Post on 20-Feb-2018
Caso Clínico
Paciente de 30 años que consulta al Servicio de
Endocrinología, por agrandamiento mamario
bilateral de 4 años evolución.
Hace 2 años un médico le indicó operarse de su
ginecomastia, luego de pobre respuesta con
tamoxifeno, pero el no aceptó.
En los últimos dos años su ginecomastia fue
incrementándose, con aparición de dolor mamario
al tacto.
Niega afectación de su libido y potencia sexual.
Antec. Personales
Hepatitis a los 20 años.
No fuma. Toma 2 litros de cerveza por semana.
Niega medicación o droga alguna.
Niega ingesta exagerada de pollo y de soja.
Niega traumatismo testicular.
Niega parotiditis/orquitis ni venéreas
Antec. Familiares: No antec. de tiroideop. ni de
DBT, ni de ginecomastia.
Examen físico
77 kg de peso y 1,90 m de altura, (BMI: 21,4)
Distribución pilosa androide normal. Tiroides: s/p.
Ginecomastia bilateral simétrica de aprox.’10 x 10 cm de diámetro, sensible a la palpación, con protusión areolar.
Semiología gonadal: Pene y escroto s/p. Testículo der.: Prader 25 con induración irregular en polo superior de unos 2,5 cm de diámetro, indoloro a la palpación. Testículo izq.: Prader 20, de caracteres normales, con varicocele izquierdo grado III.
Se solicita…
Laboratorio: PRL: 7,2 ng/dL LH: < 1,1 UI/mL FSH: < 1,5 UI/mL
To: 1,7 ng/mL E2: 150 pg/mL (v.r.: hasta 50)
AFP, CEA y β-HCG fueron normales.
Eco-Doppler Color testicular: “Imagen hipoecoica en tercio superior de T.D., de 26 x 17 x 21
mm, compatible con lesión orgánica. Varicocele bilateral a predominio izquierdo.
Espermograma: Vol.: 5 ml, pH:7,5, concentración: 15.000.000/ml, motilidad de
40% entre grados A y B, y normales: 30 %. Bioquímica espermática normal.
T.A.C. de abdomen y pelvis y la Rx de tórax: Normales.
Se le indicó…
Cirugía del tumor testicular con
criopreservación de semen previa a la misma y
dosaje hormonal prequirúrgico de vena
espermática de testículo afectado.
Hizo criopreservación prequirúgica (23 viales). El espermograma previo mostró: vol.: 2 ml, 12.000.000/ml, Grado A: 30%, Grado B: 40 %. (A + B = 70 %)
Se le efectúa la orquidectomía alta del testículo derecho, extrayéndosele sangre de vena espermática para dosajes hormonales.
La biopsia por congelación mostró un “Proceso neoformativo compatible con Tumor de células de Leydig”.
La A.P. diferida confirmó este diagnóstico, hallándose una leve hipoplasia germinal en el tejido circundante al tumor.
Los dosajes obtenidos de sangre de venas espermáticas fueron: E2: 4.050 ng/mL (2,3±0,4a) y To: 62 ng/mL (491±58b).
aScholler R., Ann Endocrinol (Paris) 36: 353, 1975.
bAndo S., Acta Endocrinol (Copenh) 10/: 277, 1985.
Evolución
A los 2 meses de la operación, se observó una franca
disminución de su ginecomastia (aprox.’4,5 cm de
diámetro) y desaparición del dolor al tacto.
Los nuevos dosajes hormonales fueron:
PRL: 12 ng/mL, LH: 4,1 UI/mL, FSH: 6,9 UI/mL
To: 5,3 ng/mL y E2: 46 pg/mL.
Un nuevo espermograma 4 meses luego de la cirugía
reveló una mejoría de su concentración espermática
(a 24.500.000 zoides/ml) sin variaciones de los demás
parámetros.
A los 10 meses de la operación: no dolor mamario, buen estado general. Al examen se aprecia lipoginecomastia bilateral de 4 x 4 cm de diámetro.
Análisis: LH: 5,1; FSH: 3,5; To: 4,7; E2: 50; 4: 0,9 (0,6 a 2,8); E1: < 15 (15 a 70).
Espermograma: Vol.: 3,2 ml - Rto.: 10,5 x 106/ml – Normales: 30%; Grado A: 30%, Grado B: 20%; necrosados: 10 %.
Mamografía: “Ginecomastia bilateral. No se observa lesión dominante, ni calcificaciones aberrantes”.
A los 2 años de la orquidectomía,
Espermograma: Vol.: 2,8 ml; Rto.: 30 x 106/ml; Grado A: 35%; Grado B: 30%; necrosados: 5%.
A los 3 y ½ años de la Cx: Peso: 90,3 Kg.
Espermograma: Vol.: 3,1 ml; Rto.: 15 x 106/ml; Grado A: 30%; Grado B: 20%; Normales: 40%.
Análisis: LH: 3,1; FSH: 7,0; E2: 30; To: 6,2; To L: 66 (56-144); 17OHPg: 2,4 ng/ml.
Mamografía: “Ginecomastia bilateral. No se observa lesión dominante, ni calcificaciones aberrantes”.
Drop out?
Vuelve a la consulta a los 10 años de la operación de testículo.
Refiere haber tenido 1 hijo en forma espontánea hacía 4 años.
Desea nuevo embarazo.
E.F.: Lipoginecomastia bilateral con areolas y pezones normales. T.Izq (único): Prader 25 ml, normal, varicocele G III.
Solicito…
Laboratorio:
PRL: 7,0 ng/dL LH: 6,4 UI/mL FSH: 11,0 UI/mL To: 6,08 ng/mL E2: 50 pg/mL
Espermograma: Vol.: 3,8 ml – pH: 7,7 – Visc. ligera’ aumentada. Conc.: 28.000.000 zs/ml, Grado A: 0 %, Grado B: 86 %, Normales: 31 %.
Ecografía mamaria: No se la quizo hacer.
Conducta…
Resumen
Tumor feminizante de testículo (T.C.Leydig)
Ginecomastia
Hipogonadismo transitorio
Oligosastenospermia leve
Varicocele
GRACIAS!
Ginecomastia
Clasificación y etiología.
Ginecomastia fisiológica
Ginecomastia del recién nacido
Ginecomastia puberal
Ginecomastia de senectud
Ginecomastia patológica
Por deficiencia de testosterona
Por producción aumentada de estrógenos
Drogas
Ginecomastia idiopática
Ginecomastia Patológica
a) Por deficiencia de testosterona
Defectos congénitos
Anorquia
Sind. de Klinefelter
Sind. de resistencia a los andrógenos
Defectos en las síntesis de testosterona
Falla testicular secundaria
Orquitis, traumatismos, castración, insuficiencia renal,
enfermedades neurológicas y granulomatosas, etc.
Ginecomastia Patológica
b) Por producción aumentada de estrógenos Secreción testicular incrementada de estrógenos
Tumores de Leydig y de Sértoli
Tumores productores de HCG
Hermafroditismo verdadero
Refeeding
Secreción adrenal incrementada de estrógenos y/o de precursores
Tumores feminizantes de corteza adrenal
Déficit enzimático (P.E.: Déficit parcial de 3β-HSD)
Sustrato incrementado para la aromatasa extraglandular
Enfermedad hepática
Inanición
Tirotoxicosis
Ginecomastia Patológica
Drogas Estrógenos y drogas que actúan como estrógenos
Dietilestilbestrol, digitálicos, comidas contaminadas con estrógenos, cosméticos, fitoestrógenos, andrógenos
Drogas que aumentan la actividad endógena de estrógenos Gonadotrofinas
Drogas que inhiben la síntesis o actividad de testosterona Ketoconazol, metronidazol, cimetidina, agentes alquilantes, cisplatino, flutamida,
espironolactona
Drogas que actúan la producción de prolactina Metil-dopa, antidepresivos tricíclicos, diazepam, cimetidina, metoclopramida,
sulpirida, neurolépticos
Drogas que actúan por mecanismos desconocidos Busulfán, isoniazida, bloqueantes cálcicos, captopril, penicilamina, marihuana,
heroína, antiretrovirales, bicalutamida.