Post on 24-May-2015
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Choque neurogénico en
pediatríaDr. David E. Barreto Garcia
Pediatra Intensivista
Jefe de Urgencias Pediátricas en Hospital Juarez de Mexico
Adscrito a la utip del CMN la raza
Definición
• Pérdida del tono autonómico como resultado de una lesión medular aguda, generalmente traumática, que trae como consecuencia hipotensión arterial severa que no recupera a la reanimación hídrica.
Fisiopatología
Lesión medular
traumática
Lesión primaria
Lesión secundaria
Lesión primaria en la lesión medular
Secundaria al
impacto inicial
Hemorragia Elongación Disrupción
Sección medular Fracturas Luxacione
s
Lesión secundaria
Isquemia Autorregulación alterada
Choque neurogénico
Compromiso de la
microcirculación
Vasoespasmo
Trombosis Acúmulo de
neurotransmisores
Alteraciones en las
bombas iónicas
Edema e inflamación
Apoptosis y necrosis
Patrones de lesiones de riesgo en la escena para lesión medular
Lesión por proyectil de
arma de fuego
Caídas de dos veces la altura de la
víctima
Eyección vehicular
Lesiones por onda explosiva
Clavados en agua poco profundas
Volcamiento o
rodamiento vehicular
Impactos de alta
velocidad (más de 50
Km/h
Deformidad del
automóvil de mas de
50 cm
Colisión de auto con
bicicleta o motocicleta
Choque neurogénico
Hipotermia
Bradicardia
Hipotensión
Por arriba de T6 es la zona de riesgo para el Choque Neurogénico o Medular.
La inervación simpática se da desde T1 hasta L2
Zona de Choque medular
En niños
Las lesiones traumáticas más frecuentes son en región cervical hasta en un 42%
De estas la mayoría son entre el occipital y C3
Las principales causas: accidentes de tránsito y arrollamientos
TratamientoHistoria clínica
Mecanismo de trauma
Pérdida de la conciencia
Motilidad postraumática
Parestesia o adormecimientos después del trauma
Manejo inicial
• Verifique permeabilidad de vía aérea.
• Permeabilice A
• Asistencia avanzada de la vía aérea
B • Valoración hemodinámica
• Reanimación con cristaloidesc
Indicaciones de intubación
Paro cardiaco o respiratorio
Dificultad respiratoria severa
TCE asociado con ECG < 10 o este disminuye agudamente en más de tres puntos
Lesión medular con impedimento para el movimiento respiratorio por arriba de T4
Tipos de intubación
Nasotraqueal
• No requiere extender el cuello
• Contraindicado en trauma facial y maxilar
• Mas confortable• Menos traumático• Procedimiento más
difícil
Orotraqueal
• Mas utilizada• Realizarse en caso de
trauma facial y maxilar• Tiene más
complicaciones asociadas que la Nasotraqueal además de ser mas traumátic
Otra alternativa: cricotiroidotomía
Intubación trauma medular
Secuencia
•Dosis ponderales•Doble verificación
Prepara tus
medicamentos
•3 minutos con oxígeno al 100%
Pre-oxigena al
niño•Menores de 1 año con 10 microgramos de atropina por kg
Premedica
•HIC: tiopental 3 – 5 mg kg dosis
•No HIC: midazolam 0.1 – 0.3 mg kg dosis
•Analgesia narcótica
Sedación •Vecuronio 0.1 mg kg dosis
•Pancuronio
Relajación
•Verifica colocación de la cánula
Intuba
Succinilcolina
• Evitarse después de las 48 horas del trauma
• Proliferación masiva de receptores de Acth
• Liberación de K con posibilidad de paro cardiaco
Manejo del choque
Primero trata la hemorragia
Protocolo atención choque neurogénico
¿Hipotensión + trauma
cervical o torácico alto?
Descarta hemorragias y trata el choque hipovolémico
¿Persiste hipotenso?
¿Hay bradicardia y extremidades
calientes?
CHOQUE NEUROGENIC
O
Protocolo de atención choque medular
Cristaloides 20 mL kg en
carga
Norepinefrina 0.1 – 1 mcg kg
minutoEsteroide
Esteroide
Primer hora: 30 mg kg en bolo metilprednisolona
Infusión continua: 5.4 mg kg hora durante las siguientes 23 horas
No tiene ningún beneficio después de 8 horas
Bibliografía
• Rubiano, Andres. Neurointensivismo. Distribuna. Primera Edición. 2008.
• Segersen, Thomas. Acute pediatric neurology. Springer. 2014
• Wheller, Derek. Pediatric critical care medicine. Volume 1. Care of the Critically Ill or Injured Child. Second Edition. Springer. 2014
• Pointillart V., Petitjean M.E. Wiart L, et al. Pharmacological therapy of spinal cord injury during the acute phase. Spinal Cord 2000; 38-71-6.