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SEMINARIO CIRUGÍASEMINARIO CIRUGÍAPROCESO DE PROCESO DE ENFERMERÍAENFERMERÍA
“Niño Quemado”“Niño Quemado”
Nombres: Gloria Alvarado O.Nombres: Gloria Alvarado O.
Luis Álvares S.Luis Álvares S.
Joseline Gómez L.Joseline Gómez L.
Danitza Herrera M.Danitza Herrera M.
Paulina Osores V.Paulina Osores V.
Romina Pérez M.Romina Pérez M.
Ryzzette Riffo R.Ryzzette Riffo R.
CASO CLINICOCASO CLINICO
Ud. recibe en un servicio de cirugía infantil a Camila, lactante de 6 Ud. recibe en un servicio de cirugía infantil a Camila, lactante de 6 meses, enflaquecida, con diagnostico de quemadura de tórax y meses, enflaquecida, con diagnostico de quemadura de tórax y abdomen en un 5%. Esta hospitalizada hace 3 días y la madre ha abdomen en un 5%. Esta hospitalizada hace 3 días y la madre ha podido venir muy poco a verla.podido venir muy poco a verla. A la valoración uds encuentra a Camila muy agitada, no quiere A la valoración uds encuentra a Camila muy agitada, no quiere alimentarse y adopta una posición antiálgica. Al examen físico observa alimentarse y adopta una posición antiálgica. Al examen físico observa que los apósitos están pasados con secreción serohemática y se que los apósitos están pasados con secreción serohemática y se encuentra con T° de 38°C usted le comunica al médico quien indica encuentra con T° de 38°C usted le comunica al médico quien indica analgesia habitual.analgesia habitual.
Con estos antecedentes, responda:Con estos antecedentes, responda:Realice la valoración completa que Ud. haría como enfermera de Realice la valoración completa que Ud. haría como enfermera de sala, para dar una atención integral a las necesidades que sala, para dar una atención integral a las necesidades que presenta Camila. Priorice los diagnósticos de enfermería que presenta Camila. Priorice los diagnósticos de enfermería que podría encontrar en la valoración de esta lactante y desarrollo el podría encontrar en la valoración de esta lactante y desarrollo el principal.principal.
ANAMNESIS
ANTECEDENTES:
Mórbidos de lactante y familia
Hospitalizaciones y cirugías anteriores
Alergia a medicamentos y/o alimentos
Periodicidad asistencia control salud (último control)
Vacunograma al día
Indicaciones del último control
Derivaciones (nutricionista) / ingreso a PNAC refuerzo
Evolución antropométrica de lactante
Tiempo evolución enflaquecimiento
Hábitos de la lactante: alimentación / eliminación / reposo-sueño / recreación / etc.
Situación emocional de la madre frente a la hospitalización de su hija.Motivo de inasistencias al hospital.
ANAMNESIS
Agente causal de quemadura
Cómo sucedió (lugar / hora / tiempo de exposición / presencia de algún adulto en el accidente / secuencia de los acontecimientos
Primeros auxilios (cuidados de algún adulto frente al accidente)
Sintomatología después del accidente
Asistencia a urgencias de forma oportuna
Medidas de prevención en el hogar
Quién lo cuida y presencia de un adulto
Ambiente familiar / redes de apoyo (presencia y utilización)
ANAMNESIS
Datos relevantes de la noche anterior
Plan terapéutico: medicamentos y otros (dosis, tempo de uso, frecuencia, vía de administración, última dosis, reacción-efectos colaterales
Evolución de la herida
Evaluación de balance I-E
Uso de apoyo de oxígeno
Alimentación (estimulación alimenticia, régimen, tolerancia)
Cuidados invasivos (S.Foley, SNG, VVP)
Cuidados de curación, tipos de apósitos, tiempo, terapia local
Apoyo al niño y la familia por parte del personal (visita de la madre)
Alivio del dolor (analgesia utilizada y efectos)
Medidas físicas antitérmicas
Solicitud de examenes (toma de cultivo de herida, resultados)
Evolución antropométrica (disminución de peso)
Características de hemodinamia
FACTORES DE RIESGO
Estado nutricionalInapetenciaEtapa vital
Temperatura 38ºC
Alteración de la piel (quemadura)Apósito con secreción serohemática
Tiempo de hospitalizaciónEscasa visita materna
Posible abandono o maltrato físico y/o emocional
GENERAL
Estado de conciencia ( Glasgow)
Signos vitales con énfasis Tº, Fc y Fr
Antropometría peso, talla, PC
Estado de piel y mucosas (hidratación, turgencia y coloración)
Lesiones asociadasfracturas u otros
Fascie
Posición
Reflejos Babinsky, prehensión palmar
Vestuario e higiene
Nivel de actividad
SEGMENTARIO
Fontanelas (bregma / dimensión-tensión)
Ojos: llanto sin lágrimas, hidratación
Nariz: presencia de SNG y régimen indicado, permeabilidad, indemnidad de fosas nasales, aseo
Uso de oxigenoterapia
Presencia de dientes: Nº, distribución, higiene
Lengua: Hidratación y turgencia
Palpación de ganglios
Tórax: movimientos ventilatorios, disnea
Distensión abdominal, ruidos hidroaéreos, vómitos, náuseas
Columna: posición, curvaturas
Órganos genitales: labios mayores cubren menores, higiene, S. foley (permeabilidad, características diuresis, medición débito urinario)
Extremidades: presencia VVP (permeabilidad, goteo, solución usada), contenciones, perfusión distal
SEGMENTARIO
Características de la quemadura: profundidad, ubicación en cuadrantes
Dolor en la zona (escala conductual)
Apósitos y vendajes In Situ
Características de la herida Tipo de tejido: granulatorio, necrótico, etc.
Características y cantidad del exudado
Presencia de flictenas, escaras, costras
Zona Circundante Inflamación, enrojecimiento, color, temperatura, dolor, lesiones concomitantes
Satisfacción de Satisfacción de necesidades.necesidades.
1.1. Necesidad de Respiración.Necesidad de Respiración.
Tipo de respiraciónTipo de respiración Dificultad respiratoria Dificultad respiratoria Coloración de la pielColoración de la piel Vía aérea permeableVía aérea permeable Perfusión distal/ llene capilarPerfusión distal/ llene capilar OxigenoterapiaOxigenoterapia Hemodinamia Hemodinamia
2. Necesidad de comer y beber.2. Necesidad de comer y beber.
Régimen indicado/ tolerancia alimenticia Régimen indicado/ tolerancia alimenticia (alimentación e hidratación enteral o parenteral)(alimentación e hidratación enteral o parenteral)
Apetito conservado/inapetencia Apetito conservado/inapetencia Uso de SNGUso de SNG¿LM por parte de la madre?¿LM por parte de la madre? Antropometría Antropometría ¿Disminución de peso durante la hospitalización?¿Disminución de peso durante la hospitalización? Hábitos y rutinas durante la alimentaciónHábitos y rutinas durante la alimentación ¿Participación de la madre en la alimentación ¿Participación de la madre en la alimentación
cuando asiste?cuando asiste?
3.Necesidad de Eliminación3.Necesidad de Eliminación
Orina:Orina:•Cantidad (oliguria, poliuria)Cantidad (oliguria, poliuria)•Frecuencia Frecuencia •AspectoAspecto•Olor Olor •¿Diuresis horaria?¿Diuresis horaria?•¿Presencia de sonda foley?¿Presencia de sonda foley?•Balance I-EBalance I-E
Deposiciones:Deposiciones:•CantidadCantidad•Frecuencia Frecuencia •AspectoAspecto•OlorOlor
4. Necesidad de Moverse/ vestirse y 4. Necesidad de Moverse/ vestirse y desvestirsedesvestirse
Presencia de contenciones.Presencia de contenciones. ¿Posición antiálgica?¿Posición antiálgica? Evaluación del dolor: escala conductual: Evaluación del dolor: escala conductual:
agitación, llanto, irritabilidad, trastorno del agitación, llanto, irritabilidad, trastorno del sueño.sueño.
Tipo y cantidad de vestuario utilizado Tipo y cantidad de vestuario utilizado Estado de conciencia (glasgow)Estado de conciencia (glasgow)
5. Necesidad de Dormir y Descansar5. Necesidad de Dormir y Descansar
Horas de sueño: nocturnas y siestasHoras de sueño: nocturnas y siestas Posición al dormirPosición al dormir Calidad del sueñoCalidad del sueño Objeto de seguridad: tuto y/o chupeteObjeto de seguridad: tuto y/o chupete
6. Necesidad de mantener la T° 6. Necesidad de mantener la T° corporal.corporal.
Nº episodios, tiempo de inicio y cuantia de Nº episodios, tiempo de inicio y cuantia de cuadros febriles.cuadros febriles.
Uso de antipiréticos (tipo) / MFA Uso de antipiréticos (tipo) / MFA (reacciones adversas)(reacciones adversas)
7. Necesidad de higiene corporal e 7. Necesidad de higiene corporal e integridad de la pielintegridad de la piel
Características de la quemadura (extensión, Características de la quemadura (extensión, profundidad).profundidad).
Presencia de apósitos y vendaje.Presencia de apósitos y vendaje. Características del exudado/ presencia de Características del exudado/ presencia de
flictenas/ escaraflictenas/ escara Características de la piel circundante.Características de la piel circundante. Curaciones (frecuencia y técnica) y evolución Curaciones (frecuencia y técnica) y evolución
que ha presentado la quemadura.que ha presentado la quemadura. ¿Edema presente?.¿Edema presente?. Hidratación y coloración de la piel Hidratación y coloración de la piel
8.Necesidad de Evitar Peligros8.Necesidad de Evitar Peligros
¿Uso de camilla con barandas?/ agitacion ¿Uso de camilla con barandas?/ agitacion (riesgo de caídas).(riesgo de caídas).
Contenciones en extremidades con Contenciones en extremidades con proteccion (para evitar erosiones de la proteccion (para evitar erosiones de la piel)piel)
9. Necesidad de comunicación y 9. Necesidad de comunicación y recreaciónrecreación
¿Entrega de cariño por parte del equipo ¿Entrega de cariño por parte del equipo de salud?de salud?
Relación madre-hija y viceversa (motivo Relación madre-hija y viceversa (motivo inasistencias de la madre).inasistencias de la madre).
Dinámica dentro del ambiente hospitalarioDinámica dentro del ambiente hospitalario Estimulación del equipo de salud.Estimulación del equipo de salud.
Diagnósticos.Diagnósticos. Riesgo de infección R/C deterioro de la integridad de la Riesgo de infección R/C deterioro de la integridad de la
piel, flora endógena, disminución de la respuesta piel, flora endógena, disminución de la respuesta inmunitaria por enflaquecimiento y etapa de vida.inmunitaria por enflaquecimiento y etapa de vida.
Alteración de la integridad de la piel R/C contacto de un Alteración de la integridad de la piel R/C contacto de un agente nocivo (químico, térmico, eléctrico) M/P agente nocivo (químico, térmico, eléctrico) M/P presencia de quemadura en zona toracoabdominal en presencia de quemadura en zona toracoabdominal en un 5%.un 5%.
Alteración de la temperatura corporal R/C activación de Alteración de la temperatura corporal R/C activación de pirógeno endógeno, colonización de patógenos en piel pirógeno endógeno, colonización de patógenos en piel no indemne M/P febrícula (38º C) y agitaciónno indemne M/P febrícula (38º C) y agitación
Alteración del bienestar: dolor R/C quemadura M/P agitación de la Alteración del bienestar: dolor R/C quemadura M/P agitación de la lactante, inapetencia y adopción de posición antiálgicalactante, inapetencia y adopción de posición antiálgica
Riesgo de alteración de la necesidad de respiración R/C posición Riesgo de alteración de la necesidad de respiración R/C posición del lactante, posibles complicaciones por disminución de expansión del lactante, posibles complicaciones por disminución de expansión de la caja toráxica, broncoespasmosde la caja toráxica, broncoespasmos
Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico R/C aumento de perdidas Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico R/C aumento de perdidas insensibles, pérdidas por evaporación derivada de la herida por insensibles, pérdidas por evaporación derivada de la herida por quemadura, aumento de la respiración.quemadura, aumento de la respiración.
Alteración de la necesidad de alimentación R/C requerimiento Alteración de la necesidad de alimentación R/C requerimiento nutricionales inadecuados, inapetencia, posible interrupción de la nutricionales inadecuados, inapetencia, posible interrupción de la lactancia materna, posible desconocimientos de la madre sobre lactancia materna, posible desconocimientos de la madre sobre alimentación de la lactante y hospitalización M/P enflaquecimientoalimentación de la lactante y hospitalización M/P enflaquecimiento
Alteración de la necesidad de movimiento R/C posible presencia de Alteración de la necesidad de movimiento R/C posible presencia de contenciones, presencia de VVP, localización de apósitos en zona contenciones, presencia de VVP, localización de apósitos en zona toracoabdominal M/P agitación y adopción de posiciónantiálgicatoracoabdominal M/P agitación y adopción de posiciónantiálgica
Riesgo de alteración del vínculo madre-hijo R/C proceso de Riesgo de alteración del vínculo madre-hijo R/C proceso de hospitalización, etapa de vida, falta de tiempo de interacción entre hospitalización, etapa de vida, falta de tiempo de interacción entre madre e hijo.madre e hijo.
Alteración de la necesidad de afecto: posible angustia de la madre Alteración de la necesidad de afecto: posible angustia de la madre R/C desconocimiento sobre pronóstico y evolución de la lactante, R/C desconocimiento sobre pronóstico y evolución de la lactante, posible inflexibilidad horaria y laboral M/P fascie y verbalización de posible inflexibilidad horaria y laboral M/P fascie y verbalización de la madrela madre
Riesgo de abandono físico y/o emocional R/C visitas esporádicas Riesgo de abandono físico y/o emocional R/C visitas esporádicas de la madre, ausencia de supervisión, niña enflaquecida, posible de la madre, ausencia de supervisión, niña enflaquecida, posible falta de redes de apoyo y posible inflexibilidad de horarios de falta de redes de apoyo y posible inflexibilidad de horarios de trabajotrabajo
OBJETIVO E INDICADORES.OBJETIVO E INDICADORES. Eº GeneralEº General FascieFascie Eº de la Herida:Eº de la Herida:
tipo de exudado tipo de exudado (cantidad, olor, color)(cantidad, olor, color)
profundidadprofundidadextensiónextensiónpiel circundantepiel circundante% de tej. % de tej.
PresentesPresentescalor circundantecalor circundante
• FCFC• FRFR• TºTº
Que la lactante no presente infección o que se
pesquisen a tiempo los signos y síntomas de
Infección durante todo el periodo de hospitalización
con la ayuda total del equipo de salud.
IntervencionesIntervenciones.. Control de SV cada 4 horas (7-11-15-19-23-3) y SOS, con énfasis en Control de SV cada 4 horas (7-11-15-19-23-3) y SOS, con énfasis en
Tº y FRTº y FR Observar el estado general del paciente (sudoración, temblores, Observar el estado general del paciente (sudoración, temblores,
rubor, estado de mucosas, decaimiento)rubor, estado de mucosas, decaimiento) CuraciónCuración
- realizar curaciones 2 veces al día (8:00 – 20:00) y según necesidad - realizar curaciones 2 veces al día (8:00 – 20:00) y según necesidad (apósitos pasados con exudado). O dependiendo si tiene aposito (apósitos pasados con exudado). O dependiendo si tiene aposito bioactivo se realizara cada 7 días o en SOSbioactivo se realizara cada 7 días o en SOS- administrar analgesia 15-30’ antes del inicio de curación, según - administrar analgesia 15-30’ antes del inicio de curación, según indicación médicaindicación médica- realizar curación con técnica aséptica- realizar curación con técnica aséptica- irrigar previamente con SF para favorecer el desprendimiento del - irrigar previamente con SF para favorecer el desprendimiento del apósitoapósito- observar características de la herida:- observar características de la herida:* cantidad y tipo de exudado* cantidad y tipo de exudado* % de tejido (necrótico, granulatorio, fibrina, esfácelo)* % de tejido (necrótico, granulatorio, fibrina, esfácelo)
* presencia de escaras, costras, flictenas * presencia de escaras, costras, flictenas
Cont. Curación:Cont. Curación:
- características de piel circundante- características de piel circundante- irrigar con suero fisiológico y por arrastre mecánico, desbridar tejido desvitalizado- irrigar con suero fisiológico y por arrastre mecánico, desbridar tejido desvitalizado- en caso de flictenas, aspiración de estas para favorecer la cicatrización y luego - en caso de flictenas, aspiración de estas para favorecer la cicatrización y luego observar el tejido interno, si se encuentra desvitalizado retirar la piel que formaba la observar el tejido interno, si se encuentra desvitalizado retirar la piel que formaba la flictena.flictena.- Toma de cultivo (biopsia bacteriológica) para iniciar profilaxis antitetánica- Toma de cultivo (biopsia bacteriológica) para iniciar profilaxis antitetánica- Aplicar jelonet, platsul o duoderm, según recursos del hospital.- Aplicar jelonet, platsul o duoderm, según recursos del hospital.- Cubrir la herida con gasa o apósito estéril y luego uso de vendaje, siguiendo los - Cubrir la herida con gasa o apósito estéril y luego uso de vendaje, siguiendo los principios de este:principios de este:
* uso de material inocuo para la piel* uso de material inocuo para la piel* de distal a proximal* de distal a proximal* con fijación hacia proximal* con fijación hacia proximal* el vendaje debe quedar sellado* el vendaje debe quedar sellado* evitar el uso de tela adhesiva sobre la piel* evitar el uso de tela adhesiva sobre la piel* la zona afectada debe quedar en contra de la retracción* la zona afectada debe quedar en contra de la retracción
Colocar contención en extremidades protegiendo y acolchando para evitar lesiones Colocar contención en extremidades protegiendo y acolchando para evitar lesiones por presión y subir barandaspor presión y subir barandas
Indicaciones generales post-curaciónIndicaciones generales post-curación- Reposo:- Reposo:
* Disminuir actividad metabólica corporal general* Disminuir actividad metabólica corporal general* Disminuir edema* Disminuir edema* Disminuir dolor* Disminuir dolor* Favorecer posiciones de drenaje postural* Favorecer posiciones de drenaje postural
- Ingesta de líquidos- Ingesta de líquidos* abundante de acuerdo a la edad* abundante de acuerdo a la edad* mantener equilibrio hidroeléctrico* mantener equilibrio hidroeléctrico* disminuir posibilidad de deshidratación* disminuir posibilidad de deshidratación
- Alimentación- Alimentación* hiperproteica, altas dosis de vit. C* hiperproteica, altas dosis de vit. C* favorecer proceso de cicatrización, obteniendo tejidos de * favorecer proceso de cicatrización, obteniendo tejidos de
buena buena calidad y firmeza calidad y firmeza
MFA si Tº es > a 38ºC y administrar antipirético si Tº es > a 38,5. MFA si Tº es > a 38ºC y administrar antipirético si Tº es > a 38,5. observar reacciones del niñoobservar reacciones del niño
Dieta: Dieta: - estimular una correcta nutrición para favorecer el proceso de - estimular una correcta nutrición para favorecer el proceso de cicatrización, favorecer LM.cicatrización, favorecer LM.- Administrar por sonda nasogástrica. - Administrar por sonda nasogástrica.
Cuidados de SNGCuidados de SNG* verificar volumen residual y permeabilidad* verificar volumen residual y permeabilidad* vigilar tolerancia alimenticia* vigilar tolerancia alimenticia* nauseas, vómitos, distensión abdominal, cólicos* nauseas, vómitos, distensión abdominal, cólicos* limpiar con 30cc post alimentación* limpiar con 30cc post alimentación* cambiar sitios de fijación y rotarla* cambiar sitios de fijación y rotarla* realizar aseo de cavidades cada 6 horas y según necesidad * realizar aseo de cavidades cada 6 horas y según necesidad * vigilar riesgo de aspiración (posición sentada o semifowler)* vigilar riesgo de aspiración (posición sentada o semifowler) . .
Controlar peso diario (8 AM).Controlar peso diario (8 AM). Realizar balance I-E Realizar balance I-E