Post on 01-Jun-2015
Caso Clínico Ilustrativo
Cristhian Mauricio Bueno LaraResidente Segundo Año Medicina
InternaUNAB FOSCAL
Historia clínica
Nombre: CLMM
Edad: 28 años
Sexo: Femenino
Residente y procedente: Bucaramanga, Santander
Ocupación: Ama de casa
Informante: Paciente
Identificación
Historia clínica
Paciente de 28 años de edad quien acude a consulta de urgencia por presentar cuadro clínico de 3 días de evolución caracterizado por múltiples episodios de emesis de contenido alimentario asociado a cefalea pulsátil de predominio parieto-occipital. Concomitantemente sensación de astenia y adinamia.
Motivo de consulta y enfermedad actual
Historia clínica
Patológicos: Lupus eritematoso sistémico (Diagnóstico e inicio de tratamiento : 2009) – Inicio de síntomas de LES: Último trimestre de embarazo (2008).
Quirúrgicos: Sin procedimientos quirúrgicos
Farmacológicos: Recibió metrotexate 15 mg/Semanales. Prednisolona 7.5 mg cada día. (Suspendió medicación hace 18 meses por iniciativa propia)
Familiares: Madre con diabetes mellitus tipo 2.
Ginecológicos: G1P1A0V1 Fecha de parto: Enero 2008
Antecedentes
Embarazo y Lupus
Efectos del embarazo sobre la
actividad de la enfermedad
Efecto de la enfermedad sobre la salud materna
Efecto de la enfermedad sobre
la salud fetal• No escalas validadas para uso exclusivo en maternas.
• Menor tasa de recaídas en el 3er trimestre y postparto.
• Recaídas dependen de actividad previa a embarazo.
Historia clínica
Osteomuscular: Poliartralgia simétrica
Genitourinario: Oliguria de 1 semana de evolución.
Revisión por sistemas
Historia clínica
Signos vitales: TA: 135/80 mmHg FC: 66xmin FR: 17xmin SatO2:98% FiO2: 0.21. Peso: 61 Kg.
Cabeza y cuello: Conjuntivas normocrómica, pupilas isocóricas con adecuada respuesta a estimulo luminoso. No ingurgitación yugular. No soplos carotideos.
Cardiopulmonar: Expansibilidad simétrica. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular presente sin sobreagregados.
Examen físico
Historia clínica
Abdomen: Ruidos intestinales presentes, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, no se evidencias masas o megálias.
Extremidades: Edema grado 2 con fóvea en miembros inferiores, pulsos tibiales posteriores y pedios presentes.
Neurológico: Alerta, orientada en 3 esferas, sin signos indicativos de irritación meníngea, no otros hallazgos indicativos de síndromes neurológicos.
Examen físico
Historia clínica
Exámenes
Historia clínica
Exámenes
Proteínas en orina de 24 horas: 711 mg
Clasificación de la actividad
SELENA SLEDAI
SELENA SLEDAI: 18
Actividad severa
✔
✔
✔
✔
SELENA SLEDAI en el paciente
Abordaje por problemas
Lupus Eritematoso Sistémico de Actividad Severa (SELENA SLEDAI: 18 puntos)- Nefritis Lúpica
Nefritis Lúpica
2012
2012
Nefritis Lúpica
2012
Proteinuria persistente > 0.5 gr por día ó 3 + por tiras reactivas
Presencia de cilindros hemáticos, de hemoglobina, granulares, tubulares ó mixtos.
Criterio revisado 2012: Relación proteinuria/creatinina en una muestra > 0.5
Criterio revisado 2012: Sedimento urinario activo: > 5 eritrocitos por campo de alto poder, >5 leucocitos en campo de alto poder en ausencia de infección ó cilindros celulares limitados a eritrocitos ó leucocitos.
Definición
Nefritis Lúpica
Nefritis Lúpica
Lupus Eritematoso Sistémico
5’000.000 personas
Nefritis Lúpica
60% = 3’000.000
Nefritis Lúpica diagnóstico oportuno
35% = 1’050.000
Historia clínica
Biopsia renal
No fue sugerida durante estancia intrahospitalaria
Preguntas
1. ¿Debo realizar biopsia renal en la paciente? ¿Cual es la utilidad de la misma?
2. ¿Que opciones de tratamiento farmacológico le puedo ofrecer al paciente? ¿Existen diferencias entre las opciones propuestas?
3. ¿Que puedo hacer para evitar la progresión de la enfermedad?
4. ¿Cual es el pronóstico a largo plazo?
Biopsia renal en Nefritis Lúpica
Biopsia renal en Nefritis Lúpica
Biopsia renal en Nefritis Lúpica
Historia clínica
- Inicio de terapia de reemplazo renal (Hemodiálisis)
- Metilprednisolona bolos de 500 mg cada día por 3 días.
- Ciclofosfamida 500 mg IV cada 15 días durante 3 meses.
Tratamiento
Preguntas
1. ¿Debo realizar biopsia renal en la paciente? ¿Cual es la utilidad de la misma?
2. ¿Que opciones de tratamiento farmacológico le puedo ofrecer al paciente? ¿Existen diferencias entre las opciones propuestas?
3. ¿Que puedo hacer para evitar la progresión de la enfermedad?
4. ¿Cual es el pronóstico a largo plazo?
Corticoides Sistémicos
Prednisona
Metilprednisolona
Diálisis y Nefritis Lúpica
- Mojcik CF, Klippel JH. End-stage renal disease and systemic lupus erythematosus. Am J Med96; 101: 100–107 - Coplon NS, Diskin CJD, Petersen J et al. The long-term clinical course of systemic lupus erythematosus in end-stage renal disease. N Engl J Med 1983; 308: 186–190
1973: Couplon & colegas evidencian mejoría de pronóstico a corto plazo en pacientes con nefritis lúpica.
Sobrevida a 5 años 80 -90%
Disminución de la actividad lúpica durante el tiempo de diálisis.
✔✔✔✔✔✔✔
✔
✔
✔
✔
✔
Menor frecuencia serológica y clínica de reactivación del
lupus
2012
Diálisis y Nefritis Lúpica
Anke Rietveld and Jo H. M. Berden. Renal replacement therapy in lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 3056–3060
Pacientes con altas dosis de corticoides: Disminución del 69% al 15%
Pacientes con medicación citotóxica: Disminución del 72% al 7%
10 – 20% de los pacientes recuperan parcialmente función renal a 4 meses.
Ciclofosfamida Vs Micofenolato Mofetilo
- Riesgo de doblar niveles de creatinina = RR: 0.59(IC: 0.40 – 0.80)
- Corticoides Vs Corticoides + Ciclofosfamida Mortalidad = RR: 0.87 (IC: 0.5 – 1.51)
- Falla ovárica = RR: 2.18 (IC: 1.1 – 4.34)
Ciclofosfamida
Sankar D. Navaneethan, Gautham Viswanathan and Giovanni F.M. Strippoli. Treatment Options for Proliferative Lupus Nephritis. Drugs 2008; 68 (15): 2095-2104
- Reducción de mortalidad por cualquier causa = RR: 0.35 (IC: 0.14 – 0.86)
- Progresión a TRR y remisión completa = No diferencias con otros regímenes.
Micofenolato Mofetilo
Sankar D. Navaneethan, Gautham Viswanathan and Giovanni F.M. Strippoli. Treatment Options for Proliferative Lupus Nephritis. Drugs 2008; 68 (15): 2095-2104
Ciclofosfamida Vs Micofenolato Mofetilo
2013
Tratamiento con glucocorticoides acompañados de una de las siguientes opciones terapéuticas: • Ciclofosfamida (1B)• Micofenolato mofetilo (1B)
En afroamericanos e hispánicos: Corticoide + Micofenolato (Inducción y mantenimiento) Evaluar otras opciones de acuerdo a respuesta.
Corticoide + Ciclofosfamida a dosis bajas
2010Respuesta del 32% Vs 60.7%; P:0.003 (Ciclofosfamida Vs
Micofenlato)
Sankar D. Navaneethan, Gautham Viswanathan and Giovanni F.M. Strippoli. Treatment Options for Proliferative Lupus Nephritis. Drugs 2008; 68 (15): 2095-2104
Otros fármacos
Criclosporina
Azatioprina
Rituximab
Abetimus
Tacrolimus
Clase III - IV
Clase V
Historia clínica
La paciente presenta favorable evolución clínica durante estancia intrahospitalaria, se considera alta con seguimiento por servicios de nefrología y reumatología.
Evolución intrahospitalaria
Preguntas
1. ¿Debo realizar biopsia renal en la paciente? ¿Cual es la utilidad de la misma?
2. ¿Que opciones de tratamiento farmacológico le puedo ofrecer al paciente? ¿Existen diferencias entre las opciones propuestas?
3. ¿Que puedo hacer para evitar la progresión de la enfermedad?
4. ¿Cual es el pronóstico a largo plazo?
Disminución de progresión de nefritis lúpica
IECA y ARA2
2005
Disminución de los niveles de proteinuria > 50%2008
Disminución del riesgo de actividad: HR: 0.56 (IC: 0.34 – 0.9)
Disminución de progresión de nefritis lúpica
2010
Preguntas
1. ¿Debo realizar biopsia renal en la paciente? ¿Cual es la utilidad de la misma?
2. ¿Que opciones de tratamiento farmacológico le puedo ofrecer al paciente? ¿Existen diferencias entre las opciones propuestas?
3. ¿Que puedo hacer para evitar la progresión de la enfermedad?
4. ¿Cual es el pronóstico a largo plazo?
Pronóstico
Lupus Eritematoso Sistémico
Sobrevida a 10 años:
92%
Lupus Eritematoso Sistémico
+Nefritis Lúpica
Sobrevida a 10 años:
88%
American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797–808
Pronóstico
¿De que mueren los pacientes con nefritis
lúpica?2012
Infecciones50.0%
Cardiovascular
20.8%
Malignidad
12.5%
Pronóstico
2013
TFG: ≥ 60 ml/min/1.73m2
4% en ESRD a 10 años
TFG: < 60 ml/min/1.73m2
24% en ESRD a 10 años
Trasplante renal y Nefritis lúpica
Conclusiones
La biopsia renal debe ser realizada a todo paciente con criterios correspondientes nefritis lúpica a menos que tenga una condición que la contraindique.
El tratamiento debe ser dirigido por el reporte histopatológico de la biopsia renal.
Ciclofosfamida y micofenolato son los inmunosupresores con mayor evidencia en el manejo de la nefritis lúpica. Su asociación a corticoides sistémicos ha sido asociada a mejores desenlaces.
El diagnóstico temprano ha sido vinculado con menor progresión de la enfermedad por lo cual se hace énfasis en seguimiento periódico por especialidades correspondientes y estudios de tamizaje.
Conclusiones
GRACIAS