Post on 03-Jul-2015
CASO CLINICO
DRA GLADYS SALGADO MBPMR1 VAZQUEZ PM
Ficha de identificación Nombre: VHM Edad: 22 MESES Sexo:F Interrogatorio indirecto : al padre
APNP: originaria de DF, reside actualmente en Cancún desde hace 6 meses en casa urbana, familia nuclear, zoonosis negativa, hacinamiento positivo, asiste a guardería, nivel socioeconómico bajo, inmunizaciones completas.
AHF: Tío paterno con cáncer de tiroides, cáncer cervicouterino en abuela materna y madre con asma en la infancia
APNT: producto de la segunda gesta 2, obtenida vía abdominal apgar 7/9, peso 3800g, presenta dificultad respiratoria por lo que es enviada a hospitalización, no refieren asistencia ventilatoria, 72 hrs de EIH, dada de alta por mejoría sin medicamentos
HISTORIAL DE ALIMENTACION: alimentada con seno materno exclusivo hasta los 6 meses e inicia ablactación, introducción de alimentos alergenicos a los 8 meses, introducción a la dieta familiar al año de edad.
DESARROLLO PSICOMOTOR: normal.
APP: Múltiples hospitalizaciones desde el nacimiento y hasta el día de hoy por dificultad respiratoria. Refiere el padre presencia de tos seca, no cianozante, no disneizante no hemetizante sin predomio de horario desde el primer mes de vida hasta hoy, que se exacerba cada mes haciéndose productiva, hasta presentar dificultad respiratoria, en la mayoría de eventos ha presentado vómito postprandial mediato de contenido gastroalimentario. Recibiendo múltiples tratamientos. Presenta cuadros de rinofaringitis aproximadamente, cada mes. Neumonía hace 10 meses
PA: hace 2 días previos a su ingreso, con exacerbación de la tos en un inicio seca, sin predominio de horario, no hemetizante, no cianozante, no disneizante acompañada de rinorrea hialina, escozor de narinas, fiebre en una sola ocasión cuantificada hasta 39C , así como datos de dificultad respiratoria, manifestados con polipnea, llevada con médico familiar recibiendo prescripción medica sin mejoría evidente e incrementado dificultad respiratoria con retracción supraesternal y disociación toracoabdominal, por lo que deciden traer a servicio de urgencias.
Sv: FC: 110x´, FR:38x´, T: 37C Peso.11kg talla: 83cms,
EF: activa, reactiva, con datos de dificultad respiratoria, palidez de tegumentos, afebril, mucosa oral hidratada, orofaringe eritematosa, membrana timpánica normal, retracción supraesternal, tiros intercostales, disociación toracoabdominal, movimientos respiratorios simétricos, presencia de estertores crepitantes en región infraclavicular derecha, gruesos transmitidos en ambos hemitorax, sibilancias aisladas. Abdomen globoso, blando, timpánico, sin masas, peristalsis normal. Genitales femeninos normales, extremidades con reflejos osteotendinosos normales, llc inmediato.
Estudios de laboratorio
Hb: 10.6 Hto:33.1 VCM: 74 HCM: 24 Plaquetas: 276 mil Leucos;6600 Neutrofilos:39% Linfocitos: 38%
LACTANTE FEMENINO HIPOTROFICA ASMA DESCONTROLADA ERGE ANEMIA
ASMA
Definición:
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, con hiperrespuesta de estas, asociada con episodios recurrentes de sibilancias, tos, dificultad respiratoria.
En niños menores de 5 años son variables e inespecificos.
FACTORES DE RIESGO
Sensibilización a alergenos Dieta materna durante el embarazo o la
lactancia. Tabaquismo materno Microbios, hipotesis de la higiene Factor psicosocial Niños nacidos por cesarea Padres alergicos. Uso de paracetamol durante el embarazo
y el primer año de vida.
Diagnostico:
Historial de: padres asmáticos. Exanimación física ; atopia o eccema Rinitis alérgica Síntomas: sibilancias, tos, dificultad
respiratoria , disminución de la actividad.
Diagnóstico diferencial
Sibilancias recurrentes One such predictive assessment, the Asthma Predictive
Index (API), is recommended for children with four or more wheezing episodes in a year and is based on information obtained from the Tucson (USA )
Respiratory Study. Evidencia c
TRATAMIENTO
As in older children and adults, inhaled therapy constitutes the cornerstone of asthma treatment in children 5 years and younger .Evidence A
FARMACOTERAPIA
GLUCOCORTICOIDES INHALADOS Evidencia A Eficacia: reduce sintomas necesidad de
medicación, uso de glucocorticoides sistemicos.
dosis: Seguridad: dosis altas rel. Con efectos
sobre hormona de crecimiento y sistema HHA
MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS EVIDENCIA A Eficacia; reduce la hiperrespuesta de las
vias aereas Dosis: Seguridad.
Teofilina. Evidencia D , hay pocos estudios sobre su uso en niños.
Inhaladores B2 gonistas de acción prolongada. Evidencia D, no pueden ser recomendados para menores de 5 años ya que no existen suficientes estudios
Cromolin. No hay efectos beneficos con su uso en pacientes menores de 5 años. Evidencia A
Glucocorticoides sistemicos
Terapia inicial
Crisis asmatica
Sibilancias y respiraciones rápidas
Incremento de la tos y tos nocturna
Letargia o intolerancia al ejercicio físico.
Incapacidad para las actividades diarias incluyendo la alimentación
Pobre respuesta ala medicación
Manejo inicial en casa.
2 Disparos de B2 agonista 200ug. Evidencia D
NECESIDAD DE ATENCION MEDICA Niños menores de 1 año, que
requieran mas dosis de b agonitas Distres respiratorio agudo Si los sintomas no terminan al usode
broncodilatador
Puntos de novedad / controversia Valoración: escalas clínicas, sat O2, PEF Oxigenoterapia Broncodilatadores
Beta2: inhalados, nebulizados, IV Bromuro de Ipratropio
Teofilina Sulfato de Magnesio
Corticoides Sistémicos Inhalados
Heliox
Valoración de la crisis factores de riesgo para tener una
crisis grave:1. Visitas a urgencias en el mes previo 2. Dos o mas ingresos o visitas a urgencias en el año anterior 3. Antecedentes de ingreso en cuidados intensivos 4. Uso reciente de corticoides sistémicos 5. Antecedentes de crisis graves o de inicio brusco 6. Problemas psicosociales
Tabla 1. Evaluación inicial de la gravedad de la crisis. Modificada de SIGN-GINA
Leve Moderada Grave
Disnea Al andar HablandoLactante: llanto corto, dificultad para alimentarse
En reposo Lactante: no come
Frecuencia respiratoria
Normal o aumentada Adultos y niños >5 años: 20-25 respir/ min.Niños 2-5 a: 20-50/ min.
Adultos y niños >5 años: 25/ min.Niños 2-5a > 50/ min.
Frecuencia cardíaca
<100 pul/ min Adultos y niños >5 años: 100-120 pul/ min.Niños 2-5 a: 100-130/min
Adultos y niños >5 años: >120 o bradicardia.Niños 2-5 años >130/ min
Uso musculatura accesoria
No Habitual Habitual
Sibilancias Moderadas Importantes Importantes o ausentes
FEM >80% 60-80% <60% ó <150 l/m
Sa O2 >95% >92-95% <92%
Indicaciones para hospitalizar
Indicaciones para hospitalizar
Tratamiento
Bromuro de ipratropio (crisis severa) Nebulizar 20 gotas (250 mcg) c/20 minutos por 3 dosis, luego c/ 6 horas o Inhalador de dosis medida: 4-8 inhalaciones c/20 minutos
por 3 dosis, luego c/6 hora.
Bromuro de ipratropio añadido al beta-adrenérgico de acción corta
En niños y adultos con crisis de asma moderada a grave, añadir ipratropio (múltiples dosis) reduce la frecuencia de hospitalizaciones siendo su beneficio mayor en las crisis graves .
. No hay evidencia para recomendar su uso en las crisis más leves.
Los síntomas y signos de riesgo de parada cardiorrespiratoria son: Bradicardia Hipotensión Cianosis Dificultad para hablar Deterioro del nivel de conciencia Silencio auscultatorio Signos de fracaso muscular:
movimiento toracoabdominal paradójico.
Los glucocorticoides sistémicos están indicados en todas las crisis moderadas y
graves y también en el tratamiento de las crisis leves si con la dosis inicial de beta-adrenérgicos no se consigue una mejoría mantenida o en caso de que las crisis previas hayan precisado el uso de un corticoide por vía sistémica .
El uso precoz (durante la primera hora) de los corticoides sistémicos durante las crisis es muy efectivo en la reducción de la frecuencia de ingresos. El beneficio es aún más pronunciado para los pacientes más graves y especialmente en niños
En niños con crisis de asma la dosis recomendada es 1 mg/kg/día de prednisona o equipotente.