Post on 06-Mar-2018
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
ATENEO DE EMERGENCIA
Dra. Patricia Arizmendi
HISTORIA CLÍNICA DE EMERGENCIA
11 años, SF. Procedente de Montevideo.
Buen rendimiento, cursa 6° año.
Sin antecedentes Familiares a destacar.
Antecedentes Personales:
Hipotiroidismo primario en tratamiento con T4
75mgs de Lunes a Viernes y 50mgs sábados y
domingos
Diabetes mellitus tipo 1, diagnosticada a los 4 años, de
difícil control metabólico.
― CAD en varias oportunidades.
― Labilidad metabólica por tendencia a hipoglicemia.
― Episodios de hipoglicemias asintomáticas.
― Una internación en CTI en 12- 2011 por CAD severa.
Convulsión por hipoglicemia durante la corrección de la
cetoacidosis. EEG y TC cráneo normal.
― Ultima internación 3-2012 en CHPR por CAD (no CTI)
Recibe Insulina NPH 15 U pre desayuno y 7 U pre cena,
requiere ajustes con Insulina Cristalina varias veces al día.
Con cifras habituales en torno a 1 – 2gr/dl
Mala adherencia al tratamiento.
Disfunción familiar
Enfermedad Actual:
Comienza 3 días previos al ingreso con valores de HGT de
2-3 gr/dl. El día de la consulta la madre la nota
polipneica, realiza HGT con valor de 4gr/dl y consulta en
emergencia.
Niega transgresión dietética, niega abandono de
medicación. Sin síntomas respiratorios. Sin fiebre.
TU: no disuria, ni polaquiuria
TD: deposiciones normales, no dolor abdominal, no
vómitos
Del examen se destaca:
Paciente lúcida (Glasgow 15), lengua seca, pliegue
normoelástico, polipnea de 28rpm, FC 120cpm.
BF: normal
PP: MAV + bilateral, no estertores
CV: RR RBG, no soplos
ABD: Blando, depresible e indoloro a la palpación.
PNM: psiquismo descripto, sin signos meníngeos
¿Cuáles son sus planteos
diagnósticos?
¿Solicitaría paraclínica?
¿Cuál?
CON PLANTEO DE
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
CON DESHIDRATACIÓN MODERADA
SE INICIA TRATAMIENTO Y SE SOLICITA
PARACLÍNICA DE VALORACIÓN QUE SE
DETALLA A CONTINUACIÓN
DE LA PARACLÍNICA AL INGRESO (HORA 18:45)
Glicemia 461mg/dl
Cetonemia Positivo (+++)
Ionograma en sangre:
Sodio 135mmol/lt
Potasio 4,8mmol/lt
Gasometría:
pH 6,92
pCo2 23mmHg
PO2 60mmHg
HCO3 4,7 mmol/lt
BE - 27mmol/lt
Hemograma:
Leucocitos 17800/mm3
Neutrófilos 72,8% 12960/mm3
Linfocitos 19,6% 3490/mm3
Hb 15,0gr/dl
VCM 86,0
HbCM 29,5
Plaquetas 368000
¿Qué conducta inicial
adoptaría?
En puerta de emergencia, se realiza fase de expansión
con suero fisiológico a 20cc/kg.
Luego dada la acidosis severa que presentaba la paciente
se realiza suero bicarbonatado 1/6 M 1mEq/kg a pasar en
1 hora.
A la Hora 21:00
HGT 3,12gr/dl
Se inicia fase de rehidratación con suero glucosado al 5% más
iones (K 40mEq/lt + Na 75mEq/lt) más aporte de insulina
cristalina i.v. a razón de 0,1UI/kg/hora
Hora 22:00
HGT 2,17
Se realiza nueva paraclínica de la que se destaca:
Glicemia 234mg/dl
Cetonemia positivo (+++)
Ionograma en sangre
Sodio 136mmol/lt
Potasio 4,2mmol/lt
Gasometría:
pH 7,14
PCO2 25mmHg
PO2 40mmHg
HCO3 8,5mmol/lt
BE -18,9mmol/lt
¿Qué comentarios le merece la
terapeútica realizada en la
emergencia?
¿Qué opina de la nueva
paraclínica?
Dado el descenso de la glicemia mayor al 10%, se
cambia aporte a suero glucosado al 7,5%
Hora 23:00
Se decide el ingreso a cuidados intermedios dado el
descenso de glicemia del 30%/hora, y para completar
aporte de insulina
EVOLUCIÓN EN CTI
Se realiza infusión continua de insulina durante 36hs.
Posteriormente se indica dieta de diabético y plan de
NPH habitual + correcciones con cristalina.
Tolera bien la v.o. recibe 4 comidas + 3 colaciones.
HGT se mantienen entre 2,80 y 3,70gr/dl.
Dada la buena evolución de la paciente, se decide el
alta del servicio para ingresar a sala de pediatría a
las 48hs del ingreso.
HORA 18:45 HORA 21:00 HORA 22:00
HGT 3,12 gr/dl 2,17 gr/dl
Glicemia 461mg/dl 234 mg/dl
Na+ 135mmol/lt 136 mmol/lt
K+ 4,8mmol/lt 4,2 mmol/lt
pH 6,92 7,14
PCO2 23 mmHg 25 mmHg
HCO3 4,7 mmol/lt 8,5 mmol/lt
PO2 60 mmHg 40 mmHg
BE - 27,0 - 18,9
25/5/13
Fase de expansión SF 20cc/kg
Por acidosis severa Suero Bicarbo
natado 1/6M 1mEq/kg en 1 hora
Se inicia SG 5% + iones y aporte
de IC i.v. a 0,1 UI/kg/hora
Se cambia
aporte de SG
al 7,5% y se
decide ingreso
a UCIN
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Es una complicación aguda de la diabetes
consecuencia de un déficit absoluto o relativo de
insulina
Constituye la forma de comienzo de la
enfermedad en el 25 – 40% de los casos, siendo
más elevada en menores de 5 años
La mortalidad oscila entre 0,15 y 0,3%
Se define por:
―Hiperglicemia > 300mg/dl
―Cetonemia fuertemente positiva
―Ac metabólica pH < 7,30 y HCO3 < 15meq/lt
―Glucosuria
―Cetonuria
Clinicamente: ― Cefalea
― Dolor abdominal
― Vómitos
― Respiración profunda
Al Examen: ― Elementos de deshidratación:
Lengua seca o asada
Pliegue cutáneo hipoelástico
Ojos hundidos
― Elementos de acidosis: Polipnea profunda
Aliento cetónico
Clasificación de la CAD según gravedad
Leve Moderada Severa
Hidratación Deshidratación 5%
Sed, mucosas algo
secas, ojeroso
Deshidratación
10%
Ojos hundidos,
lengua seca,
pliegue hipoelástico
Deshidratación
más 10%, lengua
asada, pliegue
hipoelástico
Respiración Normal o algo
profunda
Polipnea profunda Polipnea profunda
Perfusión
Periférica
Buena, relleno
capilar <2segundos
FC aumentada
Taquicardia, pulsos
buenos, relleno
capilar >2 segundos
Pulso normal o
fino, taquicardia,
frialdad, relleno
capilar >2
segundos,
hipotensión
Conciencia Lúcido Decaído, tendencia
al sueño
Depresión,
obnubilación, coma
pH > 7,20 De 7,0 a 7,19 < 7,0
CAUSAS DE DESCOMPENSACIÓN
PRINCIPALES Y MÁS FRECUENTES
Debut
Estrés físico o emocional
Enfermedad infecciosa intercurrente
Transgresión dietética
Incorrecto uso de insulina
Resistencia a la insulina
Fármacos hiperglicemiantes: corticoides, tiazidas
PARACLÍNICA
Confirmación diagnóstica y valoración del
medio interno:
Glicemia capilar
Glicemia
Cetonemia
Orina
Gasometría venosa
Ionograma (Na+, K+, Cl-, Ca++)
Azoemia y creatininemia
Osmolaridad plasmática = 2(Na + K) + glicemia mg/dl
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Investigar foco infeccioso:
De acuerdo a orientación clínica: Hemograma
Exudado faríngeo
Orina
Urocultivo
Hemocultivo
RxTx
CRITERIOS DE INGRESO A URE O UCIN
Depresión de conciencia o coma
Shock o inestabilidad cardiovascular
Acidosis extrema con pH < 7
Alteraciones electrolíticas graves
Menor de 2 años
Bello, Sehabiague, Prego, de Leonardis
Pediatría Urgencia y Emergencias
Tercera edición, Montevideo. Bibliomédica 2009
TRATAMIENTO
Objetivos:
Corregir la deshidratación
Corregir la acidosis y revertir la cetosis
Llevar la glicemia a valores cercanos al normal
Evitar, identificar y tratar las complicaciones del
tratamiento
MEDIDAS GENERALES
• SNG y aspiración
• IOT y ARM
• Oxigeno y monitorización cardíaca
• 1 o 2 VVP
• Muestras de sangre y orina para PC
• SV (sólo si coma o shock que no responde)
• Controles Clínicos: Conciencia (glasgow) Pupilas
Hidratación Perfusión periférica
FR y FC Diuresis
• Controles Paraclínicos: Glicemia capilar horaria mientras insulina i.v.
A las 2hs gasometría venosa y ionograma, posteriormente cada 4 o 6hs
REPOSICIÓN HIDROELECTROLÍTICA
La rehidratación se hará en forma lenta en 48hs.
Sólo se realizará una fase de expansión de 1 hora de 10
a 20ml/kg de SF.
Si hay CAD o shock de ser necesario se repetirán
10ml/kg en la siguiente hora.
Debemos evitar la sobrecarga de volumen ya que
representa un factor de riesgo de edema cerebral.
LA ACIDOSIS METABÓLICA SE IRÁ CORRIGIENDO
LENTAMENTE CON LA ADMINISTRACIÓN DE
INSULINA E HIDRATACIÓN.
EL BICARBONATO DE SODIO SE UTILIZARA
SÓLO PARA CORREGIR LA ACIDOSIS
METABÓLICA SEVERA CON PH < 6,90.
Se administrará 1mEq/kg de Suero bicarbonatado
1/6M en 1 hora, que se mezclará con el SF de la fase
de expansión.
Fase de Rehidratación
Volumen:
―Se calcula teniendo en cuenta las necesidades
basales en 48hs más el déficit por deshidratación.
Sodio:
―En las primeras 2 a 6hs comenzar con SF ya que es
deseable un descenso lento de osmolaridad y
reposición de las pérdidas de sodio.
―Luego se pasa a ClNa al 0,45% para evitar la
hipernatremia e hipercloremia.
Potasio:
― No usar KCl en la fase de expansión, pero si se confirma
hipopotasemia o se corrige con bicarbonato, agregar KCl
20mEq/lt en la expansión.
― En la fase de rehidratación aportar KCl a 40mEq/lt y si se
constata hipopotasemia aumentar a 60mEq/lt.
Con la insulina, expansión de volumen y mejoría de la acidosis
se provoca la entrada del K+ a la célula y una rápida caída de
los niveles plasmáticos de K+
Glucosa:
― Cuando la glicemia alcance los 300mg/dl o si el descenso es
mayor al 10% por hora se realizará aporte de glucosa al 4 o 5%
― Si la glicemia continúa descendiendo más de un 10% por hora o
persiste la acidosis, incrementar el aporte de glucosa al 7,5 o
10%.
Si se ha corregido la acidosis y persiste la caída de glicemia
disminuir la dosis de insulina un 25 – 50%
EL DESCENSO IDEAL DE LA GLICEMIA ES DEL 5 AL 10%
POR HORA Y MIENTRAS PERSISTA LA ACIDOSIS DEBE
MANTENERSE LA GLICEMIA ENTRE 200 Y 250mg/dl.
Insulina:
― La IC en bajas dosis, en infusión continua i.v., es el método
ideal de tratamiento.
― Es de fácil administración y permite un ajuste inmediato de
la dosis dada su corta vida media.
― Debe iniciarse luego de la 1ra hora de expansión o
hidratación, la dosis es de 0,1U/kg/h i.v.
― Si la glicemia cae más del 10% por hora pese al aumento
del aporte de glucosa y se corrige la acidosis, disminuir la
dosis de insulina un 25 – 50% (no menos de 0,05U/kg/hora)
― Si la glicemia es mayor a 300mg/dl y el descenso menor del 5%
por hora, aumentar la dosis un 25 – 50%
― De no contar con BIC se puede administrar IC i.m. o s.c. a
0,1UI/kg/h, alcanzada una glicemia de 250mg/dl, espaciar la
dosis cada 2 a 4hs
― Corregida la acidosis con glicemias en descenso y estables
menores de 200mg/dl, buena tolerancia v.o. puede pasarse a IC
o análogos rápidos s.c. cada 4hs asociado a alimentos y
ajustando según respuesta glicémica.
― Pasar a régimen de insulina basal (NPH) luego de 24 a 48hs de
tratamiento, corregida la acidosis y con buena tolerancia
digestiva.
― El diabético conocido recibe su dosis habitual de insulina
― En el debut comenzar con 0,3 a 0,5U/kg/día en 2 dosis 2/3 en el
pre-desayuno y 1/3 en pre-cena y ajustes con IC.
Alimentación:
― Iniciar v.o. con el paciente lúcido, sin náuseas ni vómitos,
con glicemias estables y en descenso, sin acidosis.
― Comenzar a probar tolerancia con liquidos claros,
manteniendo aporte de suero i.v.
― Asegurada la tolerancia se pasa a régimen de acidosis.
Régimen de Acidosis:
― La cantidad de CH será próxima al requerimiento real del
niño, cubriendo al menos 50% de su requerimiento energético
total.
― Serán alimentos de fácil digestión, preparaciones blandas
ricas en Na+, K+ con bajo aporte de grasas y proteínas.
― Se administrará fraccionados cada 4hs asociados a dosis de
insulinas rápidas s.c.
COMPLICACIONES DE CAD
Trastornos Hidroelectrolíticos:
Sobrehidratación
Hiponatremia
Hipernatremia
Hipopotasemia
Hipoglicemia
Acidosis metabólica persistente (más raro)
Edema cerebral por sobrehidratación (también raro)
BIBLIOGRAFÍA
Bello, Sehabiague, Prego, de Leonardis.
Pediatría Urgencia y Emergencias. Tercera
edición, Montevideo. Bibliomédica 2009
Asociación Española de Pediatría, Sociedad
Española de Urgencias Pediátricas. Protocolos
de Urgencias Pediátricas. Segunda edición.
Editorial Ergon 2010.
MUCHAS GRACIAS..!!