carta aut. deposito DATUM.pdf

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  • CARTA AUTORIZACiN DE DEPSITO EN CUENTA CARTA AUTOHlIACIN DE DEPSITO EN CtJF.NTA

    Yo, identificado(a) con ONI W

    , autorizo a la empresa DATUM INTERNACIONAL S.A.,

    con RUC N 20254160742 a depositar mi pago correspondiente por concepto del

    estudio:

    Yo, ____ icI8nlifir;c1c1o(o) con DI'II 1,10

    , oulorizo o lo ernpreso DATUM INTERNACIONAL S.A.,

    con RUC 1\1"2025-11607 -12 o clepositq:, mi poqo corresponclienle por concepto del_'0",".

    esludio:

    A travs de mi Coordinador(a) de Campo:

    S,'.(Srla.)

    A depositario en la CIa. N

    A travs de mi Cootdinoclorf o] de Campo:

    Con ONI N Sr. (Srlo.] Con DI'II W

    del Banco-------------------- /1 deposilarlo en lo Clo. 1\1cJ81Bonco

    a nombre de Cl nombre cle

    Con 01"-11N Con D"" 1'10

    , de de 2014 de cle 201-1

    Asimismo. excluyo a Oalum Inlernacional S,A, de toda responsabilidad, en caso

    que el titular de la cuenla no me hiciera entrega del dinero.

    Asimisrno, excluyo a Dalurn Internacional S./I. de Iodo responsabilidad, en coso

    que ellilulor de lo cuenlo no me hiciei o enlrego del dinelo,

    rirma del proveedor (a)DNI 1',,jO:

    Firma del proveedor (a)01"-11"10:

    Adj.: Copia de mi ONI. Adj. Copio de mi 01\11