Casos de Inmunohematología

Cuando todo aglutina…..

Virginia Callao Molina

D C c E e K k S s AHG

1 + + 0 0 + + + 0 + +

2 + + 0 0 + 0 + 0 + +

3 + 0 + + 0 + + + 0 +

4 + 0 + + 0 0 + + + +

5 0 0 + 0 + 0 + 0 + +

6 0 0 + 0 + + + 0 + +

7 0 0 + 0 + 0 + + 0 +

Panaglutinación

PANAGLUTINACIÓN

ENZIMAS

PANAGLUTINACIÓN AUTO

pos

AUTO neg

ENZIMAS

PANAGLUTINACIÓN AUTO

pos

COOMBS D pos

COOMBS D neg

-Autoanticuerpo -Reactividad tarjeta

-Autoanticuerpo - Alos ocultos

AUTO neg

PATRÓN HETEROGÉNEO

PATRÓN HOMOGÉNEO

- Anticuerpo contra antígeno de alta incidencia - Mezcla de anticuerpos

- Mezcla de anticuerpos - Anticuerpo contra antígeno de alta incidencia

ENZIMAS

ENZIMAS

PANAGLUTINACIÓN AUTO

pos

COOMBS D pos

COOMBS D neg

-Autoanticuerpo -Reactividad tarjeta

-Autoanticuerpo

AUTO neg

PATRÓN HETEROGÉNEO

PATRÓN HOMOGÉNEO

- Anticuerpo contra antígeno de alta incidencia - Mezcla de anticuerpos

- Mezcla de anticuerpos - Anticuerpo contra antígeno de alta incidencia

Unos ejemplos…

Rafaela

Paciente de 51 años. HEMORRAGIA SUBDURAL. TRANSFUSIONES PREVIAS: 21/06/2013 Envían muestra día 1/diciembre/2013

Al realizar el estudio de anticuerpos irregulares: las tres células positivas

Rafaela

Rafaela

Panaglutinina homogénea. Se potencia en enzimas Autocontrol negativo

PRUEBA DIRECTA ANTIGLOBULINA NEGATIVA.

Rafaela

Rafaela

Cual es la sospecha diagnóstica?

1.Mezcla de aloanticuerpos

2.Aloanticuerpo frente a antígeno de alta incidencia

3.Son ciertas 1 y 2

4.Autoanticuerpo

PANAGLUTININA HOMOGÉNEA. Se potencia con enzimas AUTOCONTROL NEGATIVO. PDAG NEGATIVA

Rafaela

Cual es la sospecha diagnóstica?

1.Mezcla de aloanticuerpos

2.Aloanticuerpo frente a antígeno de alta incidencia

3.Son ciertas 1 y 2

4.Autoanticuerpo

PANAGLUTININA HOMOGÉNEA. Se potencia con enzimas

AUTOCONTROL NEGATIVO. PDAG NEGATIVA

PANAGLUTINACIÓN AUTO

pos

COOMBS D pos

COOMBS D neg

-Autoanticuerpo -Reactividad tarjeta

-Autoanticuerpo

AUTO neg

PATRÓN HETEROGÉNEO

PATRÓN HOMOGÉNEO

- Anticuerpo contra antígeno de alta incidencia - Mezcla de anticuerpos

- Mezcla de anticuerpos - Anticuerpo contra antígeno de alta incidencia

ENZIMAS

Rafaela

Qué técnica sería la mas adecuada para completar el estudio? 1. Autoadsorciones

2. Aloadsorciones diferenciales

3.1 y 2 son correctas

4. Pruebas cruzadas con hematíes de fenotipo seleccionado

Rafaela

Qué técnica sería la mas adecuada para completar el estudio? 1. Autoadsorciones

2. Aloadsorciones diferenciales

3.1 y 2 son correctas

4. Pruebas cruzadas con hematíes de fenotipo seleccionado

Panel para adsorción alogénica

anti –Fyª (tapado Kpa)

rr

anti –S y anti –Kpª R2R2

anti –c

(tapado Kpa+S)

R1R1

ALOADSORCIONES DIFERENCIALES

Rafaela

Rafaela

Sospecha:

Mezcla de aloanticuerpos convencionales:

anti-S, -c, -Fya y -Kpa

Qué prueba es imprescindible para confirmar el estudio? 1.Eluido de las células de adsorción

2.Fenotipo eritrocitario

3.Pruebas cruzadas con hematíes de fenotipo seleccionado

4.Conocer el fenotipo de los hematíes transfundidos

Rafaela

Sospecha:

Mezcla de aloanticuerpos convencionales:

anti-S,- c, -Fya y -Kpa

Qué prueba es imprescindible para confirmar el estudio? 1.Eluido de las células de adsorción

2.Fenotipo eritrocitario

3.Pruebas cruzadas con hematíes de fenotipo seleccionado

4.Conocer el fenotipo de los hematíes transfundidos

Rafaela

R1R1 Kell + Cw- Jka+ JKb-

M+N+P1- Fya- Fyb+ S- s+ Kpa- Kpb+

Fenotipo eritrocitario Rafaela

Qué prueba nos puede ayudar? 1.Eluido de las células de adsorción

2.Fenotipo eritrocitario

3.Pruebas cruzadas con hematíes de fenotipo seleccionado

4.Conocer el fenotipo de los hematíes transfundidos

Rafaela

Con estos datos, no podemos descartar absolutamente la presencia de un

anticuerpo contra antígeno de alta incidéncia

Qué prueba nos puede ayudar? 1.Eluido de las células de adsorción

2.Fenotipo eritrocitario

3.Pruebas cruzadas con hematíes de fenotipo seleccionado

4.Conocer el fenotipo de los hematíes transfundidos

Rafaela

Con estos datos, no podemos descartar absolutamente la presencia de un

anticuerpo contra antígeno de alta incidéncia

Eluido de las células de adsorción R1R1 (Fya pos): Anti-Fy(a). No hay una panaglutinina Se descarta la presencia de ac. contra antígeno de alta incidencia

Rafaela

Revisamos transfusión día 21/06/2013 1 unidad de hematíes con fenotipo: DCcee Kell-, Fy(a+b+), MMSs, JK(a-b+), Le (a-b+), P1+

Rafaela

Diagnóstico: Mezcla de aloanticuerpos Anti –c, anti –Fya, anti –S, anti –Kpa.

Nuevo estudio 7-enero-2014: anti-JK(b)

Sofía

Sofía 84 años. Anemia macrocítica. Transfusión Abril 2013 (estudio previo negativo) 8/10/2013: Hb: 8,8g/dl. Grupo O pos SCR+ (1-2+-2)

Sofía

Panel AHG: panaglutinina heterogénea (3 células mas intensas).

ANTI-KELL ??

Autocontrol

NEGATIVO

Sofía

Enzimas: desaparece todo menos 3 células

ANTI-KELL ??

Sofía

PDAG negativa

Sofía

PANAGLUTININA HETEROGENEA QUE DESAPARECE EN

ENZIMAS + probable ESPECIFICIDAD ANTI-K

AUTOCONTROL NEGATIVO. PDAG NEGATIVA

Cual es la sospecha diagnóstica?

1.Mezcla de aloanticuerpos

2.Aloanticuerpo frente a antígeno de alta incidencia

3.Son ciertas 1 y 2

4.Autoanticuerpo

Sofía

PANAGLUTININA HETEROGENEA QUE DESAPARECE EN

ENZIMAS + probable ESPECIFICIDAD ANTI-K

AUTOCONTROL NEGATIVO. PDAG NEGATIVA

Cual es la sospecha diagnóstica?

1.Mezcla de aloanticuerpos

2.Aloanticuerpo frente a antígeno de alta incidencia

3.Son ciertas 1 y 2

4.Autoanticuerpo

PANAGLUTINACIÓN AUTO

pos

COOMBS D pos

COOMBS D neg

-Autoanticuerpo -Reactividad tarjeta

-Autoanticuerpo

AUTO neg

PATRÓN HETEROGÉNEO

PATRÓN HOMOGÉNEO

- Anticuerpo contra antígeno de alta incidencia - Mezcla de anticuerpos

- Mezcla de anticuerpos - Anticuerpo contra antígeno de alta incidencia

ENZIMAS

Sofía

Qué técnica sería la mas adecuada para completar el estudio? 1.Aloadsorciones diferenciales

2.Autoadsorciones

3.Elución-adsorción

4.Pruebas cruzadas con hematíes de fenotipo seleccionado

Sofía

Qué técnica sería la mas adecuada para completar el estudio? 1.Aloadsorciones diferenciales

2.Autoadsorciones

3.Elución-adsorción

4.Pruebas cruzadas con hematíes de fenotipo seleccionado

Panel para adsorción alogénica

Sofía Aloadsorciones diferenciales

Sobrenadante Células R1R1

Kell POS

Sobrenadante Células R2R2 y rr

Kell NEG

Sofía. Adsorbidos frente a células R2R2 y rr.

ANTI-KELL

Sofía Tras aloadsorciones diferenciales… -Anti-Kell

-Reactividad que desaparece con las tres células

Anticuerpo contra antígeno de alta incidencia que desaparece en enzimas

JMH, Gerbich 2,3,

Chido-Rodgers, Inb, Yta

Sofía

Qué prueba debemos realizar para confirmar el estudio? 1.Eluido de las células de adsorción

2.Fenotipo eritrocitario

3.La 2 y la 4 son correctas

4.Neutralización con plasma normal

Sofía

Qué prueba debemos realizar para confirmar el estudio? 1.Eluido de las células de adsorción

2.Fenotipo eritrocitario

3.La 2 y la 4 son correctas

4.Neutralización con plasma normal

Sofía. Fenotipo eritrocitario

CDEce, K- k+,P1+,

Le(a-b+), Lu(a-b+)

Kp(a-b+), Jk(a+b+),

MMss, Fy(a+b+),

Yta+, Lan+, JMH+

Neutralización

con plasma normal

(frente a hematíes

Kell neg)

Sofía

Desaparece la

reactividad !!

Neutralización con plasma: desaparece la reactividad Que sugiere este estudio? 1.Anticuerpos anti Chido-Rodgers

2.Anticuerpos anti-JMH

3.Anticuerpos anti-HLA

4.Ninguno de ellos

Sofía

Neutralización con plasma: desaparece la reactividad Que sugiere este estudio? 1.Anticuerpos anti Chido-Rodgers

2.Anticuerpos anti-JMH

3.Anticuerpos anti-HLA

4.Ninguno de ellos

Sofía

Una de las unidades transfundidas en abril-

13: Kell positivo

Sofía

CONCLUSION DIAGNÓSTICA

-Anti-Kell

-Anti-Chido Rodgers

Sofía Qué medidas hay que tomar si nos piden transfusión de hematíes para Sofía?

1. Buscar entre los familiares inmediatos o proponer

Autotransfusión.

2. Seleccionar hematíes Kell neg, con PC compatible

cuando sea posible.

3. Transfundir a pesar de que la PC sea incompatible, ya que

los ac anti-Chido Rodgers no tienen significado clínico.

4. La 2 y la 3 son ciertas.

Sofía Qué medidas hay que tomar si nos piden transfusión de hematíes para Sofía?

1. Buscar entre los familiares inmediatos o proponer

autotransfusión

2. Seleccionar hematíes Kell neg, con PC compatible

cuando sea posible.

3. Transfundir a pesar de que la PC sea incompatible, ya que

los ac anti-Chido Rodgers no tienen significado clínico

4. La 2 y la 3 son ciertas

Sistema Chido/Rodgers Antígenos

Los antígenos del sistema Chido/ Rodgers no son verdaderos

antígenos eritrocitarios.

Se localizan en un fragmento del componente 4 del complemento

(C4d), que se adsorbe a los glóbulos rojos desde el plasma.

Su expresión sobre los hematíes es inhibida si se tratan con

enzimas.

El 95% de individuos de raza blanca son Ch+Rg+.

Sistema Chido/Rodgers

Anticuerpos

Los anticuerpos frente a los antígenos Chido/Rodgers no se

han relacionado con reacciones hemolíticas transfusionales ni

EHFRN, pero complican las pruebas inmunohematológicas.

Tienen un comportamiento de HTLA y su reactividad

desaparece en enzimas.

La unión de los anticuerpos a los hematíes es rápidamente

inhibida al añadir plasma de individuos Ch+Rg+.

Carlos

Carlos

Paciente pendiente de trasplante hepático.

VHC. HIV. Politransfundido.

Ultima transfusión: Octubre 2014

Antecedentes de alo anti-C

Muestra enviada en Febrero-2015. Sospecha de AHAI. Hb: 5gr/dl PANAGLUTINACIÓN HOMOGÉNEA. AUTOCONTROL POSITIVO

Carlos

SE POTENCIA EN ENZIMAS

Carlos

2+

2+

2+

2+

2+

2+

2+

2+

2+

2+

2+

4+

4+

4+ 4+ 4+ 4+

4+ 4+ 4+ 4+ 4+

2+ 4+ AUTOCONTROL

Carlos

Panaglutinina homogénea

Autocontrol POSITIVO

Se potencia en enzimas

PRUEBA DIRECTA DE

ANTIGLOBULINA

POSITIVA POR IgG

Carlos

Ante una panaglutinación con auto + y PDAG positiva, cual es la sospecha diagnóstica? 1.Aloanticuerpo contra antígeno de alta incidéncia

2.Autoanticuerpo

3.Mezcla de aloanticuerpos

4.Autoanticuerpo que puede ocultar aloanticuerpos

Carlos

Ante una panaglutinación con auto + y PDAG positiva, cual es la sospecha diagnóstica? 1.Aloanticuerpo contra antígeno de alta incidéncia

2.Autoanticuerpo

3.Mezcla de aloanticuerpos

4.Autoanticuerpo que puede ocultar aloanticuerpos

Carlos

PANAGLUTINACIÓN AUTO

pos

COOMBS D pos

COOMBS D neg

-Autoanticuerpo -Reactividad tarjeta

-Autoanticuerpo - Alos ocultos??

AUTO neg

PATRÓN HETEROGÉNEO

PATRÓN HOMOGÉNEO

- Anticuerpo contra antígeno de alta incidencia - Mezcla de anticuerpos

- Mezcla de anticuerpos - Anticuerpo contra antígeno de alta incidencia

ENZIMAS

El paciente no está transfundido recientemente, pero tiene un hematocrito muy bajo. Cual debería ser el siguiente paso? 1.Descartar la presencia de ALOS con autoadsorciones

2.Descartar la presencia de ALOS con aloadsorciones

3.Se pueden realizar cualquiera de las dos anteriores

4.Elución

Carlos

El paciente no está transfundido recientemente, pero tiene un hematocrito muy bajo. Cual debería ser el siguiente paso? 1.Descartar la presencia de ALOS con autoadsorciones

2.Descartar la presencia de ALOS con aloadsorciones

3.Se pueden realizar cualquiera de las dos anteriores

4.Elución

Carlos

ALOADSORCIONES DIFERENCIALES 3 pases Estudio de los sueros adsorbidos frente a I-II-III

Carlos

Al ver estos resultados, cual es la respuesta FALSA? 1.El autoanticuerpo se ha adsorbido con todas las células

2.La positividad de dos de los tríos sugiere que existen aloanticuerpos junto al autoanticuerpo

3.Es necesario seguir adsorbiendo

4.Hay que realizar paneles de identificación con los adsorbidos frente a R2R2 y rr

Carlos

Al ver estos resultados, cual es la respuesta FALSA? 1.El autoanticuerpo se ha adsorbido con todas las células

2.La positividad de dos de los tríos sugiere que existen aloanticuerpos junto al autoanticuerpo

3.Es necesario seguir adsorbiendo

4.Hay que realizar paneles de identificación con los adsorbidos frente a R2R2 y rr

Carlos

Especificidades posibles:

•Célula R2R2: anti-C + anti-e (tapados JKb, Lea y Lua)

•Célula rr: anti-C + anti-D

R1R1

R2R2

rr

C+e

C+D

Carlos

Cómo podemos descartar las posibles especificidades? 1.Valorando el fenotipo del paciente

2.Realizando Pruebas cruzadas con hematíes de fenotipo seleccionado

3.Las respuestas 1 y 2 son ciertas

Carlos

Cómo podemos descartar las posibles especificidades? 1.Valorando el fenotipo del paciente

2.Realizando Pruebas cruzadas con hematíes de fenotipo seleccionado

3.Las respuestas 1 y 2 son ciertas

Carlos

Se descartan anti-Lea, -Jkb y -Lua con células seleccionadas. Se confirma especificidad anti-e

Carlos

- Auto anti-D

- Auto anti-e

- Alo anti-C

Carlos

Crees que falta alguna prueba para completar el estudio? 1.Completar el fenotipo eritrocitario del paciente

2.Elución

3.Elución de los hematies adsorbidos

4.Son ciertas la 1 y la 2

Carlos

Crees que falta alguna prueba para completar el estudio? 1.Completar el fenotipo eritrocitario del paciente

2.Elución

3.Elución de los hematies adsorbidos

4.Son ciertas la 1 y la 2

Carlos

ELUCIÓN: PANAGLUTINACIÓN HOMOGÉNEA

Carlos

Fenotipo eritrocitario

post-elución

Carlos

• AHAI por autoanticuerpos de clase IgG (con especificidad anti-D+anti-e)

• Aloanticuerpos anti-C (ya conocidos)

• No otros aloanticuerpos

CONCLUSIÓN FINAL

Carlos

En el caso de que se decida transfusión, cual sería la respuesta INCORRECTA? 1.Es imprescindible transfundir hematíes C negativo

2.Es imprescindible transfundir hematíes D y e negativo

3.Es recomendable transfundir hematíes S negativo

4.Hay que intentar evitar la transfusión

Carlos

En el caso de que se decida transfusión, cual sería la respuesta INCORRECTA? 1.Es imprescindible transfundir hematíes C negativo

2.Es imprescindible transfundir hematíes D y e negativo

3.Es recomendable transfundir hematíes S negativo

4.Hay que intentar evitar la transfusión

Carlos

Jose Angel

Varón de 43 años Antecedentes de transfusión en otro centro Diagnóstico: Injerto (Cirugía plástica) 23/01/2012 --SCR positivo. Auto negativo --Anti-Fy(a) --Se transfunden 7 CH Fy(a) neg con PC compatible 2/02/2012 -- En estudio actual: anti -Fy(a) + algo más -- Envían muestra para estudio

Jose Angel

Identificación Gel L/C: anti-Fy(a) + otra especificidad Célula 2: negativa Células 1, 5, 8, 10, 11. -Fy(a) Células 3,4,6,7,9: otro??

Autocontrol positivo

Jose Angel 2/02/2012

Jose Angel

Cual sería el siguiente paso?

1.Realizar un panel con hematíes tratados con enzimas

2.Realizar una PDAG

3.Realizar autoadsorción

4.La 1 y 2 son correctas

Jose Angel

Cual sería el siguiente paso?

1.Realizar un panel con hematíes tratados con enzimas

2.Realizar una PDAG

3.Realizar autoadsorción

4.La 1 y 2 son correctas

Identificación Enzimas: anti-Fy(a)+ otras especificidades Células 1 y 10: desaparecen (anti-Fya) Células: 3-9, 11. se potencian (anti-c?) Células 3-6-11: (anti-E tapado?) Célula 2 sigue negativa

Autocontrol positivo (doble población)

Jose Angel 2/02/2012

Identificación Enzimas: anti-Fy(a)+ otras especificidades Células 1 y 10: desaparecen (anti-Fya) Células: 3-9, 11. se potencian (anti-c?) Células 3-6-11: (anti-E tapado?)

Jose Angel 2/02/2012

Pruebas cruzadas: -Hematíes Fya neg, c neg, E pos: incompatibles -Hematíes Fya neg, c pos, E neg: incompatibles

Destapando el anti-E……

Especificidades identificadas: -Anti-Fy(a) -Anti-c -Anti-E

-Fenotipo: DCCee, Kell neg, Fy(a-b+)

2/02/2012 Jose Angel

ALOANTICUERPOS

Poliespecífica

Monoespecífica

Jose Angel -Auto positivo: hacer PDAG

-Ojo!! Doble población!!!

-Hay dos tipos celulares!!!!!!!

Jose Angel

En un paciente con antecedente transfusional reciente, la existencia de una prueba directa de antiglobulina.. Señala la respuesta falsa

1.Seguro que se debe a la existencia de autoanticuerpos

2.Puede deberse a la existencia de aloanticuerpos

3.El estudio del eluido es importante

4.La doble población indica mezcla de hematíes por

transfusión reciente

Jose Angel

En un paciente con antecedente transfusional reciente, la existencia de una prueba directa de antiglobulina…. Señala la respuesta falsa

1.Seguro que se debe a la existencia de autoanticuerpos

2.Puede deberse a la existencia de aloanticuerpos

3.El estudio del eluido es importante

4.La doble población indica mezcla de hematíes por

transfusión reciente

Cual sería el siguiente paso??

1.Realizar aloadsorciones diferenciales

2.Estudio del eluido

3.Revisar transfusiones previas

Jose Angel

Cual sería el siguiente paso??

1.Realizar aloadsorciones diferenciales

2.Estudio del eluido

3.Revisar transfusiones previas

Jose Angel

Días 25 y 27 /01/2012 - 5 HCF: c+ (R1r)

- 2 HCF: E+(R1R2)

Revisando las transfusiones previas…

Jose Angel

Eluido enfrentado a panel de AGH. Anti-c (tapado anti-E??: células 3,6,11)

Jose Angel

Jose Angel

En el eluido hay anticuerpos de especificidad anti-c, pero el anti-E no puede descartarse.. Cual es la técnica más indicada??

1.Aloadsorciones diferenciales

2.Aloadsorción con una célula rr ( c pos, e neg)

3.Autoadsorción

4.Las 3 son correctas

Jose Angel

En el eluido hay anticuerpos de especificidad anti-c, pero el anti-E no puede descartarse.. Cual es la técnica más indicada??

1.Aloadsorciones diferenciales

2.Aloadsorción con una célula rr ( c pos, e neg)

3.Autoadsorción

4.Las 3 son correctas

Adsorción del eluido con celulas rr: para eliminar el anti-c y valorar si existe el anti-E tapado Eluido adsorbido enfrentado a panel: Anti-E

b b

2/02/2012 Jose Angel

CONCLUSION -Alo anti-Fy(a) -Alo anti-c -Alo anti-E -Auto y CD positivo por los hematíes de la bolsa R1r y R1R2

Jose Angel

Es posible que en el estudio del día 23 de enero, los anticuerpos anti-c y anti-E no fueran detectables

Jose Angel

Hemos diagnosticado la presencia de aloanticuerpos

adheridos a los hematíes transfundidos

1.Se trata de una reacción hemolítica retardada

2.Se trata de una reacción serológica retardada

3.Para catalogar mejor el tipo de reacción hay que

realizar un estudio de hemólisis al paciente

4. Se trata de una reacción hemolítica aguda

Jose Angel

Hemos diagnosticado la presencia de aloanticuerpos

adheridos a los hematies transfundidos

1.Se trata de una reacción hemolítica retardada

2.Se trata de una reacción serologica retardada

3.Para catalogar mejor el tipo de reacción hay que

realizar un estudio de hemólisis al paciente

4. Se trata de una reacción hemolítica aguda

-Aloanti-Fy(a) -Alo anti-c -Alo anti-E -Auto y CD positivo por los hematíes de la bolsa R1r y R1R2

Reacción serológica retardada por anti-c+E Descartar proceso hemolítico

Jose Angel

Ante una panaglutinación….

Patron de aglutinación: homogéneo/heterogéneo

Autocontrol: positivo/negativo

Reactividad

en enzimas

MIL GRACIAS