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CASO CLÍNICO
María López Veloso
Residente de Medicina Interna
Complejo Universitario Asistencial de León
19 de Octubre del 2011
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• Varón de 65 años• AP:
– Conductor de camión jubilado a los 49 años por vértigos.
– Brucelosis a los 20 años.– Tuberculosis pulmonar a los 22 años con tratamiento
durante 6 meses.– Expulsión de cálculos urinarios hace unos 4 y 2 años.– Hace 2 años ingresado en traumatología por dolor
lumbar tras caída casual:� Alteraciones degenerativas de L1 y L3.� Estenosis del canal lumbar de L3 a L5.
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• EA:– Dolor inguinal izquierdo de 8 meses de evolución,
valorado por Traumatología: � RNM de columna: Protusiones discales de L3-L4 y L4-L5.
En L5-S1 compromiso marcado de los agujeros de conjunción principalmente izqdo.
– Desde hace 10 días, dolor importante que le impide caminar. Acude a Urgencias siendo visto por Traumatología recomendándole opiáceos e ingresando finalmente en M. Interna.
– Refiere algún episodio de rectorragia.
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• EF:– TA 110/60. Consciente y orientado. No se palpan
adenomegalias. No dolor a la presión en columna.
– ACP: normal.
– Abdomen: blando, no visceromegalias, gran dolor al palpar ingle izquierda donde se aprecia una masa dolorosa.
– Dolor a la movilidadde la cadera izquierda. – Edemaen la pierna izquierda.
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• PC:• Hemograma: Hb. 14,1, leucocitos y fórmula
normal. VSG 26. • Bioquímicacompleta normal excepto FA 396
(80-258), proteínas totales 7,4, albumina 3,6, alfa 1 0,64, alfa2 1,2 gamma 1,12. CEA 13,8 (0-5). Ca19.9, PSA y enolasa normales
• Rx tórax: Silueta cardiovascular y campos pulmonares normales.
• Rx pelvis: Lesión lítica en rama ileoisquiopubianaizquierda.
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• PC:• TAC DE PELVIS: Gran imagen lítica en la rama isquio
e ileopubiana izqda. Que se acompaña de masa de partes blandasintra y extra pélvico. Espondilolistesisespondilolítica L5-S1.
• GAMMAGRAFIA ÓSEA: Aumento de captación del radiotrazador en el isquio y púbis izquierdo, no a otros niveles.
• ECOGRAFIA ABDOMINAL: Hígado, vesícula y vías biliares normales. Riñones con un quiste cortical simple en el riñón derecho. Páncreas, bazo y aorta abdominal normales.
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Varón 65 años
Dolor inguinal izquierdo
Masa inguinal + Lesión lítica
Edema en EEII
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Aumento de la fosfatasa alcaliana
Elevación fisiológica:• Embarazo (ppal 3er trimestre)• Crecimiento (infancia, adolescencia)
Elevación patológica:• Origen hepático (colestasis)
� Colestasis obstructiva� Hepatopatías parenquimatosas� ICC
• Origen óseo:� Hiperparatiroidismo primario� Enfermedad de Paget� Tumor óseo osteoblástico primario� Metástasis óseas� Neoplasia de origen en médula ósea� Fracturas por cicatrización� Osteomalacia y raquitismo� Otras:
o Osteogénesis imperfectao Displasia fibrosa poliostóticao Osteoectasia familiaro Hipertiroidismoo Hiperfosfatasia familiar benignao Tratamiento con hidantoínas o barbitúricos
• Origen intestinal:� Ulcus péptico� Malabsorción grave� Inferto intestinal agudo
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• Diagnóstico diferencial:– Lesiones líticas o escleróticas solitarias.– Múltiples lesiones focales.
– Lesiones generalizadas (incremento o descenso de la de la densidad ósea)
– Alteración del patrón trabecular o cambios en la estructura.
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Tipo de destrucción ósea y márgenes
Reacciónperióstica
Matriz tumoral
Localización
Extensión
Geográfica o I: único foco− IA: bien delimitada, escleroso− IB: bien delimitada, no
escleroso− IC: mal delimitada
Apolillada o II: múltiples y pequeños focos (
LESIONES LÍTICAS SOLITARIAS
Tumores óseos• Malignos (primario o secundario)• Benignos
Osteomielitis
Quiste, displasia fibrosa u otro defecto óseo no neoplásico
Osteoma osteoide o histiocitosis de Langerhans
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• Tumor localizado en el hueso, formado por un sólo clon de células plasmáticas en ausencia de otras características del mieloma:– No anemia, IR, hipercalcemia, múltiples lesiones óseas líticas.– 5% de las neoplasias de células plasmáticas.– ♂ (2:1), mediana edad 55-65 años.
• Clínica:– Dolor óseo o fracturas patológicas.– Raras ocasiones se extienden a tejidos blandos.– Localiza en huesos con hematopoyesis activa:
� Vértebras (torácica)> pelvis> costillas> EESS> faciales> cráneo> fémur> esternón .
• Diagnóstico:– AP de tumor solitario de células clonales.– Ausencia de otras lesiones líticas óseas.– No contenido de células clonales en MO.– No anemia, IR, hipercalcemia.
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• 20-25% de los sarcomas óseos• Incidencia máxima: 4º-6º decenio• Predilección huesos planos (cintura escapular
y pelviana)
• Evolución insidiosa:– Aparición de novo o partir de encondroma.– Dolor e inflamación.
– Metastatiza a pulmón
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• Biopsia de la masa• Frotis de sangre periférica. Coagulación.• Calcio, albúmina, LDH, ß2microglobulina, PCR.• Inmunofijación y cuantificación de Ig• Orina 24 horas• Biopsia de MO• Colonoscopia• TAC tóraco-abdominal. RNM
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• Tratamiento sintomático hasta diagnóstico:– Analgesia.
• Condrosarcoma:– Resección quirúrgica.– Sólo sensible a quimioterapia:
� Condrosarcoma desdiferenciado.� Condrosarcoma mesenquimatoso.
• Plasmocitoma:– Radioterapia
• Neoplasia de colón:– Resección ± quimioterapia.
• Metástasis:– Quimioterapia según primario.
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