Dr. A. Bernardo Gil O.Residente Cirugía

Hospital San Jose - USACH

CASO CLINICO

Paciente sexo Femenino Edad 57 años Antecedentes mórbidos

HTA en Tx con Losartán y AAS Antecedentes Quirúrgicos

Cesareas (3)Protesis total de cadera

Antecedentes GOBG (9) – P (3) – A (3) – C (3)Menopausia : 2004

Consulta en Servicio Urgencia (11/02) : ○ Dolor abdominal

Enfermedad Actual :○ Refiere por cuadro de 3 días de evolución

caracterizado por presentar dolor abdominal tipo opresivo de inicio en mesogastrio que posteriormente se localiza en hemiabdomen inferior y FID que aumenta progresivamente de intensidad ,estado nauseoso sin llegar al vomito

Examen Físico:Consciente Orientada Glasgow 15SV : FC : 85 PA: 90/54 T: 37,5 Poco DeshidratadaCardiopulmonar : sin hallazgos patológicosAbdomen : Sensible , Doloroso a la

palpación irritación peritoneal (+) RHA (+) hipoactivos

Sin otro hallazgo al examen físico

Exámenes Complementarios Ex Laboratorio 11/02/09

○ GB 30.400 / mm3○ Hcto: 27,4%○ Hb: 8,5 mg/dl○ Plaq: 690.000 /mm3○ Uroanálisis

GR: 0-1 por campo GB: 2-5 por campo Regular cant de

mucus Cel Epiteliales :

escasas

Pcte fue evaluado por Serv de GOBSe Realizo ECO TV :

Endometrio engrosado heterogeneo , mioma uterino

Conclusion de IC: No impresiona Abdomen agudo de origen Ginecologico

Impresión Diagnostica ?

Peritonitis apendicular

Paciente Ingresa a Pabellón (11 /02/09) Protocolo Operatorio

Hallazgos: Peritonitis Difusa, Plastrón de asas de intestino delgado que hacen cuerpo con ciego y válvula ileocecal en relación a Tu de segmento de yeyuno Necrosado perforado (+/- 20 cm) a 3 cm de Angulo de Treitz .Compromiso de Válvula ileocecal perforada por contigüidad a plastrón

Qué estrategia quirúrgica seguir?

Operación RealizadaLaparotomia Exploradora Reseccion de segmento de Yeyuno

(tumorectomia) anastomosis T-THemicolectomia Derecha ,

Ileotransversoanastomosis T-TAseo y Drenajes

Paciente evoluciona en forma tórpida presentando

Post Operatorio 5 dia Vómitos biliosos abundantes

1500cc aprox. Se coloca SNG debito 4000 cc

aprox. Sin evidencia de transito intestinal Drenajes

○ Der : 20 cc seroso○ Izq: 55 cc bilioso?

Post Operatorio 6 dia

Debito por SNG disminuye 2400 cc

Inicia alimentacion enteral por SNY

Salida de liquido intestinal por Hda OpIndica TAC con Contraste(19-02-09)

Post Operatorio 8 dia Evaluacion por

Residencia ○ Ileo prolongado○ Salida de liquido

intestinal por Hda Op○ Blumberg (-)○ Sin emergencia

quirurgica actual

Indica TAC con ContrasteExamenes de Lab

(19-02-09) ○ PCR 161○ GB: 29.000○ Alb 2,3

•TAC : Hepatomegalia con multiples Imágenes quisticas que impresionan simples ,vesicula biliar paredes engrosadas de forma difusa, cambios post quirurgicos linea media , sin liquido libre , derrame pleural izq

Paciente es reevaluada por equipo tratanteCon Dolor abdominalIrritación peritoneal (+)Salida de liq intestinal

Se decide re explorar quirúrgicamente

Re exploracion 19 /02/09 : Dx Preop:

○ Colección Intrabdominal fistula intestinal

Hallazgos:○ Liquido intestinal difuso , colecciónes interasas en zona de

ambas anastomosis

Operación Realizada:○ laparotomia Exploradora○ Aseo quirugico○ Exclusion Pilorica○ Gastroyeyunoanastomosis ○ Duodenostomia○ Ileostomia terminal○ Fistula Mucosa colonica

•INFORME BIOPSIA:

SEGMENTO YEYUNO

Carcinoma invasor indiferenciado con extensa necrosisVolumen Tumoral 8 cm longitudCompromiso Neural, vascular –linfaticoBordes : Margen de seccion con ganglio linfatico con MtxGanglios linfaticos : 2/6 con MTx

COLON ASCENDENTE –CIEGO-ILEON DISTAL

Infiltracion de muscular y tej adiposo por Carcinoma indiferenciado con necrosisGanglios Linfaticos : 4/17 con MTx

Ingresa UTI 23-02-09

Egreso UTI26-02-09 ( Hosp :15 dias – Reop :

○ Con cuadro septico controlado○ Se auto retira la SNY○ Con Fistula Yeyunal alto debito 1300 -2000 cc○ Manejo conservador

Paciente evoluciona ( Marzo 2009)Con Evisceración cubiertaFistula alto debito en descenso hasta

debito (-) Hosp :46: Reop :35 día.Con soporte nutricional NPTCCon tolerancia oral Ostomias Funcionales

Abril-MayoNTPCReinicia aporte oral progresivoHerida operatoria con secreción serosaReplantea eventual alta11/05/09Vómitos +Salida de contenido intestinal por herida

operatoria Ex Lab : GB 17,500/mm3 hiponatremiaSe instala VAC con alto debito 2000 cc aprox.Paciente fallece Hosp 130 días

Tumores Malignos del Intestino Tumores Malignos del Intestino DelgadoDelgado

Comprenden 1 – 3 % de los tumores gastrointestinales

50 – 70 años ID puede ser afectado por tumores

metastásicosPulmónMamaCérvixRiñónMelanoma

Tipos Histologicos

Adenocarcinoma 45 %(mayoría de casos)

Linfoma 14 % (poco común) de tipo no Hodgkin

Sarcoma 11 %( leiomiosarcoma , angiosarcoma o liposarcoma)

Carcinoide 30 %

AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 107-112. 

TNMTumor primario (T) TX: no puede evaluarseT0: no hay prueba de tumor primario Tis: carcinoma in situT1: invade lamina propia o submucosa T2: invade muscularis propia T3: invade subserosa o al tejido perimuscular no

peritonealizado (mesenterio o retroperitoneo) con extensión de 2 cm o menos*

T4: el tumor perfora el peritoneo visceral o invade directamente otros órganos o estructuras

MD Anderson Surgical Oncology , The, 4th Edition

Ganglios linfáticos regionales (N) NX: no pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales N0: no hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales N1: metástasis a los ganglios linfáticos regionales

Metástasis a distancia (M) MX: la metástasis a distancia no puede evaluarse M0: no hay metástasis a distancia M1: metástasis a distancia

Adenocarcinoma Mas frecuentes Localización proximal 80 % duodeno o yeyuno Manifestación clínica depende de localización

y tamañoDolorPerdida oculta de sangre

Dx TAC, Estudio Baritado Tx Quirúrgico

Quimioterapia y RT no han demostrado efectividad Pronostico

Dependiente de tipo de cirugía R0 ? Y N , Mtx ?Supervivencia 15 -30 % a 5 años

Cirugia AEC, Parrilla Paricio – col.

Tumores Carcinoides 30 % Originan cel Kulchitsky

( criptas de Lieberkuhn) Multicentricos Localizacion mas comun :

Apendice – Ileon terminal Manifestaciones inespecificas

Sind Carcinoide Capacidad MTx depende : Dx Gammagrafia I131,

Determinaciones urinarias 5 HIAA (hidroxindolacetico)

Tx Reseccion Sobrevida 30 – 50 % a 5 años

LinfomaLocalizacion :estomago , ID ( ileon)Compromiso primario o secundarioTipos :

○ MALT B ○ Cel T (raro)

Manifestaciones variables dolor abdominal hasta oclusion

Reseccion : Tx Enf local Quimioterapia : Enf diseminadaSobrevida 80 % 5 años con reseccion completa

AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 107-112. 

Sarcomas Musculo liso Manifestaciones

clinicas Crecimiento

submucoso: Sangrado Crecimiento subseroso:

Obstruccion Supervivencia

10 -50% a 5 años TX Reseccion Imatinib GIST

opcion terapeutica en enfermedad extendida

MD Anderson Surgical Oncology , The, 4th Edition

Emergency bowel surgery in the elderly

Bahadır KÜLAH1, Barış GÜLGEZ1, M. Mahir ÖZMEN1,

M. Vasfi ÖZER1, Faruk COŞKUN1 Ankara Numune Teaching and Research Hospital, 3rd Surgical Department1, Ankara

Conlusion:El tratamiento quirurgico de

para mejorar el pronostico debera ser R 0 , reseccion en bloc margen libre

Gracias.