Post on 03-Jun-2015
CEFALEASCEFALEAS..
EQUIPO 1:EQUIPO 1:Divia Jurado ÁlvarezDivia Jurado Álvarez
Denis Martinez Bejarano.Denis Martinez Bejarano.Rosario Sosa Acosta.Rosario Sosa Acosta.Cristina Ruiz SerranoCristina Ruiz Serrano
Mónica Uranga RodríguezMónica Uranga Rodríguez
DEPARTAMENTO DE URGENCIASDEPARTAMENTO DE URGENCIASDr. Luis Javier Holguín LópezDr. Luis Javier Holguín López
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIHUAHUAUNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIHUAHUAFACULTAD DE MEDICINAFACULTAD DE MEDICINA
CEFALEA• El dolor de cabeza constituye
el 4% de todas las consultas a la sala de urgencias.
• Objetivo medico es identificar a los pacientes cuyas cefaleas son ocasionadas por estados de peligro de muerte.
• La mayoría de los pacientes tiene síndromes de cefalea primaria benigna.
• El dolor de cabeza constituye el 4% de todas las consultas a la sala de urgencias.
• Objetivo medico es identificar a los pacientes cuyas cefaleas son ocasionadas por estados de peligro de muerte.
• La mayoría de los pacientes tiene síndromes de cefalea primaria benigna.
Solo desean atención rápida y eficaz para el dolor.
Epidemiología. Frecuencia de las migrañas
– 17% mujeres ―5% varones.
Frecuencia de las migrañas – 17% mujeres ―5% varones.
La mayoría de los pacientes que acuden presentan síndromes de cefaleas
primarias.
3.8% aqueja patología grave o secundaria.
Clasificación.
• SIC. 1988 .– Cefaleas primarias:
• migrañas.
• por tensión
• En racimo
– Cefaleas secundarias
– Causas secundarias:
• vasculares.
• Infección de SNC.
• Infección que no es en SNC.
• Otras alteraciones del SNC.
• Oftálmicas.
• Relacionadas con fármacos y toxicas o metabólicas.
• Diversos.(HTM, preeclamsia, feocromocitoma, fiebre, punción postlumbar, dental, otica.)
Tratamiento en sala de urgencias.
• El colegio estadounidense para médicos de urgencias.
Categoría de la cefalea. Ejemplos.
I. Causas secundarias criticas que requieren identificación y tx de urgencias.
Hemorragia subaracnoidea, meningitis, tumor cerebral con ICP elevada.
II. Causas secundarias críticas que no precisan necesariamente de identificación o tx de urgencias.
Tumor cerebral sin ICP elevada.
III. Causas secundarias por lo gral benignas y reversibles.
Sinusitis, hipertensión, cefalea posterior a punción lumbar.
IV. Síndromes de cefalea primaria Migraña, por tensión o en racimo.
Objetivos.
• Seleccionar adecuadamente al paciente para la investigación y tx de urgencias de las causas clínicas criticas sospechadas de cefalea secundaria.
• Dx y tratar eficazmente causas secundarias por lo gral. Benignas y reversibles.
• Proporcionar tx. eficaz para síndromes de cefaleas primarias.
• Medidas adicionales y seguimiento adecuados.
• Seleccionar adecuadamente al paciente para la investigación y tx de urgencias de las causas clínicas criticas sospechadas de cefalea secundaria.
• Dx y tratar eficazmente causas secundarias por lo gral. Benignas y reversibles.
• Proporcionar tx. eficaz para síndromes de cefaleas primarias.
• Medidas adicionales y seguimiento adecuados.
Antecedentes. • Patrón de cefalea:
– Características atípicas :
• Lo describen como el peor dolor que jamás han experimentado.
• comienzan en días anteriores y empeoran de manera continua.
• Duración, gravedad, o sintomas en comparación con cefaleas previas.
Antecedentes. • Inicio de cefalea:
– Repentino.
– Tras esfuerzo.(independiente de predicción de patología intracraneal).
• Inicio de cefalea:– Repentino.
– Tras esfuerzo.(independiente de predicción de patología intracraneal).
Antecedentes. • Ubicación de la cefalea:
– Localización no es dato específico (no base para dx).
– Migrañas → Unilaterales.
– Cefaleas por tensión → bilaterales. – Hemorragia subaracnoidea → Occipitonucal –predicción independiente de
patología intracraneal.
Antecedentes. • Síntomas
relacionados:– Características atípicas.
• Sincope.• Alteración al nivel de la
conciencia.• Confusión.• Dolor o rigidez de cuello.• Alteraciones visuales
persistentes.• Fiebres.• Convulsiones.
– Síntomas no neurológicos.• Cambios visuales.• Dolor ocular por glaucoma.• Claudicación mandibular.• Arteritis temporal.• Congestión, dolor facial.
Antecedentes. • Otros:
– Medicamentos.
– Traumatismos.
– Exposiciones toxicas.
– Cefaleas previas.
– Cualquier neuroimagen anterior.
– Estados comórbidos.
Antecedentes.
• Familiares:– Migrañas.
– Nausea.
– Mareos.
– SAH.
• Familiares:– Migrañas.
– Nausea.
– Mareos.
– SAH.
El riesgo de ruptura de aneurisma intracraneal en familiares de 1 y 2 ° es 4
veces mayor.
EXAMEN FÍSICO• Signos vitales Anormalidad Posible causa
grave
EXAMEN FISICO• Examen no neurológico
EXAMEN FISICO
• Examen neurológico
EXAMEN FISICO
• Examen neurológico
39% Patología intracraneal
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• MUJERES Migrañas usuales
Reciben influencia de factores hormonales Tx – estrógenos
• EDAD AVANZADA Síndromes de cefalea primaria constituyen el diagnostico mas común
CONSIDERACIONES ESPECIALESCONSIDERACIONES ESPECIALES
• NIÑOS
Clasificación de los dolores de cabeza
Enfermedad febril adyacente
Comunes De peligro de muerte
INFLAMATORIAS
Infección dentalInfección sinusal
IntracranealesMeningitisEncefalitis
POR TRACCION
NeoplasmasPosteriores a la punción
Presión intracraneal elevadaEdema cerebralHidrocefaliaHemorragia o hematoma intracranealAbsceso cerebral
VASCULARES
Enfermedad febrilMigraña
HipertensiónAnomalías vascularesConvulsionesIntoxicación
CONTRACCION MUSCULAR
TensiónFatiga
OTRA
Traumáticos y postraumáticosPsicógenas
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• NIÑOS
Si el examen detallado no revela un estado de peligro de muerte, basta con administrar tratamiento sintomático con analgésicos simples y antipiréticos.
Uso de información clínica para orientar la toma de decisiones
Categoría de la cefalea Ejemplos
I. Causas secundarias criticas que requieren identificación y tratamiento de urgencia
Hemorragia subaracnoidea, meningitis, tumor cerebral con ICP elevada
II. Causas secundarias criticas que no precisan necesariamente de identificación o tratamiento de urgencias
Tumor cerebral sin ICP elevada
III. Causas secundarias por lo general benignas y reversibles
Sinusitis, hipertensión, cefalea posterior a la punción lumbar
IV. Síndromes de cefalea primaria Migraña por tensión o en racimo
Investigación del paciente con cefalea en la sala de urgencias
CONTRAINDICACIONES.- ICP elevada- Nivel de conciencia normal- Examen neurológico normal
CEFALEAS PRIMARIAS
SINDROMES DE CEFALEA PRIMARIA
MIGRAÑA
Epidemiologia
• Muy comúnMujeres
Hombres
Fisiopatología
Primeras teorías
Causa fundamental
vasculatura anormal
Vasoconstricción Aura
Vasodilatación Jaqueca punzante
Fisiopatología AURA
Disfunción neuronal primaria
Los síntomas neurológicos son resultado de la difusión lenta de la onda de hipoactividad neural
que viaja a través del tejido encefálico.
Los síntomas neurológicos son resultado de la difusión lenta de la onda de hipoactividad neural
que viaja a través del tejido encefálico.
↓ Flujo de sangre local
Fisiopatología
Axones sensoriales del ganglio trigémino
Reciben en gran medida la influencia de las estructuras intracraneales sensibles al dolor
Vasos sanguíneos y sustancia dural
Fosa posterior- Nervio cervical
Fisiopatología Dolor en la migraña
Se relaciona con la activación de estos axones sensoriales
Liberación de neuropéptidos vasoactivos
Inflamación Vasodilatación local
Características Clínicas
El cuero cabelludo hipersensible en ocasiones
No son específicos
• Migraña con aura: - Similar- Se acompaña aura que surge con
lentitud- No más de 60 min- Reversible
Letargo, hiperactividad, bostezo, depresión, apetito, retención de líquidos
• Migraña oftalmopléjica- Paresia PC III, IV y VI
• Migraña retiniana- Escotoma monoocular o ceguera repentina
• Síndromes periódicos de la infancia- Dolor abdominal o vómito con posible ausencia de cefalea
• Infarto migrañoso- Aura de mas de 7 días- Neuroimagen de infarto
FORMAS MENOS COMUNES
Tratamiento Experiencia previa con el fármaco
Dihidroergotamina (DHE)
• Agonista del receptor 5-HT (serotonina) • Primera línea• Vómito (antieméticos metocloropramida
proclorperazina)
Sumatriptán• Menos efectos adversos (calor, hormigueo,
malestar torácico y malestar en el sitio de la inyección)
• Costoso
• Mayor tasa de reincidencia a las 24h
NO DEBE ADMINISTSRARSE A LAS 24H DE
QUE EL PACIENTE RECIBA DHE U OTROS DERIVADOS DEL CORNEZUELO YA QUE AMBOS CAUSAN VASOCONSTRICCIÓN
• Metoclopramida, Clorpromazina, Proclorperazina, Ketorolac
Opciones terapéuticas Dosis y adjuntos recomendados Contraindicaciones, precauciones y notas
DHE Tx. Previo con metoclopramida o proclorperazina para reducir la náusea y
vómito1mg de DHE por vía IV durante 3 min, si el alivio no es adecuado, puede repetirse
una vez más después de 60 min
Contraindicaciones: Embarazo, hipertensión no controlada,
enfermedad de arterias coronarias, enfermedad vascular periférica, uso
reciente de sumatriptánPrecauciones: Puede causar náuseas
vómito, diarrea, dolor abdominal, calambres musculares
CPZ Tx. Previo con bolo de solución salina normal IV reduce el riesgo de hipotensión
7.5 mg de CPZ IV cada 15 min hasta un máximo de 25 a 35 mg o hasta que se alivie la
cefalea
Precauciones: Clase C en el embarazo, puede producir
hipotensión, somnolencia, reacciones disfonicas
Notas: antiemético eficaz
Proclorperazina 5 a 10 mg IV ídem
Metoclopramida 10 mg IV Precauciones: Clase B en el embarazo. ídem
Ketorolac 30 mg IV o 60 mg IM Contraindicaciones: intolerancia AINES o ulcera pépticaClase B en el embarazo
Sumatriptán 6 mg SC Pueden repetirse 6 mg SC después de 1h si no hay mejoría
Embarazo, HTA no controlada, enfermedad arterias coronarias, uso de cornezuelo, uso de
MAOI
Indicaciones generales
• Habitación oscura y silenciosa
• Rehidratación
Dexametasona
• Reduce las recurrencias• 20 mg IV después de la terapia estándar reduce las
migrañas recurrentes a las 48-72 horas
Analgésicos opioides
• Meperidina para migrañas agudas
• Efectos adversos
• Exacerban el dolor
Profilaxis• Son benéficos:
- Beta bloqueadores- Bloqueadores de los canales de Ca- Antidepresivos triciclicos- AINES
Cefaleas en racimo Dolor muy grave Unilateral Orbital o supraorbital Temporal 15-180 min Se relacionan en el lado ipsolateral con:
- lagrimeo- Congestión nasal- rinorrea- Inflamación facial- Miosis- Ptosis
Tratamiento
• De rápida acción• Oxigeno eficaz en el 70% de los casos• DHE y Sumatriptán• AINES reducen frecuencia y gravedad
CEFALEAS SECUNDARIAS
Cefaleas secundarias
• Aquellas en las que existe una lesión subyacente
o Vasculareso Infecciosaso Traumáticaso Neoplásicaso Farmacológicaso Diversas
CAUSAS SECUNDARIAS DE CEFALEAS
Vasculares HSAHIPHSD o HEDACVTrombosis sinusal cavernosaMalformación AVArteritis temporalDisección carótida o vertebral
Infección del SNC MeningitisEncefalitisAbsceso cerebral
Infección fuera del SNC Focal o sistémicaSinusitisHerpes zóster
CAUSAS SECUNDARIAS DE CEFALEA
Alteraciones del SNC TumorSeudotumor
Oftálmicas GlaucomaIritrisNeuritis atópica
Relacionadas con fármacos o metabólicas
Nitratos y nitritosMAOIUso crónico de analgésicosHipoxia (altitud)HipercapniaHipoglucemiaIntoxicación COAbstención alcohol
Diversos Hipertensión malignaPreeclampsiaFeocromocitomaFiebreDental, ótica
Cefaleas secundarias
Criterios de alarma
http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v31s1/original6.pdf Adaptado de Mateos y col.
Estudios complementarios
• Pacientes > 50 años Proteína C reactiva VSG
• Pacientes < 50 años Sospecha: infección, vómitos repetidos Alteraciones electrolíticas Ionograma, pruebas fx renal
Neuroimagen
• Sustentarse en la HC
• Datos clínicos de cefalea secundaria
• Criterios de alarma
• Indicadores*
Indicadores para la realización de una TAC
Cefalea intensa de inicio explosivo
Evolución subaguda con empeoramiento
Signos y síntomas neurológicos focales, diferentes al aura migrañosa
Papiledema o rigidez nucal
Fiebre
Signos y síntomas de HTIC
No clasificable por HC
Ansiedad marcada, dx dudoso
Hemorragia subaracnoidea
• 25% cefaleas graves repentinas• Media edad 50 años• Grave e inicio súbito• Ubicación occipitonucal• Hallazgos neurológicos normales• Signos vitales normales• Resolución del dolor• TAC, PL, xancromía en LCR
( 2 semanas después de la HSA )
MENINGITIS
• Sospecha cefalea, fiebre, confusión y sx meníngeos (rigidez nuca, Kernig y Brudzinski)
• TAC y PL• Iniciar la administración de antibióticos
HEMATOMA SUBDURAL
• Antecedente de traumatismo remoto en paciente con cefalea
• Ancianos• Cefalea, confusión, trastorno
de la marcha o signos focales• TAC• Tx quirúrgico
ARTERITIS TEMPORAL
• >50 años • Cefalea grave, palpitante• Región frontotemporal• Claudicación mandibular o polimialgia reumática• Arteria afectada hipersensible, pulsos reducidos• Complicación grave es la neuritis óptica isquémica
Dx
• 3 de los siguientes: >50 años Cefalea localizada de inicio nuevo Hipersensibilidad en arteria temporal Disminución del pulso Índice sedimentación eritrocitaria > 50 mm/h
SINUSITIS• La infección e inflamación de los senos puede ocasionar
dolor facial y cefalea.• Sinusitis maxilar origina dolor en la parte anterior de la cara• Sinsitis frontal sobre la frente• Sinusitits etmoide detrás de los ojos• Sinusitis esfenoide cefalea difusa
• Dolor varía con la posición de la cabeza• Flujo nasal pigmentado• Dolor dental de la arcada superior• Transiluminación anormal
PSEUDOTUMOR CEREBRAL
• Jóvenes o mediana edad, obesos.
• Hipertensión intracraneal benigna.
• Alteraciones visuales, náusea y vómito
• Papiledema, TAC normal, estado conciencia normal
• LCR con presión elevada
• Tx: Acetazolamida y esteroides
• Punciones lumbares repetidas
FÁRMACOS
• Nitratos y nitritos• Inhibidores de la monoaminoxidasa
– Antidepresivos
• Analgésicos de uso crónico– AINES– Opiáceos– Paracetamol
IsocarboxazidaNialamida FenelzinaTranilcipromina Iproniazida IproclozidaFenilalaninaPropanololNeonatalico
POST PUNCIÓN LUMBAR
• 10-36% presentan cefalea• Fuga persistente de LCR de la
duramadre• Minimizar utilizando agujas de calibre
pequeño • Respuesta a analgésicos simples• Parche sanguíneo (inyección epidural
de sangre autológa a nivel de la PL )
Algoritmo diagnóstico de cefalea en urgencias
PREGUNTAS
1. Mencione 2 tipos de cefaleas primarias
2. Cual es la duración de una cefalea migrañosa
a) 15 minutos a 1 hora
b) Crónica
c) 4 a 72 horas
d) 1 semana
e) Ninguna de las anteriores
3. Mencione 3 signos de alarma
PREGUNTAS4. Son causas de cefaleas secundarias excepto:
a) Hemorragia subaracnoidea
b) Meningitis
c) Tumor
d) Migraña
e) Fármacos
5. Medicamento de elección para cefaleas migrañosas en pacientes no embarazadas
a) Dihidroergotamina
b) Sumatriptán
c) Metroclopramida
d) Ketorolaco