Post on 24-Jan-2016
Caso Clínico Nº 1Caso Clínico Nº 1
Fracaso terapéutico a ARV Fracaso terapéutico a ARV
Terapia de rescate Terapia de rescate
Dra. Coralith García Apac
Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”
Resumen de Historia ClínicaResumen de Historia Clínica
Paciente varón de 28 años de edad Paciente varón de 28 años de edad Fue hospitalizado hace 14 mesesFue hospitalizado hace 14 meses
Diagnósticos al altaDiagnósticos al alta• VIH SIDA IVCVIH SIDA IVC• Esofagitis por CándidaEsofagitis por Cándida• PCPPCP
Recuento de CD4 >400 ??Recuento de CD4 >400 ?? Al alta: CTX, INH profilaxisAl alta: CTX, INH profilaxis
Toma : d4T+3TC+NVP (Triomune ®) desde Toma : d4T+3TC+NVP (Triomune ®) desde hace hace 1 añohace hace 1 año
Durante la evolución...Durante la evolución...
Lesiones papulares pruriginosasLesiones papulares pruriginosas Biopsia de piel: Prurigo papularBiopsia de piel: Prurigo papular Rp: Antihistamínicos/ corticoidesRp: Antihistamínicos/ corticoides
Episodio actualEpisodio actual Hace 1 mes Hace 1 mes
Acude por 3 días de diarrea, dolor abdominal Acude por 3 días de diarrea, dolor abdominal difusodifuso
Coproparasitológico: Coproparasitológico: Giardia lambliaGiardia lamblia++++++++ ´Rp. Metronidazol 500 mg tid por 1 semana´Rp. Metronidazol 500 mg tid por 1 semana
Hace 15 dias Hace 15 dias Persiste con diarrea, mas cámaras al día, liquidasPersiste con diarrea, mas cámaras al día, liquidas Adormecimiento de piesAdormecimiento de pies Suspende Triomune Suspende Triomune ®®
Hace 1 semanaHace 1 semana Persiste con diarrea. Persiste con diarrea. Síntomas esofágicos Síntomas esofágicos Perdida de pesoPerdida de peso Al examen muget oral Al examen muget oral CD4_ 3CD4_ 3
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Infección VIH-SIDAInfección VIH-SIDA Fracaso Terapéutico HAART :Fracaso Terapéutico HAART :
• LamivudinaLamivudina• EstavudinaEstavudina• NevirapinaNevirapina
Giardiasis Giardiasis
POR QUE SE CAMBIAN LOS POR QUE SE CAMBIAN LOS ARV? ARV?
POR TOXICIDAD POR TOXICIDAD POR REGIMENES INCOVENIENTES POR REGIMENES INCOVENIENTES
POR FALLAPOR FALLA
Algunas definiciones Algunas definiciones
Fracaso terapéuticoFracaso terapéutico Progresión clínicaProgresión clínica Descenso del recuento de CD4 Descenso del recuento de CD4 Aumento de la carga viral o fracaso Aumento de la carga viral o fracaso
en lograr el descenso deseado en lograr el descenso deseado
FRACASO TERAPEUTICOFRACASO TERAPEUTICO
Progresión clínicaProgresión clínica• Desarrollo de síntomas menores relacionados a Desarrollo de síntomas menores relacionados a
infección por VIH infección por VIH Candidiasis oralCandidiasis oral Leucoplasia oral vellosaLeucoplasia oral vellosa Fiebre prolongadaFiebre prolongada
• Nuevos eventos definidores Nuevos eventos definidores
OJO:OJO: Un nuevo evento definidor de SIDA no Un nuevo evento definidor de SIDA no
implica fracaso si ocurre dentro de los 6 meses implica fracaso si ocurre dentro de los 6 meses
después del inicio del tratamientodespués del inicio del tratamiento
Descenso de CD4Descenso de CD4 Disminución del 30 – 50% del valor absoluto Disminución del 30 – 50% del valor absoluto
en al menos dos mediciones realizadas con el en al menos dos mediciones realizadas con el mismo citometro de flujo en el lapso de dos mismo citometro de flujo en el lapso de dos mesesmeses
LA DISMINUCION DE LOS CD4 A PESAR DE LA SUPRESION DE LA CARGA VIRAL TAMBIEN ES CONSIDERADA UNA INDICACION PARA CAMBIAR LA TERAPIA
FRACASO TERAPEUTICOFRACASO TERAPEUTICO
FRACASO TERAPEUTICOFRACASO TERAPEUTICO
Aumento de la carga viral o fracaso en Aumento de la carga viral o fracaso en lograr el descenso esperadolograr el descenso esperado
Si de NO DETECTABLE se pasa a 2000 a Si de NO DETECTABLE se pasa a 2000 a 5000 copias y no es atribuible a otras causas 5000 copias y no es atribuible a otras causas
Si inicialmente hubo una disminución de la Si inicialmente hubo una disminución de la carga viral pero no se logró la NO carga viral pero no se logró la NO DETECCIONDETECCION
Si hay un aumento de mas de 0.5 -1 log 10 Si hay un aumento de mas de 0.5 -1 log 10 copias copias
CRITERIOCRITERIO NO CAMBIAR NO CAMBIAR SI CAMBIARSI CAMBIAR
CLINICOCLINICO PACIENTE ESTABLEPACIENTE ESTABLE PROGRESION (SIGNOS MENORES O EVENTO PROGRESION (SIGNOS MENORES O EVENTO
OPORTUNISTA) LUEGO DE 6 MESES DE HAARTOPORTUNISTA) LUEGO DE 6 MESES DE HAART
VIROLOGIGO VIROLOGIGO
PACIENTE QUE ALCANZO PACIENTE QUE ALCANZO Incremento de CV en una sola mediciónIncremento de CV en una sola medición Aumento de CV mas de 2000-5000 copias en Aumento de CV mas de 2000-5000 copias en
NIVELES DE CV INDETECTNIVELES DE CV INDETECT Incremento menor a 2000-5000 copiasIncremento menor a 2000-5000 copias 2 ocasiones, con 1-2 meses de diferencia 2 ocasiones, con 1-2 meses de diferencia
PACIENTE QUE NO ALCANZO PACIENTE QUE NO ALCANZO Reducción de mas de 1log10 al 4o mes Reducción de mas de 1log10 al 4o mes Aumento de 3 veces CV de nadir alcanzadoAumento de 3 veces CV de nadir alcanzado
NIVELES DE CV INDETECTNIVELES DE CV INDETECT Reducción de mas de 2log10 al 6o mes Reducción de mas de 2log10 al 6o mes Aumento de mas de 0.5log10CV sobre nadir Aumento de mas de 0.5log10CV sobre nadir
INMUNOLOGICOINMUNOLOGICO CD4 estables o con descenso menos de CD4 estables o con descenso menos de Descenso del 30-50% del valor basal absolutoDescenso del 30-50% del valor basal absoluto
30% del valor basal30% del valor basal Descenso del 30% del valor basal en el porcentDescenso del 30% del valor basal en el porcent
CRITERIOS PARA EL CAMBIO DE HAART POR FALLA TERAPEUTICA
CAUSAS DE FALLA CAUSAS DE FALLA VIROLOGICAVIROLOGICA
Falla en la adherencia Falla en la adherencia Reducida potencia del régimenReducida potencia del régimen Falla farmacológica debido a reducida Falla farmacológica debido a reducida
entrega de la droga (problemas en la entrega de la droga (problemas en la absorción, unión a proteínas , interacción absorción, unión a proteínas , interacción de drogas)de drogas)
Resistencia Resistencia
LA MAYORIA DE FALLAS EN LAS LA MAYORIA DE FALLAS EN LAS PRIMERAS 24 SEMANAS PRIMERAS 24 SEMANAS
• POR FALLA EN LA ADHERENCIAPOR FALLA EN LA ADHERENCIA• POTENCIA INADECUADAPOTENCIA INADECUADA
FALLAS TARDIASFALLAS TARDIAS• RESISTENCIARESISTENCIA
TERAPIA DE RESCATE TERAPIA DE RESCATE Terapia antiretroviral después de la falla Terapia antiretroviral después de la falla
virológica con un régimen previovirológica con un régimen previo TERAPIA DE SALVATAJETERAPIA DE SALVATAJE
Terapia antiretroviral utilizada en pacientes Terapia antiretroviral utilizada en pacientes que han fallado a por lo menos dos que han fallado a por lo menos dos regimenes previos y que tiene una extensa regimenes previos y que tiene una extensa exposición a varios ARV exposición a varios ARV
¿QUE ELEGIR EN EL NUEVO ¿QUE ELEGIR EN EL NUEVO REGIMEN?REGIMEN?
““GUIAS”GUIAS”
Cambios basados en falla virológica están Cambios basados en falla virológica están frecuentemente basados en test de resistencia frecuentemente basados en test de resistencia yy la historia de exposiciones previas. la historia de exposiciones previas.
La decisión empírica sin test de resistencia La decisión empírica sin test de resistencia después de las 24 a 36 semanas de tx después de las 24 a 36 semanas de tx debería incluir un régimen que sea debería incluir un régimen que sea completamente nuevo al régimen inicialcompletamente nuevo al régimen inicial
Pacientes que fallan a HAART siempre Pacientes que fallan a HAART siempre requieren de regimenes que contengan 2IP requieren de regimenes que contengan 2IP o drogas de las 3 clases. o drogas de las 3 clases.
Para decisiones empíricas se debe Para decisiones empíricas se debe asumir.. asumir..
Resistencia cruzada de los NNRTIResistencia cruzada de los NNRTI Para todos los IPs después de haber Para todos los IPs después de haber
fallado a fallado a RitonavirRitonavir Indinavir Indinavir SaquinavirSaquinavir
Resistencia parcial Resistencia parcial Después de la falla con APV/ LPVDespués de la falla con APV/ LPV
REGIMEN REGIMEN ANTERIORANTERIOR
NUEVO REGIMENNUEVO REGIMEN
2NRTI+IP2NRTI+IP
2NRTI+IP2NRTI+IP
2nuevosNRTI+1NNRTI o 2IPS 2nuevosNRTI+1NNRTI o 2IPS
1-2NRTI+1NNRTI+1-2IPs1-2NRTI+1NNRTI+1-2IPs
2NRTI+ 2NRTI+ 1NNRTI1NNRTI
2nuevosNRTI+1-2IPS2nuevosNRTI+1-2IPS
3NNRTI3NNRTI 2nuevosNRTI+1NNRTI o 1IP2nuevosNRTI+1NNRTI o 1IP
2NRTI2NRTI 2nuevosNRTI+1NNRTI o 1IP2nuevosNRTI+1NNRTI o 1IP
Cambio empírico de los NRTICambio empírico de los NRTI
AZT+3TCAZT+3TC ddI+d4TddI+d4T
AZT+ddIAZT+ddI d4T+3TCd4T+3TC
ddI+d4TddI+d4T AZT+3TC+-ABCAZT+3TC+-ABC
d4T+3TCd4T+3TC AZT+ddI+-ABCAZT+ddI+-ABC
AZT+ddCAZT+ddC d4T+3TC/d4T+ddI/d4T+3TC/d4T+ddI/
Antes Después
Inhibidor de Proteasa a los que no son Inhibidor de Proteasa a los que no son resistenteresistente
Cambio empírico de los NRTICambio empírico de los NRTI