Post on 17-May-2019
Caso: Tumores Adrenales
Dr. Alejandro Ayala
Aayala2@med.miami.edu
University of Miami School of
Medicine
Caso
• Paciente de 47 anos
• Se presenta para evaluación de un tumor
adrenal izquierdo de 1.5 x 1.1 x 1.7 cm
localizado incidentalmente (28 UH)
• Informa diagnostico de síndrome de
ovario poliquistico con respuesta tenue a
anticonceptivos y espironolactiona
Caso Clinico
• Cuadro Clínico
• Hirsutismo moderado
• Aumento de peso
• Hipertensión
• Ausencia de estrías or miopatía proximal
• Próximo paso/exámenes?
TAC
Resultados de Laboratorio
(test de 1 mg de
Dexametasona)
Labs:
Resultados
Proximo Paso?
• Adrenalectomia?
• Conducta expectante?
• Espironolactona?
• Mas examenes?
Proximo Paso?
MRI Pit: IMPRESSION: Mild prominence of the left superior aspect of the
pituitary gland without discrete T2 hyperintense or hypoenhancing nodule.
Evaluacion
• Hiperanddrogenismo
• Oligomenorrea
• Test de suppression con 1mg de Dex
anormal : Cushing?
• Tumor Adrenal
Test de Supresion : 8 mg de
Dex , Cortisol en Saliva
Elevado
RMN
Caso Continuacion
Test de ACTH : 17- Hidroxyprogesterona : 1214
ng/dL (n < 285 ng/dL) antes del ACTH (250 mcg EV)
y 2695 ng/dL a los 60 minutos
Mutacion “
c.518T>A and c.844G>T
Hipercortisolismo: cortisol salivar anormal en 3
oportunidades y 1 mg dex anormal (CLU normal)
ACTH elevado 66 pg/mL a 121 pg/mL)
• Test de CRH:
• 85% aumento de ACTH (66 pg/mL a121
pg/mL) y aumento de 14% en cortisol
plasmatico (11.6 ng/dL a13.5 ng/dL)
•Dex 8 mg : supresion de Cortisol (0.6
mcg/dL)
Próximo Paso?
IPSS ACTH
Time, min RIGHT Petrosal
LEFT Petrosal Peripheral Vein
0 min 260 261 14
2 min, 5 min,
10 min, 30 min.
1160
1280
7241163
900
913
10231909
22
27
2742
PROLACTINBASAL
También..
• Se evaluó a la hija (PCOS y síndrome
metabólico
• Y.. Hermana melliza
• Ninguna con Cushing
Conclusiones (?)
• Deficiencia de 21 hidroxilasa resultando
en Hiperplasia Adrenal Congénita Tardía
con posible SOP
• Tumor Adrenal con características
benignas no secretor
• Tumor secretor de ACTH (pituitario) vs.
hiperplasia pituitaria
Caso 1
• Mujer 43 anos
• Hiperparatiroidismo diagnosticado a los
20 anos
• 2 mg /semana de Cabergolina para el
tratamiento de un microprolactinoma
• Reciente episodio de dolor abdominal y
diarrea que resulto en una TAC del
abdomen : tumor adrenal izquierdo de
3.5 centímetros
• Previo diagnostico de Zollinger-Ellison
• Pancreatectomia parcial
TAC
• 12 UH
• 3.5 cm
PET Dotatae
• Próximo Paso?
Neoplasia Endocrina Multiple
Tipo 1:Definición
• Presencia de dos o mas tumores
característicos (entero-pancreaticos,
pituitario o paratiroides)
• NEM familiar: o caso índice con por lo
menos un pariente que tiene uno de los
tres tumores característicos
NEM: Hiperparatiroidismo
• Hiperparatiroidismo primario:
• Manifestación mas común (penetración de
casi 100 % a los 50 anos)
• Se presenta mas temprano que en la forma
esporádica (segunda a cuarta década)
• Tiende a ser multiglandular
• Alto índice de recurrencia del
hiperparatireodismo
Tumores Entero-Pancreaticos
• Insulinomas
• Gastrinomas
• Tumores pancreáticos no secretores
• El glucagonoma,
• Tumores productores de VIP (péptido intestinal
vasoactivo) o de PP (polipéptido pancreático)
NEM 1: Zollinger Ellision
NEM: Tumores entero-
pancreaticos: Zollinger-Elisson
• Insulinomas, Gastrinomas y tumores pancreáticos no
secretores
• Principal causa de mortalidad : potencial de malignidad
• Acomete a 1/3 de los pacientes pero hasta 80% puede
tener manifestaciones sub-clinicas (anatómicas y bioquímicas)
• La NEM esta presente en 20 a 60 % de los pacientes con
sindrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma)
• Tumores multifocales y pequeños
• Las metástasis locales son comunes pero el riesgo de
muerte parece ser menor que el del gastrinoma
esporadico
NEM I: TUMORES PITUITARIOS
• El tumor hipofisario se presenta en el 65%
de las NEM 1
• 60% de estos tumores secretan
prolactina, 25% GH, 3% ACTH y el resto
pareciera ser no funcionante.
NEM 1: Tumores menos
frecuentes
• Carcinoide timico
• 5 % de los casos
• Carcinoides bronquiales son mas
comunes en mujeres
• Tumores corticoadrenales
NEM I : Angiofibromas y
collagenomas
Anamnesis y el examen físico
de las familias con NEM 1
• Signos de hipercalcemia
• nefrolitiasis,
• enfermedad ulcerosa péptica,
• neuroglucopenia,
• hipopituitarismo, galactorrea y amenorrea en la mujer
• hipercortisolismo,
• pérdida del campo visual
• presencia de lipomas subcutáneos, angiofibromas y colagenomas
Características moleculares
de las NEM tipo 1:
• El gen NEM 1 codifica una
proteína llamada MENIN3
• Corresponde a los genes
supresores de tumores,
cuya función es la regulación del
crecimiento y
diferenciación celular
• La inactivación de las dos copias del gen inicia el
proceso tumoral.
Análisis genético y detección de
tumores en familias con NEM 1
• Familiares de primer grado tienen 50% de riesgo de desarrollar la enfermedad
• El test genético permite realizar exámenes bioquímicos y radiológicos en forma precoz
• El análisis mutacional debería realizarse en la primera década de la vida, ya que se ha visto el desarrollo de tumores en niños de 8 años.
• En edades mayores el gen NEM 1 mutado tiene una alta penetrancia, siendo de 50% a los 20 años y >95% a los 40 años
Rastero de Portadores
asintomáticos de la NEM 1
• Anualmente
• los exámenes bioquímicos
• De 5 a 10 años
• estudios radiologicos
• La evaluación debe comenzar tempranamente, en la infancia
• Algunos individuos han desarrollado la enfermedad en la octava década.
Anterior Transperitoneal Laparoscopic
Posterior Retro-peritoneoscopic
Surgical TechniqueCreation of Space
Minimally Invasive Adrenalectomy - State of the Art
Freitag, 1. April 2011
Peritoneum over LiverMedial Musculature
Adrenal Mass and Fat
Berber Arch Surg 145:781-84, 2010Taskin WJS 2013Morelli 2016 Langenbecks Arch Surg
Robotic Adrenalectomy: Advantage?
Ergonomically better? (I agree)Less pain (unclear)Better for obese patients (I agree)Cost? (cost can be contained by limiting instruments)Better for larger tumors (I agree)Faster? (I agree with a team approach)
R1- 8mm
5mm assist
suction5mm assist
retractor
Camera 10mm
R2- 8mm
Adrenal
Robotic Adrenalectomy: Trochar Placement
Caso
• Paciente de 32 anos con historia de hipokalemia (3·4 mEq/L) ye hipertension severa (190/120 mmHg) tomando ramipril 5 mg/d y felodipine 5mg/d. Se le cambio a verapamil 180mg/day y doxazosine 2mg/d para estudiarla.
• Renina plasmatica fue <0.16 ng/ml/hr y la aldosterona fue normal (5·4 ng/dl and 4·3 ng/dl) cortisol fue normal (100 ng/ml).
• La relacion aldosterone /renin ratio fue 13·3 ng/dl/ug/L/hr (NV < 26). Ultrasonido mostro un nodulo en la adrenal derecha y confirmado por MRI de 20mm.
Caso
• Caso basado en renina baja y hipertensionsevera con hipokalemia se le hizo un cateterismode venas adrenales. El indice de lateralizacionfue 3.
• Se le hizo una adrenalectomia laparoscopica y se obtuvo un tumor de 0.8 cm.
• Patologia fue un tumor con celulas de tipoglomerulosa.
• Fue seguida por 3 anos y la presion, renina y aldosterona permanecieron normales. No tomaningun anti-hipertensivo.
Figure 1. CYP11B1 and CYP11B2 adrenal immunohistochemistry, and triple immunofluorescence for CYP11B1, CYP11B2, and
17-hydroxylase: panels A–D are different areas at different magnification of the same adrenal double stained for CYP11B1-80-7-5
(green) and CYP11B2 (brown) antibodies. Panels E–H are images of triple immunofluorescence for CYP11B1, CYP11B2, and 17-
hydroxylase at the same magnification (10). Panels G–H are the merged image of CYP11B2 (red) and CYP11B1 (green) staining,
CYP11B1 (green) and 17 -hydroxylase (red), respectively.
A B
C D
B
C
D
3 millimeter
PROCEDIMIENTO PARA BUSCAR CASOS
• Medida de aldosterona sérica y actividad de renina plasmática. Calcular la relación.
• Relación >30 and aldosterona >16ng/dl = alta probabilidad.
• Relación >30 y aldosterona >9ng/dl = algo de posibilidad.
• Aldosterona <9ng/dl = muy menos probable.
DIAGNOSTICO
• CONFIRMACION:Aldosterona urinaria en pacientes sometidos a una dieta alta de sal (>200 meq/día por 3 días) mayor de 12 microgramos/24 hr.
• Aldosterona sérica <6 ng/dl después de 2 L de salino sobre 4 horas, sentado
• Aldosterona sérica <5 ng/dl después de 3 días de alta sal + Fludrocortisona 0.2 mg BID
• Relacion aldo/renina 60 min despues de Captopril 50 mg . Antes >40, Despues >30.
CLINICAL OUTCOME: PASO STUDY
Williams et al: Lancet Diabetes Endocrinology 2017
BIOCHEMICAL OUTCOME
Williams et al: Lancet Diabetes Endocrinology 2017
• Aldosteronismo debido a un adenoma puede ser tratado quirúrgicamente.
• Aldosteronismo idiopático se trata medicamente.
• Tratamiento de adenomas quirúrgicamente pueden curar al paciente y no necesitaría tomar medicinas por el resto de vida.
• Regresión de la hipertrofia cardiaca es mas rápida que el tratamiento medico.
Porque Clasificar a los pacientes