a (en %)
0% 10% 20% 30% 40% 50%
% d
e %
de
paci
ente
spa
cien
tes
51%
60.3%
54%
-2009
Asma BronquialAsma Bronquial
CaracterísticasRitmoIntensidadRelación
Ap. digestivoAp. respiratorio
-2009
Asma BronquialAsma Bronquial
Factores de riesgo
INTERFASE MATERNO-FETAL(Th2)
IL4- decidua materna
IL4 δ2- membr. Coriónica fetal
FACTORES PERINATALES – Fosfolípidos séricos neonato madre alérgica
FACTORES MATERNOS
a) Madre atópica ( Th2 – CK)
b) Sensibilización in utero(Resp. inmunolog. a partir
del 2º trimestre emb.)
- Sensib. a pólenes en
1eros 6 meses
c) Alimentación leche materna
ANTECEDENTES FAMILIARESSEXO/ EDAD/RAZA
LT - 9ºLB – 14ºIgM - 20ºRta T – 22º
Ac.- LCK- IgATGFββββ
-2009
INFECCIONES
Asma BronquialAsma Bronquial
Factores de riesgo
ViralesBacterianasHelmintosProbióticos Lactobacillus rhamnosus
Rta Th-1 IFNγTGFβ
RGEBRONQUIOLITIS Y SIBILANCIAS DEL LACTANTE
CONTAMINACIÓN AMBIENTAL – Amplifica respuesta a ácarosTABAQUISMO – IgE, IgD, IL4
ABLACTACIÓN(relación lineal c/ alimentos)- Eczema / asma; Alergia/huevo)IgE = AlimentosEXPOSICIÓN A ALERGENOSMASCOTAS
-2009
Rta. Th2
En lactantes con riesgo de atopía
combinar leche materna y evitar
alergenos de la dieta
Leche altamente hidrolizada con
lactobacilos durante el 1º año
-2009
Síntomas Claves
SibilanciasDisneaTosOpresión
Síntomas Atípicos
Tos crónicaBronq. repet.Neumo repet
Repuesta + Estudio Resp. Rápido
1. Disnea o pitos en últ. Año2. Tos nocturna con despertares3. Tos o disnea con ejercicio que
obliga a suspender4. Persistencia de tos por + de 10
días
Sospecha clínica de asma
Información adicionalAntecedentes familiaresHistoria personal de atopíaDesencadenantes: polvo, pólenes, ejercicio. MedicamentosInfecciones, aire frío, irritantesEx. Complementarios: Espirometría. prick
-2009
La presencia de un criterio se severidad es suficie nte para ubicar al paciente en la categoría
Clasificación de severidadCaracterísticas Clínicas antes del Tratamiento
SíntomasSíntomas Nocturnos FEV1 o FEP
≥≥≥≥ 80% predichovariabilidad <
20%
≤≤≤≤ 2 veces por mes
•< 1 por semana•Asintomático y FEP normal e/ ataques
ESTADIO 1ESTADIO 1Intermitente
≥ ≥ ≥ ≥ 80% predicho
variab. 20-30%
> 2 veces por mes
•> 1 por semana pero < 1 por día
ESTADIO 2ESTADIO 2Leve Persistente
60-80% predicho
variabilidad > 30%
> 1 vez por semana
• Diarios• afectan activ.
ESTADIO 3ESTADIO 3Moderado
Persistente
≤≤≤≤60% predichovariabilidad >
30%Frecuentes
•Contínuos•Limitan Activ. Física
ESTADIO 4ESTADIO 4Severo
Persistente
-2009
Control clínico de asma
�NO síntomas diarios
�NO síntomas nocturnos
�NO Cons. Serv. de emergencias
�NO necesita BD a demanda
�NO límites en actividad física
�PEF es normal y variabilidad es <<<< 20%-2009
Asma BronquialAsma Bronquial
Niveles de control No controladaParcialmente
controladaControladaCaracterísticas
Más 2 veces/ semana
No ( 2 veces ó - /semana)
Síntomas diarios
LeveNoLimitación Actividad
AlgunosNoSínt. Nocturnosdespertares
1 ó +/añoNoExacerbaciones
Más 2 veces/ semana
No( 2 veces ó - /semana)
Trat. rescate
están presentes3 ó más características
Más 1 vez/ semana
≤≤≤≤ 80% predicho
NormalF.Pulmonar( VEF1)-2009
Patogénesis comúnReacciReaccióón inflamatorian inflamatoria
cronifica
Prurito, obstrucción Secreción, estornudos
Tos, disnea, sibilancias
La RNS es un factor de riesgo para el Asma -2009
Purgar las fosas nasales con el fin de aliviar los pulmones
Galeno (130 –200 dC)
-2009
-2009
-2009
Respiración :1º acto al nacer
Último acto de la vida
-2009
-2009