Post on 01-Jun-2015
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Caso Clínico
Norberto Ordoñez Gómez Residente de primer año
Medicina critica y cuidado intensivo
Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica
Campus Biomédico
Universidad de La Sabana
Chía, Colombia
Datos de ingreso
Paciente: OCMSexo: femenino Edad: 41 añosNatural: Bogotá Procedente: Suesca Ocupación oficios variosInformante: familiares Calidad de la información: Mala
Motivo de consulta y enfermedad actual
MC: La encontré tirada
EA: Inicio 13 octubre Exodoncia Fiebre, astenia, adinamia, odinofagia, tos sin expectoración
22 octubre urgencias Cefalexina 500mg cada 6 horas Acetaminofén 500mg cada 6 horas Diagnostico de infección en cavidad oral
1 0
d i a s
23 alteración de la conciencia “convulsión”Llevada a hospital local
Motivo de consulta y enfermedad actual
4- 5 pm Ingresa a urgencias dan manejo con líquidos endovenosos Suplencia de oxigeno Remiten por no mejoría
10 pm llega a urgenciasSala de reanimación Intubación Aporte de líquidosInicio de insulina
5
ho r a sGlucometria
700mg/dl
3 am Ingreso a UCI
5
ho r a s
Revisión por sistemas
Niega síntomas neurológicos previos como confusión, agitación, somnolencia, o alteración del patrón de sueño.
Niega disnea, disfagia, dolor precordial, edemas Niega síntomas urinarios
Antecedentes
Médicos: Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 10 años inicio insulina hace 3 años mala adherencia a manejo por no adecuada introspección y mala técnica de administración y seguimiento
Farmacológico:Insulina Glargina 14 UI 9 pm Insulina Aspart 6-8-6
Antecedentes
Quirúrgico: Exodoncia de tres molares en región inferior el dia 9 de octubre de 2014 refiere familiar que posterior a esto presento cuadro febril
Hospitalizaciones En varias ocasiones por mal control metabólico e infección de vías urinarias, ultima en el mes de julio durante 8 días por IVU no refiere cual fue manejo antibiótico. En el primer semestre hospitalizada en dos ocasiones por descompensación sin mención de utilización de antibiótico
Antecedentes
Alergia: niega Toxico: niega Trauma: niega
FUM no sabe familiar G4P4V3Transfusionales niega Viajes a otras zonas del país niegaConvive con el esposo
Paraclínicos
Junio de 2014 Creatinina 0,45mg/dl
Colesterol total de 233, HDl 52, LDL 151
Triglicéridos 132 HbA1C: 11,6
Examen físico
Pésimas condiciones generales, afebril, francamente deshidratada, muy fría, con esfuerzo respiratorio, caquéctica, cuello sin masas, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos ruidos respiratorios sin agregados, abdomen blando depresiones no doloroso, extremidades sin edemas, frías, llenado capilar de 3 seg, despierta con agitación psicomotora, no respuesta verbal.
Tensión arterial 60/40 Frecuencia cardiaca 109Frecuencia respiratoria 26Saturación de O2 90%
Paraclínicos de ingreso
Diagnostico
Cetoacidosis diabética severa Diabetes mellitus tipo 2 descompensada Choque séptico de origen a determinar
Paciente en la quinta década de la vida, ingresa en pésimas condiciones generales, se decide entubación, oro-traqueal único intento. Sin complicaciones se coloca cavafix, se indica insulina en infusión, potasio, aporte volumétrico y solicitud de paraclínicos se comenta con UCI y se decide traslado.
Manejo en urgencias
Insulina cristalina 50UI en 50 ml SSN0.9% a 5UI hora Midazolam 3Mg horaFentanil 50 mcg horaNorepinefrina 0.05mcg/k/minPotasio 2mq/hBolo de SSN0.9% 2000cc continuar a 200 cc hora Vancomicina 1gr cada 12 horas Piperacilina tazobactam tan 18 g día Bicarbonato 1 ampolla única dosis
Potasio? Solución al medio?Déficit de agua?
insulina de larga acción? bolo de insulina?
Traslado a UCI
Ingresa al servicio de unidad de cuidados intensivos Consideran paciente con diabetes mellitus tipo 2, con cuadro de 15 días de evolución posterior a procedimiento odontológico implantes, el cual inicia con fiebre, escalofríos, por lo cual consulta a hospital local, donde dan manejo con AINES y cefalosporinas de primera generación, con deterioro marcado de su estado de conciencia en las últimas 24 horas, progresando a choque séptico, de posible origen odontogenico, con ceto-acidemia diabética severa, requiere UCI, por necesidad de soporte vaso activos y ventilatorio, se inicia reanimación guiado por metas, se inicia manejo antibiótico con Piperacilina y vancomicina, se solicita valoración por CIRUGIA maxilo facial.
Paraclínicos
Paraclínicos
Análisis
18 horas Evolución clínica estable desde el punto de vista cardiovascular con soporte vasopresor con metas de PAM > 65 por lo que se ha logrado retiro progresivo de norepinefrina, en el momento con taquicardia con cifras de tensión arterial PAM dentro de límites normales, desde el punto de vista respiratorio con ventilación mecánica acoplada al ventilador. Desde el punto de vista renal con adecuado gasto urinario se evidencia hiberna termina por lo cual se considera inicio. De solución salina al medio y agua libre por sonda, persiste con acidosis metabólica sin embargo mejoría de bicarbonato, se obtiene control glucometrico, se decide suspender SSN0.9% se inicia DAD 10% y se disminuye insulina.
Crisis hiperglicemica
Definición
Dhatariya K, Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar crisis in adults, Medicine (2014)
Definición
CAD
Acidosis
Cuerpos cetonicos
Insulina
EHH
Hiperglucemia
Hiperosmolaridad
Agua
Mortalidad 10-20%
Mortalidad 1-5%
4-8 por 1000 admisiones estancia de 3,6 días
Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695
Costo 2,4 billones
año
Manejo en UCI
Factores desencadenantes
Infección 20- 55% Neumonía infección tracto urinario
Mala adherencia al tratamiento o el abandono 20-40%
Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695
Fisiopatología
Diabetes care, volumen 32, num 7,July 2009
Fisiopatología
Dhatariya K, Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar crisis in adults, Medicine (2014)
Criterios diagnósticos
CAD EHH
Diagnostico
Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695
Complicaciones graves
1/3 casos
Cetonemia Brecha anionica
Hiper-osmolaridadDeshidratación
Diagnostico
CADAnión gap
acidosisCetonemia
Diabetes tipo 1
EHHHiperglucemi
aOsmolaridad Diabetes tipo
2Alteración
mental
Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695
Diagnostico
The Journal of Emergency Medicine, Vol. 45, No. 5, pp. 797–805, 2013
Diagnostico
Diagnostico diferencial
Crit Care Clin 28 (2012) 601–631
Diagnostico diferencial
Crit Care Clin 28 (2012) 601–631
Diagnostico diferencial
n engl j med 371;15 nejm.org october 9, 2014
Diagnostico diferencial
n engl j med 371;15 nejm.org october 9, 2014
Tratamiento
Diagnostico
Historia clinica
Revisión por
sistemas
Examen físico
Pruebas de laboratorio
Diabetes care, volumen 32, num 7,July 2009Diabeted Med 28, 508-515 (2011)Can J Diabetes 37 (2013) S72eS76Dhatariya K, Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar crisis in adults, Medicine (2014)
Tratamiento
Cetoacidosis
• Identificar la causa tratar • Normalización del estado
acido base • Disminución de cuerpos
cetonicos • Normalización del estado
hidroelectrolítico• Evitar complicaciones
Estado hiperosmolar
• Identificar la causa tratar • Normalizar el estado
hidroelectrolítico • Normalización de la
osmolaridad • Normalización de la glucosa • Evitar complicaciones
Diabetes care, volumen 32, num 7,July 2009Diabeted Med 28, 508-515 (2011)Can J Diabetes 37 (2013) S72eS76Dhatariya K, Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar crisis in adults, Medicine (2014)
Tratamiento
Tratamiento
Glucosa
Estado acido base
H2O, Na, K P, Mg
Tratar causa
Evitar
Educar
Tratamiento
Cetoacidosis
•Cetonas mayor de 6mmol/l •HCO3 menor de 5 •pH menor de 7,1 •Potasio menor de 3,5mmol/l
Estado hiperosmolar
•Osmolaridad mayor de 350mosm/l•Sodio mayor de 160mg/dl •pH menor de 7,1 •Potasio menor de 3,5mmol/l
Glasgow menor de 12 PAS menor de 90 Frecuencia cardiaca mayor de 100 Gasto urinario menor de 0,5 cc/k/hHipotermia Complicaciones agudas vasculares Otras complicaciones severas
Traslado a UCI
Calculo de déficit de agua
Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 379–401The NEJM vol 342 num 20, pg 1493-99
Déficit de agua = agua corporal - (1-[140÷ sodio medido])
Grado de deshidratación
% de perdida
1 5%
2 10%
3 15%
Sodio corregido: por cada 100mg/dl aumento de 1,6 mmol/l Na
Tratamiento
Tratamiento
Coloide
Cristaloide
Choque
Jóvenes
Velocidad
Mayor riesgo primera hora
Edema cerebral
Tratamiento
LactatoTendencia mínima a la acidosis hipercloremia
SSN0.9%Experiencia
Lactato Concentración de potasio
SSN0.9%Acidosis hipercloremicaVasoconstricción, oliguria, factor confusor
Guías recomiendan SSN 0.9%
Como administrarEstado
hemodinámico
Choque
Bolo de SSN 0.9% 1000-1500 cc en
una hora
Déficit H2O
500 cc por 4 horas luego 250 cc por 4
horas
Aporte según déficit
50 % 6 horas
Valorar paso solución al medio?
Tratamiento
Dhatariya K, Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar crisis in adults, Medicine (2014)
Potasio
No con el bolo inicial 3.3 y 5mEq/l 20mEq/l líquidos
Insulina
Insulina
No es necesario Mayor riesgo de
edema No altera resultado
DIABETES CARE, VOLUME 31, NUMBER 11, NOVEMBER 2008
Se puede continuar con insulina de larga acción
0,14 UI por kilo hora Aumento o disminución de 0,02 UI
kilo según glucómetro
Bicarbonato
Líquidos Insulina Corrigen
Acidosis Mejora la
entrega de oxigeno
Desplazamiento a la derecha curva de
disociación
Bicarbonato Aumento de
CO2Acidosis en
SNC
Edema cerebral ?
Tratamiento
Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis, 2011
Tratamiento
Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis, 2011
Tratamiento
Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis, 2011
Tratamiento
Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis, 2011
Tratamiento
Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis, 2011
Tratamiento
Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis, 2011
Tratamiento
Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis, 2011
Tratamiento
Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis, 2011
Conclusiones 1. Estados clínicos de presentación variable en 20% pueden
ser mixtos2. Fisiopatología agua e insulina 3. Pilar de manejo según el caso agua e insulina 4. Seguimiento vital las primeras seis horas 5. Seguimiento estricto las primeras 24 horas6. Manejo de inicio en urgencias 7. Seguimiento de cuerpos cetonicos bicarbonato y
osmolaridad 8. Control de desencadenante 9. Revalorar a cada paso las metas 10.Tiempo clave primeros 60 minutos, cada hora primeras 6
horas.
Reanimación por metas