Caso Clínico

Dr. Andrés Koppmann AttoniProfesor Asistente de Pediatría

Facultad de Medicina Universidad de Chile Unidad de Broncopulmonar Infantil

Hospital San Borja Arriarán

Antecedentes• JFW- Sexo masculino• FN: 1º Marzo 2001• Edad actual: 10 años 7 meses• Hijo único• Madre Rinitis alérgica• Inicia control en HCSBA en Mayo 2008

( 7 años 2 meses)

Antecedentes• Desde los 2 a los 7 años de edad refiere

historia de cuadros de obstrucción bronquial(4 por año)

• Episodios tos, disfonía, a veces estridor ysibilancias

• Consultas repetidas en Urgencia, manejoadrenalina y salbutamol

• Sin estudio, ni control• Uso intermitente de budesonida 400 mcg/dia

Mayo 2008 (7 a 2 m)

• 1ª hospitalización• Neumonia atelectásica bibasal y obstrucción

bronquial severa• Requerimiento de UCIP - VMNI• Estudio etiológico negativo (PCR mycoplasma,

chlamydea, IFV, Baciloscopias)• Tratamiento: claritromicina, salbutamol,

corticoides, rhDNAsa, KTR

Mayo 2008

Mayo 2008

Mayo 2008

Mayo-Junio 2008 (7 a 2 m)• Estudio inicial• Hemograma: normal• Recuento inmunoglobulinas: normal• Ig E total: 30 UI/ml ( 0-45)• Test Sudor: 28 mEq• Test cutáneo: negativo• Evaluación por ORL: normal• Rx CPN: normal• TAC pulmonar:

Junio 2008

Evolución

• Junio 2008: inicia tratamiento con: – Salmeterol/fluticasona 125/25 : 2 puff cada 12 hrs– Desloratadina 5 mg al dia

• Julio 2008: Espirometria

Evolución

• Persiste con síntomas a pesar de tratamientoaparentemente bien llevado: tos perruna,intercurrencias obstructivas en relación acuadros virales

• Se agrega a la terapia montelukast 5 mg /diapor 2 meses, sin cambio clínico. Se discontinuapor motivos económicos

Evolución

• Diciembre 2008 (7 a 9 m): – 2da hospitalización– Neumonia atelectásica bibasal y obstrucción

bronquial severa– Estudio etiológico negativo(IFV, IgM mycoplasma)– Tratamiento : claritromicina, salbutamol,

corticoides, rhDNAsa, KTR

Diciembre 2008

Diciembre 2008

Enero 2009 (7 a 10 m)Espirometria

Enero 2009 (7 a 10 m)ph metria

Enero 2009 (7 a 10 m)Fibrobroncoscopia

Olympus 3.6 mm

Enero 2009 (7 a 10 m)

• Ph metria: normal• Fibrobroncoscopia: broncomalacia bronquio

fuente derecho• Tratamiento:

– Salmeterol/fluticasona 125/25 2 puff cada 12 hrs– Desloratadina 5 mg al dia– Azitromicina 250 mg 3 veces por semana

Evolución

• Sin crisis a pesar de bajar dosis de salmeterol/fluticasona a la mitad y suspender azitromicina sin indicación médica

• Examenes Mayo 2009 (8 a 2 m)– Espirometria normal – Test Metacolina (+) leve– IgE específica leche vaca: negativa– Test parche alimentos: negativo

Evolución

• Junio 2009: Flu H1N1 “leve”• Octubre 2009

– 3ª hospitalización– Neumonia atelectásica LID y obstrucción bronquial

severa– UCIP, VMNI, cefotaxima y claritromicina,

salbutamol, corticoides, rhDNase, KTR– Etiología: IgM mycoplasma (+) 1/16– Alta SMT/FP 500/100, desloratadina, AZT

Octubre 2009 (8 a 7 m)

Octubre 2009 (8 a 7 m)

Evolución

• Suspendió AZT por gastritis• Uso de omeprazol por 3 m, sin cambio clínico• Nuevas reagudizaciones con tos perruna, disfonia y

signología obstructiva• Abril 2010: reevaluación por ORL normal• Julio 2010: 4ta hospitalización

– Neumonia atelectásica bibasal y obstrucción bronquial severa

– Etiología. IFV (+) VRS– UCIP, VMNI, corticoides, rhDNasa

Julio 2010 (9 a 4 m)

Julio 2010 (9a 4m)

Julio 2010 (9a 4m)

Evolución

• Alta con SMT/FP 500/100 + desloratadina• Se revisa técnica inhalatoria, cumplimiento de

indicaciones, ambiente, contaminación intradomiciliaria, mascotas.

• Pendiente visita domiciliaria• Test cutáneo. Negativo• IgE, IgG anti aspergillus fumigatus negativas

Evolución

• Periodo Julio 2010-Marzo 2011– Tos intermitente, crisis obstructivas leves, sin

consultas a SUI, 3 “curas cortas” de prednisona

• Marzo 2011: 5ta hospitalización– Crisis asmática severa, saturación 83%– Etiología: IgM mycoplasma (+) 1/16– UCIP, VMNI, claritromicina, corticoides,

salbutamol

Evolución

• Marzo 2011: 5ta hospitalización– Ecocardio: normal– Saturometria nocturna sin 02 extra previo al alta:

normal– Recuento de inmunoglobulinas: normales– Evaluación endocrino: normal

Curva de crecimiento

Evolución Marzo 2011 a la fecha

• Tratamiento:– SMT/FP 125/25 2 puff cada 12 hrs– Desloratadina 5 mg al dia– Montelukast 10 mg al dia desde Junio 2011

• Mejor según la mamá, 3 crisis leves, tos perruna ocasional, 2 “curas cortas” de prednisona

Octubre 2011 (10 a 7 m)

Preguntas• Severidad vs control• Se puede descartar disfunción de cuerdas vocales ? • Rol del RGE alcalino?• Evaluación psiquiatrica padres?• Visita domiciliaria?• Utilidad del monitoreo con PEF?• Sobrepeso-obesidad?• Tratamiento farmacológico óptimo? • Uso de formoterol/budesonida?• Corticoides orales?• Teofilinas?