CASOS CLINICOS �PIE DIABETICO

Elena&Bereciartua-&Enfermedades&Infecciosas&

Pilar&Vela-&Cirugía&Vascular&

Hospital&Universitario&Cruces&

Diciembre&2014&

•  78 años, MP, Sintrom, IRC •  Diabetes mellitus, tratamiento con insulina •  Isquemia crónica grado IV de MID 2013 •  Intento de recanalización fallido de troncos

distales de MID •  Amputación de 4º + 5º dedo MID

Caso clínico

Estenosis&75%&&arteria&poplítea&dcha&

Estenosis&66%&&arteria&femoral&

superficial&izq&

Ambas&extremidades&presentan&una&

salida&distal&a&través&de&arteria&

Nbioperonea.&

•  2 meses después, dehiscencia de sutura de amputación •  OM F1 de 3er dedo pie dcho, desarticulado •  No hay cultivo •  Tratamiento empírico : levofloxacino + rifampicina! 12 semanas •  Valorar amputación •  ! Cierra la herida

Base&de&F1&3er&dedo&con&disrupción,&arteriopaTa,&amputación&

TAC:&disrupción&de&la&corNcal&de&F1&del&3ºdedo&que&se&acompaña&de&cambios&de&

aspecto&inflamatorio&-&infeccioso&del&tejido&de&partes&blandas&del&antepié&que&obliga&a&

descartar&osteomieliNs&en&dicha&localización&

"  3 meses después de finalizar AB, la herida se vuelve a abrir, supurando Cultivo: SARM, S a quinolonas y rifampicina

"  TAC: rarefacción cabeza 3er MT y de la base de falange proximal

3er dedo que se observa casi desarticulado. No hay colecciones. " Amputar??

No candidato a amputación o desbridamiento óseo profundo por mal lecho vascular distal

" Reinicio de levofloxacino y rifampicina

¿Cuánto tiempo?

OM Crónica Isquemia Crónica!revascularización fallida No candidato a amputación AB prolongado

•  Mujer 53 años, diabética •  Ulcera de 2 cm en la planta del pie de 2 semanas, que en los ultimos días se presenta como un absceso y fiebre; No hay exposición ni palpación ósea. •  Drenaje del absceso y toma una muestra para cultivo con aspirado con jeringa donde creció Staphylococcus aureus sensible a Cloxacilina. •  Pulso femoral (+), poplíteo (+), tibial posterior (-), pedio (-), con ITB 0,9

!

Caso clínico

RMN:&neuroartropaTa&diabéNca,&edema&óseo&que&sugieren&coexistencia&

con&osteomieliNs&del&hueso&cuboides&del&pie.&

Diagnóstico: OM aguda cuboides, absceso plantar, neuroartropatía diabética Tratamiento: Cloxacilina IV!ciprofloxacino y rifampicina, 6 sem Se realizan curas en su centro de salud, descarga- inmovilización ! correcta evolución

Se tomó una muestra de la úlcera mediante frotis con torunda. Cultivo:

Staphylococcus aureus meticilin resistente (MRSA) Pseudomonas aeruginosa resistente a ciprofloxacino flora entérica mixta

Una vez obtenido este resultado, ¿cuál le parece la actitud más adecuada? 1.  Ingresar al paciente en el hospital, bajo medidas de

aislamiento de contacto, y administrar tratamiento antibiótico dirigido.

2.  Iniciar antibioterapia oral con clindamicina en régimen ambulatorio.

3.  Probablemente este resultado indica colonización de la úlcera o contaminación de la muestra tomada.

4.  Explico al paciente que dada la virulencia que pueden presentar estos microorganismos, la actitud más razonable es la amputación del pie, que evitará una futura sepsis fatal.

No&iniciaremos&AB&y&seguiremos&con&el&

resto&de&medidas&terapéuNcas&

Contaminación

Colonización

Probablemente&este&resultado&indica&

colonización&de&la&úlcera&o&

contaminación&de&la&muestra&tomada&

La importancia de los cultivos:cuándo, cómo, por qué, para qué

!

Esfuerzo&de&formación&&

medidas&diagnósNco&terapéuNcas&&

muestras&para&culNvo&de&úlceras&que&presenten&signos&y&síntomas&de&infección&&

procedimiento&adecuado&

1 sem después de eliminar callo de pulpejo de 1er dedo de pie izdo, presenta tumefacción del dedo con coloración negruzca, drenaje purulento abundante espontaneo a nivel IF. A pesar de curas y toma de amoxicilina/clavulánico empeora, por lo que acude al hospital

Mujer 76 años DM en tratamiento con ADO Dismetría de MID con deambulación con apoyo predominante en MII

Caso clínico

Exploración neuro-vascular normal Se realiza drenaje a nivel de articulación IF 1er dedo ¿Amputación como 1ª opción? Tratamiento antibiótico: cloxacilina y ceftriaxona Cultivo: - Staphylococcus aureus sensible cloxacilina, quinolonas, cotrimoxazol - Escherichia coli sensible a quinolonas

ECO DOPPLER ARTERIAL EXTREMIDADES Sospecha de estenosis hemodinámicamente significativa en trayecto femoropoplíteo derecho TAC TOBILLO PIE (D/ COLECCIONES PROFUNDAS) Aumento del componente de partes blandas en primer dedo del pie izquierdo. Mediante esta técnica de imagen no se identifican claros signos de afectación ósea. TRATAMIENTO Cloxacilina + ceftriaxona 2 semanas Después Levofloxacino + Rifampicina hasta cumplir 6 semanas

2 meses después infección resuelta DIAGNOSTICO

ARTRITIS IF 1ER DEDO PIE IZDO POR S. AUREUS Y E. COLI DRENAJE Y AB PIE DIABÉTICO NEUROISQUEMICO

Artritis aguda Tratamiento conservador