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CASO CLÍNICO SERVICIO DE NEUMOLOGÍA
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLOMAYO-2015
ANAMNESIS
FECHA INGRESO: EMERGENCIA : 27/02/2015 (16:55 hrs).U.C.I : 01/03/2015 (15:00 hrs).NEUMOLOGIA : 14/03/2015 (16:00 hrs).
FILIACIÓN:Nombre : S.C.L.Sexo : MasculinoEdad : 18 añosOcupación : Estudiante y Ayudante en el taller de Soldadura de su padre.Procedencia : ChepénReligión : MormonaEstado civil : Soltero
ANAMNESIS
MOLESTIA PRINCIPAL:Fiebre + dificultad respiratoria
ENFERMEDAD ACTUALTE: 13 días FI: Insidioso C: Progresivo
13 d.a.i. Presenta malestar general y astenia que cede con sintomáticos permitiéndole continuar con actividades cotidianas.
9 d.a.i. Alza térmica leve, asociada a escalofríos, cefalea pulsátil holocraneana de leve intensidad 2/10; síntomas que se intensifican de manera progresiva. Recibe automedicación, sin mejoría.
6 d.a.i. Se agrega nauseas, vómitos posprandiales (03 veces/día x 2 días), deposiciones líquidas (3 veces/día x 1 día), hiporexia, mialgias; interrumpiendo actividades diarias.
Fiebre persiste hasta el ingreso con picos hasta 39°C; cefalea, malestar general, hiporexia se incrementan progresivamente
Médico particular solicita: aglutinaciones tificas, paratificas y brucella negativos, Leu: 12500(6-82-0-0-5-7), Plaquetas: 112 000, indica ciprofloxacino y paracetamol; diarrea y vómitos ceden, pero fiebre persiste.
4 d.a.i Paciente se muestra pálido, se suman poliartralgias al movimiento: rodillas, hombros y codos, llegando al reposo y limitando su movilización.
d.i Se suma dificultad respiratoria que fue incrementando hasta su ingreso, dificultando deambulación, niega tos y otros síntomas respiratorios.
En PS de Chepén recibe hidratación, realizan exámenes de laboratorio, Leucocitos: 14 000(15-74-1-0-4-6) y Plaquetas: 8 000, con Dx. probable dengue es referido a este hospital, ingresando por el servicio de emergencia.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:- APETITO: Disminuido. - SUEÑO: Aumentado.- SED: Aumentado. - PESO: Disminuido 7Kg/10
días. - ORINA: disminuida - DEPOSICIONES: sin
alteraciones.
ANTECEDENTES PERSONALES: Niega consumo de alcohol, tabaco y exposición a
biomasa. Niega DM, HTA, asma, alergia a medicamentos,
transfusiones sanguíneas, intervenciones quirúrgicas. Consumo de marihuana y cocaína
ANTECEDENTES FAMILIARES:• Referidos como sanos.
EXAMEN FÍSICOSIGNOS VITALES:PA: 80/40 mmHg FC: 138x´ FR: 40x´ T°: 39.4°C SatO2: 90% (0.21)
AGP: MEG, adelgazado, con fenotipo leptosómico. Ventilando espontáneamente con CBN y dificultad respiratoria en reposo, colaborador.
PIEL: palidez ++/+++, hipertérmica
TCSC: Escasa cantidad, distribución homogénea, no edemas.
GANGLIOS: cervicales y axilares de aprox. 1 cm, consistencia gomosa, no dolorosas.
APARATO RESPIRATORIO: Tórax simétrico, expansión torácica simétrica; disminución del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, crepitantes difusos a predominio bibasal.
EXAMEN FÍSICO
ACV: RCRR, soplo sistólico III/IV, pulsos periféricos palpables, simétricos, sincrónicos, no IY ni RHY.
ABDOMEN: plano, RHA presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.
GU: genitales sin alteraciones, PPL y PRU negativos.
OSTEOMUSCULAR: extremidades simétricas, masa muscular eutrófica, movimientos activos y pasivos conservados. No dolor a la digitopresión en articulaciones
NEUROLÓGICO: paciente despierto, lúcido, no signos de focalización, no signos meníngeos.
27/02/15
LEUCOCITOS 22900 (5,80,0,0,5,10)
PLAQUETAS 40 800
HTO % 37.8 %
BT – BD – BI 3.8 – 2.6 – 1.2 mg/dl
TGO – TGP 45 U/L – 36 U/L
FA 252 U/L
EXAMEN LABORATORIO INGRESO EMERGENCIA
ELECTROCARDIOGRAMA 27-02-15
PA: 120/76 mm HgFC: 150 lpmFR: 45 lpmTº: 39ºCSat.O2: 90% (FiO2: 21%)
Paciente con HC referida, despierto, OTEP, no déficit motor, palidez ++/+++, ventila espontánea y regularmente, con Norepinefrina en infusión. MV presente en ACP, crepitantes difusos; sonidos cardiacos rítmicos, regulares, intensidad aumentada; impresiona soplo sistólico. Abdomen plano, no rebote.
Plaquetas: 40800xccLeucocitos: 22900 (Ab: 5%)Hiperbilirrubinemia a predominio directo
US: Patrón intersticial difuso bilateral a predominio de base pulmón izquierdo. Vena cava inferior casi colapsada, corazón hiperdinamico. No liquido libre en cavidad abdominal. Bazo aprox. 14 cm
PROBLEMAS DE SALUD
1. Shock séptico
2. Rx Tórax anormal
3. Plaquetopenia
4. Hiperbilirrubinemia a predominio directo
5. Poliartralgias
6. Soplo sistólico
7. Diarrea y vómitos
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
1. Dengue grave2. Neumonía Severa3. Fiebre Tifoidea4. Leptospirosis5. Peste neumónica6. Bartonellosis7. Malaria8. Endocarditis
EMG. (2 días)
UCI (2 semanas) NEUMOLOGIA
Fiebre
Shock sépticoInsuf. Resp.
Incremento de Insuf. Resp.
Disminucion de Insuf. Resp.
Sin Insuf. Resp. Persiste efusion pleural
TAC TxToracocenresis
Rx TóraxVideobroncoscopia
Toracocenresis terapeutica
Ecocardiograma
Criptococo (-)Leprospira (-)Hemocultivo (-)Marcadores VHByC (-)VIH (-)
HTVL1 (-)CMV (-)VIH (-)Bartonella, Malaria (-)Hemocutivo (-)
Shock séptico
Rx tóraxTAC Tx Eco. abdominal
Ceftriaxona + Lfx +Doxiciclina + TMP/SMX
Ceftriaxona + Vancomicina + Doxiciclina
Ceftazidima + CiprofloxacinoAnfotericina
Se suspende Anfotericina
Se inicia Itraconazol
VancomicinaMeropenem
Ecocardiograma
AmikacinaVancomicinaMeropenemItraconazol
Fluconazol
Videobroncoscopia
Leucocitosis con desviación a la izq.
Disfunción hematológica, hepática
Ecografía abdominal
Hepato-Esplenomegalia.
Rama Bronquial Derecha: Bronquio principal con abundante secreción mucoide hilante y densa. Se explora lóbulo inferior a nivel de segmento S6 donde se evidencia mucosa eritematosa con abundante secreción de las mismas características; se lava y aspira.
VIDEOBRONCOSCOPIA
• Conclusión: signos inflamatorios en LID - LII
• Aspirado bronquial: levaduras, pseudohifas e hifas de hongos.
• Aspirado bronquial: NEGATIVO para pneumocystis
TAC TÒRAX CON CONTRASTE 06-03-15
ESTUDIO LIQUIDO PLEURAL 07-03-15
07-03-15
ASPECTO Hemático pre y amarillo ámbar post, turbio.
PH ALCALINO
RECUENTO CELULAR
HEMATIES 0
LEUCOCITOS 900
DIFERENCIAL PMN: 65 % MN: 35 %
GLUCOSA 92
PROTEINAS TOTALES 4300
RIVALTA ++
LDH 1174
ADA 23.5 (VR: 0-35 U/L)
EX DIRECTO GRAM NEGATIVO
BAAR NEGATIVO
CULTIVO LP Y ANAEROBIOS NEGATIVO
Toracocentesis dx y terapéutica: 500 cc liquido serohemetico
Ecocardiograma
Evidencia cardiopatía dilatada a predominio derecho pero no vegetaciones
ASPIRADO BRONQUIAL
BRONCOSCOPIA
17 – 03 – 15:GRAM: • FLORA POLIMORFA DE DIPLOCOCOS GRAM POSITIVOS
CAPSULADOS, BACILOS GRAM NEGATIVOS Y • koh 10%: no hifas de hongos.
CULTIVO: • Streptococcus a hemolititucs• CANDIDA SP.
ECOCARDIOGRAMA DOPPLER
DIAGNOSTICO
Neumonía severa con diseminación hematógena secunadaria a
endocarditis bacteriana