Transcript of Cirugía Archundia
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- 2. Abel Archundia GarcaProfesor Titular del curso de Posgrado
de Ciruga Cardiotorcica, Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Miembro fundador y ex Presidente del Consejo Nacional de Ciruga de
Trax Ex Presidente de la Sociedad Mexicana de Ciruga Cardiaca, A.C.
Certicado por el Consejo Nacional de Ciruga del Trax Certicado por
el Consejo Mexicano de Angiologa y Ciruga Vascular Jefe de la
Divisin de Investigacin Clnica y en Ciruga Centro Mdico Nacional 20
de Noviembre, ISSSTE 00_Front Matter_Archundia_3R.indd iii00_Front
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- 3. NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo.
Conforme surjan nuevos conocimientos, se reque- rirn cambios de la
teraputica. El(los) autor(es) y los editores se han esforzado para
que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y
acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo,
ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los
editores ni cualquier otra persona que haya participado en la
preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en
ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u
omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se
obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo,
y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que
se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la
informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios
en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su
administracin. Esto es de particular importancia con respecto a
frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a
los laboratorios para recabar informacin sobre los valores
normales. CIRUGA 1. EDUCACIN QUIRRGICA Prohibida la reproduccin
total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin
escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS 2011, 2008, 2001, respecto
a la cuarta edicin por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A.
de C.V. A subsidiary of the McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongacin
Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa
Fe, Delegacin lvaro Obregn C. P. 01376, Mxico, D. F. Miembro de la
Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736
ISBN: 978-607-15-0511-8 (Edicin anterior 978-970-10-6398-9)
1234567890 119876543210 Impreso en Mxico Printed in Mexico Director
editorial: Javier de Len Fraga Editor sponsor: Gabriel A. Romero
Hernndez Editor de desarrollo: Manuel Bernal Prez Correccin de
estilo: Vicente Gutirrez Hernndez, Maricela Castillo Valenzuela
Diseo de portada: Lizzeth Huerta Priego Composicin y formacin:
Griselda Gonzlez Bastida Supervisora de produccin: ngela Salas
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- 4. v Contenido Prefacio, vi Captulo 1 Historia de la ciruga, 1
Captulo 2 La clula y el cdigo de las molculas, 23 Captulo 3
Mediadores qumicos de la inflamacin, 31 Captulo 4 Proceso de
curacin de las heridas, 39 Captulo 5 Agentes infecciosos en ciruga,
61 Captulo 6 Defensa del husped contra la infeccin, 83 Captulo 7
Respuesta metablica al traumatismo, 97 Captulo 8 Procedimientos
antimicrobianos en el ejercicio de la ciruga, 109 Captulo 9 rea de
quirfanos, 131 Captulo 10 Tcnica asptica, 143 Captulo 11 El
preoperatorio, 161 Captulo 12 Anestesia, 185 Captulo 13 El
transoperatorio, 215 Captulo 14 El acto quirrgico, 247 Captulo 15
Procedimientos esenciales, 289 Captulo 16 El posoperatorio, 317
Captulo 17 Lquidos, electrlitos y equilibrio acidobsico en el
posoperatorio, 359 Captulo 18 Soporte nutricional al paciente
quirrgico, 373 ndice alfabtico, 383 00_Front
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- 5. Prefacio Esta obra es de carcter tcnico educativo y se
dirige a quienes se inician en el camino de las ciencias de la
salud. Tiene como propsito el abrir la puerta de la informacin a
los que en su vida profesional tendrn la responsabilidad de
participar de modo directo o indirecto en cualesquiera de los
procesos en los que se invade a los organismos vivos para fines de
diag- nstico o de tratamiento. El texto abarca los antecedentes,
los fundamentos biolgicos y los principios de la tcnica quirrgica
que son comunes en la medicina integral. Entre los materiales
didcticos al alcance del estudian- te, los tratados de ciruga
debido a su costo son poco prcticos para quienes no piensan ser
cirujanos; por su ex- tensa informacin son obras de consulta
tradicional en las bibliotecas, en las que el alumno, sin la gua
del tutor, suele extraviarse en la facilidad del fotocopiado de los
temas, sin comprender ni explicarse cabalmente las razones del
ritual que observa en las salas de ciruga o que debe aplicar cada
vez que se invade a un ser vivo, as se trate tan slo de aplicar una
vacuna. Otra fuente de informacin que crece minuto a minuto es la
Internet, en donde el estudiante, tras hacer una lectura rpida,
selecciona y copia de otras copias prrafos, diagramas, artculos y
textos completos para almacenarlos en el laberinto de la memoria
digital de su propio ordenador, y con ello siente que se ha hecho
dueo del conocimiento, pero en realidad no adquiere el instrumento
intelectual que pueda utilizar para el planteamiento, la comprensin
y la solucin de los problemas cotidianos. El objetivo de esta
publicacin es poner en manos de quien se inicia un material que
pueda llevar bajo el brazo y que lo acompae, a fin de que aprecie
que ninguno de los auxiliares avanzados es sustituto del hbito del
estudio ni de la calidad de comprensin que da la lectura. La
difusin de las ediciones anteriores de este texto y de otros que de
ste se han derivado o plagiado, confirman que la transmisin del
conocimiento y de la enseanza-aprendizaje se basa en la palabra
impresa y en la comprensin de imge- nes, a las que se suman nuevos
recursos que no sustituyen al contacto con el profesorado en una
disciplina mdica basada en la transmisin directa de actitudes,
destrezas y habilidades fundadas en el modelo experimental. En otro
orden de ideas, los principios morales del ejer- cicio profesional
establecidos hace milenios no son leyes que tengan valor por estar
escritas, sino que se transmiten por el fundamento que es el
ejemplo del cuerpo docente, el cual no puede ser suplantado por el
decreto de cartas de los derechos de pacientes y mdicos, y que a
decir verdad pocos han ledo. El ejemplo de la actitud moral del
profesor es el fundamento de la biotica contempornea, y pronto debe
despejar el ambiente de litigio que rodea y empaa al ejercicio de
la medicina. Con estas reflexiones en mente, dedico y pongo en las
manos de los estudiantes de pregrado este material de apo- yo que
es un compendio de ms de 40 aos de experiencia vivida en la
transformacin de la medicina con el privilegio de compartir las
responsabilidades de la vida profesional con pacientes, maestros,
estudiantes, profesores, colegas, en- fermeras, tcnicos de quirfano
y trabajadores de la salud; siempre tratando de captar sus
inquietudes, compartiendo las lecciones y en el cumplimiento de la
necesidad de trans- mitir las herramientas intelectuales que usamos
en ayuda de nuestros enfermos. Abel Archundia Garca vi 00_Front
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- 6. Captulo 17 Los mediadores qumicos de la inamacin 1 Uno de
estos mtodos curiosos que el mundo contemporneo discute como acto
quirrgico es la trepanacin del crneo. Se han encontrado indicios de
esta prctica prehistrica en diversas partes de Europa y en Per;3 de
hecho, se afirma que todava subsiste en algunas sociedades
primitivas del Continente Africano y en Melanesia. La magia y la
religin formaban una unidad en la me- dicina del hombre primitivo.
Esta circunstancia explica el poder ejercido por el brujo o
hechicero, quien demostraba su sabidura tratando al individuo en
forma integral: fsica y espiritual.4 El establecimiento del
calendario y la invencin de la escritura sealaron el final de la
Prehistoria. Las tabletas con escritura cuneiforme encontradas en
el Medio Oriente son testigos de este hecho, las cuales eran
utilizadas por los mdicos de Babilonia 3000 aos antes de Cristo. En
el museo del Louvre, en Pars, se conserva un pilar de material
ptreo en el que est inscrito el Cdigo de Hammurabi, quien fuera uno
de los primeros reyes de Babilonia y la persona que pre- cis los
honorarios y las sanciones a que se haca acreedor un cirujano
cuando utilizaba el punzn de bronce en los ojos y en las heridas.
En esta cultura se consideraba al hgado como la vscera vital, y los
adivinos predecan el futuro exa- minando el hgado de animales
sacrificados. Tambin saban que al comprimir las arterias cartidas
se induca un estado de coma transitorio y as se evitaba que el varn
sometido a la circuncisin ritual sintiera dolor. Herodoto relata
que cada babilonio era un mdico aficionado debido a la costumbre de
llevar a los enfermos a la plaza principal con el fin de recibir
consejos y remedios.5 El primer testimonio escrito del ejercicio de
la medicina en Egipto son los papiros llamados de Ebers y
Edwin-Smith, que fueron elaborados entre 1300 y 1900 antes de
Cristo y descubiertos en el siglo XIX. El primero es una lista de
reme- La magia y el empirismo en los orgenes de la ciruga El
concepto de ciruga se origin en la ms remota antigedad. Su nombre,
derivado del griego, habla adems de su linaje mitolgico.1 Segn su
etimologa, el trmino significa rama de la medicina que trata los
padecimientos por medios manuales e instrumentales, y comprende el
tratamiento integral de los enfermos que se atienden con esta
disciplina.2 La ciruga es uno de los resultados del desarrollo del
conocimiento humano; su evolucin ha acompaado paso a paso los
cambios sociales, econmicos y culturales a lo largo del tiempo.
Muchos de estos cambios se estn verificando ahora mismo, y estn en
planeacin innovaciones insospe- chadas que habrn de surgir en el
futuro. Los historiadores se afanan por encontrar pruebas de actos
quirrgicos ejecutados en la Prehistoria y, aunque se puede aprender
mucho del estudio de los restos seos, ins- trumentos y huellas del
hombre primitivo, es difcil llegar a conocer la actitud mental que
tuvieron nuestros ancestros frente a los problemas de enfermedad y
muerte. Es indudable que el ser humano inici su conocimiento
emprico por el mtodo de la prueba y el error. Los resulta- dos
comunicados por tradicin oral produjeron un acervo que persiste
como medicina popular hasta este da. Algunos padecimientos, sobre
todo los benignos y las consecuencias de los traumatismos, eran
aceptados como inherentes a la existencia misma y fueron tratados
de manera emprica con herbolaria, remedios o por diversas medidas
que hoy se cono- cen como higinicas; sin embargo, las enfermedades
graves y las incapacitantes se colocaron en una categora diferente:
se consideraron de origen sobrenatural, y su causa se relacion con
el mal que se introduca al cuerpo de la vctima y que se deba
extraer por diversos medios, tambin sobrenaturales. Captulo 1
Contenido Historia de la ciruga El pasado se encuentra encarnado en
cada nuevo concepto, y aun en la posibilidad de que algo sea
siquiera concebido. Peter B. Medawar La magia y el empirismo en los
orgenes de la ciruga El pensamiento griego y el pragmatismo romano
La ciruga en la Edad Media El descubrimiento de Amrica y el
Renacimiento La investigacin siolgica La ciruga en el siglo XIX La
ciruga del siglo XX La ciruga del siglo XXI 01_Chapter
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- 7. 2 Ciruga 1 Educacin quirrgica religiosos que prohibieron la
mutilacin del cuerpo humano despus de la muerte. Sin embargo, en el
libro Nei Tsing (Regla de lo interior), escrito por el mdico y
emperador Hoang-Ti (2800 a.C.), estn registrados conceptos tan
importantes como la circulacin de la sangre al afirmar que: la
sangre fluye en un crculo continuo que nunca se detiene, con lo que
se adelantaron por muchos siglos a la investigacin de Harvey.8
Algunas descripciones de actos quirrgicos elementales se remontan a
la dinasta Han (202 a 204 a.C.). El pensamiento griego y el
pragmatismo romano La difusin de las ciencias mdicas En los cantos
homricos se ofrece una muestra de lo que debi ser la medicina
griega primitiva con las descripciones de las heridas que sufrieron
los hroes en la Iliada. En esta obra, los cirujanos militares
Machaon y Polidario reciben un trato especial: se les llama hijos
de Asclepio, el mtico dios de la medicina. No obstante, con
frecuencia son los mismos hroes quienes atienden a los lesionados:
despus de lavar con vino las heridas, les ponan miel y las liaban
con vendas de lino; en seguida lanzaban el exorcismo que ha de
detener la negra sangre. En estos cantos se describen los hechos
verdaderos que se remontan a los inicios de la Edad del Hierro y
que mediante el pensamiento griego se habran de modificar de manera
progresiva. En Grecia al igual que en la India, aparecieron los
pri- meros centros destinados a la curacin de los enfermos. Por una
parte estaban los santuarios dedicados a Asclepio, en los que se
ejerca medicina de carcter sacerdotal, y cuya sede principal estaba
en Epidauro; por la otra estaban las escuelas laicas de medicina.
En ocasiones se unan para formar una entidad. Correspondi a la
Grecia clsica del siglo V a.C. dar el primer gran paso, el ms
trascendental en la historia de la medicina y de la ciruga: por
primera vez se atribuyeron las enfermedades a causas naturales. Con
esto se transform el carcter mgico de la medicina y se le condujo
al dominio de la razn. Al florecer la cultura griega, la medicina
entr a for- mar parte del conocimiento universal y se le consider
como un medio imprescindible para la evolucin de los aspectos
restantes del conocimiento. La observacin y experimentacin
adquirieron razn de ser. Mdicos y filsofos participaron en esta
transformacin, entre ellos destacan Alcmeon de Crotona, quien
efectu disecciones y describi las venas y las arterias, observ
diversos rganos y consider al cerebro como el centro de la
inteligencia. Este mdico recogi la herencia filosfica de Pitgoras y
de Anaxgoras, y gui a la medicina hacia los conceptos filosficos.
Hipcrates de Cos (460-356 a.C.) parece el autor o inspi- rador del
Corpus Hippocraticum, el cual est formado por 72 libros que se
reunieron despus en las bibliotecas alejandrinas. Los historiadores
aseguran que se trata de una recopilacin de obras de diferentes
orgenes. En esta obra no se admite de manera plena la ciruga, salvo
en casos de urgente necesi- dios y el segundo es un tratado del
cuidado de las heridas y otras lesiones con blsamos, resinas y
vendajes. Estos docu- mentos demuestran la capacidad de observacin
desarrollada por sus autores quienes, al describir los hechizos o
ensalmos utilizados como tratamiento, demuestran la importancia de
las prcticas mgicas en la medicina de su poca.6 La informacin sobre
Egipto conduce de modo natural a la bsqueda en los escritos
hebreos, en los cuales son de manera particular dominantes los
consejos sobre higiene personal y social, pero no hay descripciones
de prcticas quirrgicas. En el antiguo Oriente destac en forma
importante la ciruga india.7 En los escritos vdicos se encuentran
recolec- ciones de datos del segundo milenio antes de Cristo.
Mediante esta informacin se sabe que el cenit de la ciruga en la
India se ubic hacia el ao 100 de esta era, y entre dichos escri-
tos estn los tratados atribuidos al mdico Charaka (siglo I d.C.) y
al cirujano Susruta (siglo V d.C.). Ambos hicieron descripciones
detalladas a propsito de la seleccin de los ins- trumentos
quirrgicos y de diferentes operaciones agrupadas como reseccin de
tumores, incisin de abscesos, puncin de colecciones lquidas en el
abdomen, extraccin de cuerpos extraos, drenaje de abscesos,
canalizacin de fstulas y sutura de heridas. No emplearon la
ligadura de los vasos sanguneos. Se sabe que los hindes utilizaban
los efectos narcticos del alcohol, del beleo y del camo de la
India. De acuerdo con Susruta, el cirujano debe estar equipado con
20 instrumentos cortantes y 101 no cortantes, y aade: El mejor
instrumento es la mano del cirujano. La mayor parte de los
instrumentos son metlicos, y entre ellos hay na- vajas de varios
tipos, sierras, tijeras, trcares, tubos, ganchos, agujas y sondas.
Adems describe pinzas e instrumentos para inspeccionar las
cavidades naturales del cuerpo. Dos descripciones de los cirujanos
de la India llaman en especial la atencin: la reconstruccin
quirrgica de la nariz, la cual se amputaba como castigo, y la
incisin en el perineo para extraer clculos contenidos en la vejiga.
Dicha operacin se conoce como litotoma. Los resultados parecen
haber sido entonces de manera tolerable satisfactorios; las
intervenciones modernas de esta naturaleza son, al menos en parte,
derivadas de esa vieja fuente. Aunque no surgi una verdadera
escuela quirrgica en la antigua India, se sabe que se emprendan
prcticas qui- rrgicas con vegetales. Tambin idearon una intervencin
para la cura de la fstula perianal, con lo que se adelantaron a la
medicina griega. Mucho se ha especulado sobre el hecho de si la
medicina india es fruto del desarrollo local y aislado, o si fue
resultado de la influencia de la medicina griega. Al parecer la
influencia fue recproca desde antes de la invasin de Alejandro el
Grande. En el actual Sri Lanka (antes Ceiln) ya existan hospitales
tres siglos antes de Cristo, los cuales tenan algunas caracte-
rsticas similares a las de los actuales. En ellos se subrayaba la
importancia de la limpieza y de la administracin de dietas a los
enfermos. China, a pesar de ser una civilizacin muy antigua, aport
poco a la historia de la ciruga en el Occidente. El hecho se
atribuye a su aislamiento y a la influencia de algunos grupos
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- 8. Captulo 1 Historia de la ciruga 3 sideran que la obra de
Celso es traduccin de un original griego. No obstante, en esos
textos se puede observar un gran conocimiento acerca de la medicina
griega. Celso hizo una extensa recopilacin de lo que en su poca
hacan los cirujanos. Escribi sobre muchos temas; y, al tratar sobre
conocimientos mdicos, describi las caractersticas de la inflamacin,
la cual resumi en cuatro manifestaciones locales: calor, rubor,
tumor y dolor. Otro aporte de Celso a la medicina de todos los
tiempos fue que al describir la rabia atribuy la enfermedad a la
presencia de un veneno al que llam virus. Tal vez fue la primera
vez que apareci en una publicacin mdica esta palabra vinculada con
la causa del terrible padecimiento. Sin embargo, la personalidad
mdica que domin la era romana fue Galeno de Prgamo (129-199 d.C.),
viajero y mdico de gladiadores, quien se distingui por haber legado
un conjunto considerable de conocimientos.12 Dotado de un gran
inters por el estudio de la funcin de los rganos, intent describir
la circulacin sangunea. Experiment con animales y les provoc
parlisis, por seccionar la mdula espinal. Una de sus demostraciones
funcionales ms espec- taculares fue la interrupcin del flujo de la
orina despus de ligar de manera experimental el urter y la arteria
renal. Estableci un principio segn el cual toda alteracin de una
funcin deriva de la lesin de un rgano. Todava en el siglo XIX su
obra era criticada porque la expresin dogmtica y el empirismo
prevalecan sobre la observacin; muchas de sus descripciones fueron
objeto de referencia y despertaron controversias que perduraron por
ms de un milenio. Quiz la ms clebre fue la cicatrizacin de las
heridas despus de la supuracin.13 En la poca de Galeno los
cirujanos romanos debieron haber alcanzado mejor consideracin y
posicin en la socie- dad. Lo anterior se deduce de la situacin
desahogada del cirujano de Pompeya, en cuya casa se encontraron
instru- mentos quirrgicos avanzados para su tiempo. En el Imperio
Romano, la organizacin de la ciruga militar fue la que ocup el
sitio ms prominente en la evo- lucin de esta rama de la medicina.14
Los ejrcitos romanos se organizaban con precisin; haba mdicos
militares de profesin y cada legin estaba servida por 24 cirujanos.
Haba hospitales de campaa, llamados valetudinaria, equipados con
instrumentos y material. En las ciudades ya establecidas estos
centros se transformaron en instalaciones permanentes y extendieron
sus cuidados a esclavos e indigentes, ante lo cual su nombre cambi
por el de nosocomia. El primero de estos centros fue fundado en
Roma por Fabiola, dama de principios del cristianismo, quiz
alrededor del ao 360 d.C. Despus de la cada del Imperio Romano de
Occidente, Europa entr a una poca de franco retroceso: se
desalentaban el conocimiento y la experimentacin; la originalidad
lleg a ser un don peligroso. La enfermedad se consider como un
castigo divino que demandaba oraciones y arrepenti- miento. Durante
el inicio de la Edad Media, la medicina qued en las manos
preservadoras de Bizancio y del mundo musulmn.15 Los cirujanos ms
conocidos del Imperio bizantino fue- ron Oribasio, Aetio y Pablo de
Egina, quienes se destacaron dad, pero su mayor valor estriba en
que niega todo valor teraputico a las prcticas mgicas y a los
hechizos. Su parte ms extensa comprende el tratado de fracturas y
luxaciones, en el que se demuestra el conocimiento de la anatoma de
las fracturas y de los mecanismos que las generaban. Desde el punto
de vista tico y moral, destacan los consejos que integran el bien
conocido Juramento hipocrtico y los Afo- rismos hipocrticos.9 Dos
hechos de relevancia histrica contribuyeron a la difusin de los
conceptos culturales generados en el Siglo de Oro de Grecia: las
guerras de conquista de Alejandro el Grande y el posterior dominio
del Imperio Romano sobre Grecia. Como resultado del primer
acontecimiento, los ejr- citos conquistadores fundaron varias
Alejandras en distintos puntos del mundo antiguo. Una de ellas fue
situada en el delta del ro Nilo, la cual se transform de manera
paulatina en el mayor centro de cultura universal, y su influencia
perdur durante ms de tres siglos.10 Ptolomeo Filadelfo cre en esta
ciudad la Biblioteca de Alejandra; se estima que contaba con 700
000 volmenes, entre los que figuraban las obras hipocrticas. En
este foco de cultura se fund la primera escuela qui- rrgica de la
que se tenga memoria. Sus principales exponentes fueron Herfilo y
Erasstrato. Herfilo (340 a.C.) describi la prstata, el duodeno y el
hueso hioides, y efectu estudios anatmicos detallados del ojo.
Erasstrato (330 a.C.) descri- bi la estructura unitaria del sistema
nervioso y estableci la diferencia entre los nervios y los
tendones, distingui los nervios sensitivos de los motores y las
venas de las arte- rias. Estos descubrimientos se hicieron por
disecciones en cadveres de ajusticiados y vivisecciones en
animales. Los miembros de esta escuela describieron la ligadura de
los vasos sanguneos con hilos de lino. Erasstrato, adems, describi
el corazn, sus vlvulas y la trquea, y asegur que por las arterias
circulaba el neuma; concepto similar al expuesto por algunos
filsofos chinos. Quiz una de sus ms grandes aportaciones fue
asegurar que las enfermedades se reconocan en el cadver por los
rganos daados y no por los humores descompuestos. Por medio de un
razonamiento brillante, dedujo que todas las partes vivas estn
formadas por el tejido que hacen las venas, arterias y nervios y
que algunos tejidos tienen depsito de nutrimentos en su trama, al
que llam parnquima. Los dos trminos son producto de su intelecto y
han quedado para siempre en la terminologa cientfica.11 Las
disciplinas de esta escuela griega se difundieron a otras colonias
del Mediterrneo, donde generaron otras escuelas que desarrollaron
sus propias aportaciones. Roma desconoci la medicina durante mucho
tiempo. Segn Plinio el Viejo (23 o 24-79 d.C.): La profesin mdica
est en desacuerdo con la dignidad romana. Los cirujanos no podan
vivir slo del ejercicio de su profesin. Muchos mdicos, con
frecuencia de origen griego, lograron renombre y posicin a costa de
una moralidad dudosa. Aulo Cornelio (siglo I d.C.), un noble
erudito romano, escribi una vasta enciclopedia mdica de la que se
conserva el De Re Medica, en ocho tomos, el cual est considerado
entre los primeros escritos clsicos de medicina que fueron
redescubiertos y difundidos por la imprenta en 1478. Algunos
autores con- 01_Chapter 01_Archundia_3R.indd 301_Chapter
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- 9. 4 Ciruga 1 Educacin quirrgica Salerno cedi su lugar como
primera escuela de medicina a Montpellier, Francia, hacia el ao
1200. Pronto aparecieron otras escuelas de medicina y se crearon
las universidades. La Facultad de Medicina de Pars fue abierta en
1280, y casi al mismo tiempo aparecieron las universidades de
Bolonia y Padua en Italia. Siguieron otras universidades en Crdoba,
Toledo y diversas partes de Europa. Durante el florecimiento
universitario, la ciruga era una prctica despreciada por el docto
mdico de bata larga y que hablaba latn. Por el contrario, los
barberos cirujanos vestan bata corta, no haban pasado por las aulas
universitarias ni hablaban latn sino que se expresaban por medio
del lenguaje comn, y eran quienes realizaban, bajo las rdenes y
control de los mdicos, las tareas quirrgicas de nivel inferior:
cor- taban el pelo, hacan sangras, cauterizaban heridas, curaban
fracturas y reducan las luxaciones. Algunos clrigos cirujanos, con
formacin universita- ria, ejercan la profesin;18 en este grupo
destac Henri de Mondeville (1260-1320), quien fue discpulo de
Teodorico de Bolonia y cirujano del rey Felipe el Hermoso. Este
educa- dor arremeti contra el postulado errneo de la supuracin
favorable, y recomend usar vino caliente en las heridas; por
desgracia no tuvo xito frente a sus opositores. Luzzi de Mondino
(1275-1326) ejecutaba disecciones y era profesor de la Universidad
de Bolonia. Otro monje destacado en la ciruga fue Guy de Chauliac
(1300-1370), quien obtuvo permiso para disecar cadveres, uno por
ao; su influencia fue decisiva en sus seguidores y fue partidario
del uso del cauterio. Al contrario que Mondeville, estaba de
acuerdo con la supuracin de las heridas, con lo que continu el
error. Las universidades pronto accedieron a instruir a los bar-
beros cirujanos, quienes se agruparon en la Cofrada de San Cosme y
San Damin en Pars, en 1258; de este modo se form el primer cuerpo
colegiado de cirujanos. En la Edad Media existi una tercera
categora muy especial de cirujanos: la de los cirujanos ambulantes.
Eran personajes curiosos en extremo que recorran ciudades y
castillos ofreciendo sus servicios. En general tenan buena
presencia, eran poco escrupulosos y muy atrevidos, y en la prctica
resultaron los mejores operadores de la poca. Ejecutaban la llamada
alta ciruga y, con frecuencia, eran especialistas en uno o dos
tipos de operaciones, que ejecu- taban con destreza. El
descubrimiento de Amrica y el Renacimiento La anatoma y el
humanismo El uso blico de la plvora derrumb las murallas del me-
dioevo y as desapareci una forma de vida. Se descubrieron tierras
hasta entonces inexploradas y los estudiosos tuvieron acceso a la
diseccin de cadveres. El movimiento intelectual conocido como
humanismo forj una nueva concepcin vital al convertir al hombre en
patrn y medida de todas las cosas. En este contexto, las
investigaciones sobre la forma del cuerpo por ser recopiladores,
pero no revolucionaron el conoci- miento. Otros grupos cristianos,
los nestorianos, quienes no eran seguidores del patriarcado de
Constantinopla, hicieron traducciones de los manuscritos clsicos
griegos al rabe, fundaron un hospital en el suroeste de Persia y
difundieron el conocimiento mdico en el mundo islmico, el Islam,
que entonces se extenda por todo el norte de frica hasta la
pennsula ibrica. Los rabes descubrieron la civilizacin griega por
medio de sus conquistas, la admiraron y tradujeron sus documentos.
Destacaron en esta poca Rhazes y Avicena, ambos de Persia, este
ltimo llamado el prncipe de los mdicos, cuya obra, El Cannon de
Medicina, fue considerada el principal texto de consulta hasta el
siglo XVII. Su tumba en Hamadan sigue siendo centro de peregrinaje.
En Crdoba destac Abulcasis, quien hizo el primer libro ilustrado de
ciruga, el cual fue muy conocido y distribuido en el continente
europeo. En la misma ciudad ejerci Maimnides, quien despus emigr a
El Cairo, en donde fue mdico de Saladino, sultn sarrace- no. Se
atribuye a la medicina rabe la difusin del uso del hierro candente
en el procedimiento llamado cauterizacin de las heridas. La ciruga
en la Edad Media Las universidades y los cirujanos colegiados El
periodo de casi 10 siglos posterior al fin del Imperio Ro- mano de
Occidente (hecho sucedido en el ao 476 d.C.) es conocido como Edad
Media. El hombre europeo de esta poca vea en todos los elementos de
su destino la interven- cin divina. Las razones naturales no
existan. Se establecie- ron prohibiciones que impidieron la
aparicin de todo esp- ritu de investigacin;16 de manera concreta,
la prohibicin de la diseccin se mantuvo hasta 1480. Slo as se puede
comprender que fuera ignorado el pensamiento griego. Los escritos
clsicos fueron atesorados y copiados, con criterio deformado,
dentro de monasterios y conventos, en los que tambin se ejerca una
medicina de pequeos cuidados ofre- cidos con amor y piedad. Fue en
los monasterios donde se cultiv el proceso de enseanza y
aprendizaje. En la llamada fase monstica, la primera escuela de me-
dicina fue creada en Salerno, en el sur de Italia, y abierta en el
siglo VIII o en el IX, en plena Edad Media. En ella se ejerca la
enseanza de la ciruga y se sancionaba con un diploma.17 Uno de sus
egresados fue Constantino el Africano, quien se retir al monasterio
de Montecassino para traducir al latn las obras griegas. La escuela
salernitana fue, junto con las universidades espaolas fundadas ms
tarde, la va de entrada de los conocimientos que atesoraba la
medicina rabe a Europa. Algunos autores la consideran la venerada
progenitora de todas las universidades. Otros exponentes de esta
escuela, situada en las costas de Italia, fueron Rogerio, de
Palermo, y Rolando, de Parma. Al parecer estos monjes utilizaban un
medio llamado esponja soporfera para mitigar el dolor durante la
ciruga. 01_Chapter 01_Archundia_3R.indd 401_Chapter
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- 10. Captulo 1 Historia de la ciruga 5 de cinco aos. Cuando
contaba con 29 aos de edad public su obra De Humanis Corporis
Fabrica, fruto de sus propias observaciones (figura 1-2). Con ellas
demostr que las investigaciones galnicas haban sido hechas sobre
animales y no se ajustaban a la realidad.21 Vesalio ense anatoma en
Padua hasta que Carlos V y Felipe II lo tomaron como mdico de
cmara. La Inqui- sicin espaola lo conden a muerte por haber
practicado, segn decan, la viviseccin. El rey conmut esta pena por
un viaje a Tierra Santa; a su regreso muri, quiz de tifoidea. El
ejemplo de Vesalio propici la aparicin de numerosos investigadores
de la anatoma. Los que se recuerdan con ms frecuencia son Falopio
(1523-1562), sucesor de Vesalio en Padua; Eustaquio (1500-1574),
profesor en Roma opuesto a Vesalio y entusiasta de la anatoma
comparada; Fabricio de Acquapendente (1537-1615), notorio por sus
estudios sobre msculos y articulaciones; Wirsung (1600-1643), quien
describi el pncreas y su sistema colector; Bartholino, de
Copenhague (1616-1680), quien describi el sistema linf- tico
humano; la dinasta de los tres Alexander Monro, que cubrieron la
enseanza de la anatoma en Edimburgo por un periodo de 126 aos;
Silvius, Willis y muchos otros ana- tomistas que contribuyeron al
conocimiento de la forma e intuyeron los principios del estudio de
su funcin. Cabe sealar que el mundo hispnico no hizo contribu-
ciones notables al estudio anatmico. Ese hecho se atribuye a que el
pensamiento medieval perdur ms tiempo en la pennsula ibrica por el
frreo control religioso, y a que los espritus inquietos volcaron su
esfuerzo en la conquista de las tierras recin descubiertas.22 Por
otra parte, el descubrimiento del Continente Americano contribuy en
forma insospechada humano fueron decisivas en el cambio cultural,
pero el factor de mayor peso fue la difusin del conocimiento
gracias a la imprenta de Gutenberg. En los campos de batalla se
gener la necesidad de contar con cirujanos conocedores del cuerpo
que ofrecieran un tra- tamiento efectivo. El ms clebre de estos
cirujanos militares fue Ambrosio Par (1510-1590). Tras realizar sus
estudios en Pars, en un hospital de vieja tradicin que haba sido
funda- do en el ao 651 y conocido como Htel-Dieu, se dedic al
servicio militar y permaneci en campaas continuas durante varios
aos. En 1546 public sus observaciones en francs, lengua romance, ya
no en latn. En ellas habla de los resulta- dos satisfactorios que
obtuvo usando la ligadura de los vasos en lugar de la cauterizacin.
Prob, adems, que el uso del cauterio y del aceite hirviendo eran la
causa de la evolucin desfavorable de las heridas ocasionadas por
los proyectiles de arcabuz, y propuso ya no quemar tan brutalmente
a los pobres heridos.19 Gracias a su sentido comn y a su capacidad
de observacin, Ambrosio Par pas a la posteridad como uno de los ms
grandes cirujanos de la historia (figura 1-1). Otro gran
acontecimiento fue el Renacimiento artstico y cultural. Los
trabajos de los pintores y escultores renacen- tistas tuvieron
grandes repercusiones artsticas y estimularon el estudio de la
anatoma humana. Leonardo da Vinci disec 30 cadveres; con verdadero
espritu de investigacin leg a la humanidad sus maravillosas
observaciones y dibujos anatmicos.20 Miguel ngel, quien demostr un
excepcio- nal virtuosismo tcnico y dominio de la ciencia anatmica,
perteneci a esta poca; fue discpulo de Realdo Colombo, profesor de
anatoma de Padua. El ms destacado de los anatomistas fue Andrs
Vesalio (1514-1564), quien estudi medicina en Montpellier y Pars;
despus de graduarse se dedic a la investigacin anatmica libre como
profesor de la Universidad de Padua, acompaado por su dibujante Jan
Stephan van Calcar (Calca), por espacio Figura 1-2 Andrs Vesalio
(1514-1564). Sigerist HE. Los grandes mdicos, Historia biogrca de
la medicina, traduccin del ale- mn. Barcelona: Ediciones AVE, 1949,
lmina XIII. Figura 1-1 Ambrosio Par (1510-1590). Par A. Des
Monstres, Des Progides, des Voyages, Patrice Boussel. Livre Club de
Librerie. Pa- rs, 1964:12. 01_Chapter 01_Archundia_3R.indd
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PM
- 11. 6 Ciruga 1 Educacin quirrgica Fabricio de Acquapendente;
Harvey escuch las conferencias de Galileo sobre el movimiento y
cada de los cuerpos y aplic dichos conocimientos a la medicina. Su
espritu crtico y su capacidad de observacin y de experimentacin
segura- mente fueron estimulados por los escritos de Francis Bacon
(1561-1626), filsofo fundador de la Ciencia Moderna en
Inglaterra.28 Realiz experimentos mediante los cuales logr
describir la funcin de la bomba cardiaca, la cual obliga a la
sangre a circular por dos sistemas circulatorios diferentes pero
conectados entre s por el sistema capilar, que intuy sin llegar a
descubrir. Despus de ms de 10 aos de estudio realizando
experimentos sencillos y con razonamientos cla- ros, Harvey demostr
que la sangre se mova en un circuito cerrado, circulaba! Public la
evidencia y sus conclusiones en el libro De Motu Cordis en
Francfort en 1628 y con ello inaugur la era de los estudios
fisiolgicos (figura 1-3).29 El eslabn que faltaba en la cadena del
circuito pro- puesto por Harvey fue colocado en la siguiente
generacin por Marcelo Malpighi, de Bolonia, quien por medio de un
microscopio primitivo pudo observar la red vascular y su circulacin
en el pulmn de una rana. Como un ejemplo de lo que habra de suceder
en la investigacin fisiolgica, los experimentos iniciales no
aclararon la razn de la circula- cin pulmonar. Slo aos despus,
Robert Boyle demostr que el aire era esencial para la vida animal;
Richard Lower rastre la interaccin entre el aire y la sangre;
Priestley aisl el oxgeno y, por ltimo, en 1775, Antoine Laurent
Lavoisier descubri la naturaleza del intercambio gaseoso y resolvi
el problema que intrig a los investigadores durante ms de 100
aos.30 Los experimentos hicieron crecer el inters por la
investigacin de la funcin: Stenon estudi los movimientos musculares
desde el punto de vista mecnico; Santorius pas gran parte de su
vida en una balanza con el fin de estudiar las variaciones del peso
del cuerpo humano, el pulso y la temperatura; Zambeccari hizo
operaciones experimentales a modificar el espritu cientfico de la
poca, hacindolo ms abierto y dispuesto a la admisin de nuevas
ideas. Los atnitos espaoles descubrieron civilizaciones flore-
cientes, con rica herencia cultural que, a pesar de su destruc-
cin, sobre todo en Mxico y Per, hicieron llegar a gene- raciones
posteriores la documentacin recogida por indios, misioneros y
cronistas.23 En el manuscrito llamado Libellus de medicinalibus
indorum herbis, escrito por Martn de la Cruz en 1552 y traducido al
latn por Juan Badiano, se narran e ilustran los mtodos curativos de
la medicina indgena.24 En la valiosa obra del padre Sahagn y de
Francisco Hernndez se encuentra una relacin de 2 000 plantas cu-
rativas que todava permanecen sin estudio formal. Algunos ejemplos
de plantas americanas de donde se han extrado medicamentos son el
guayaco, la ipecacuana, la coca, la quina, el ruibarbo, la
zarzaparrilla, la valeriana, el rnica y el tabaco, entre otras. En
Europa, los mdicos y los botnicos esperaban con ansiedad a los
barcos cargados con estos materiales y noticias para unirlos a sus
recursos. En lo tocante a la materia quirrgica, se sabe que los
mdicos indgenas con los que se estableci contacto du- rante la
conquista de Mxico eran muy hbiles reducien- do fracturas: las
inmovilizaban con productos vegetales que endurecan de modo similar
a como lo hace el escayolado actual. Para retirarlos, daban baos de
temazcalli hasta que se desprendan y caan por s solos. Las heridas
del crneo y de la cara eran suturadas con hilos muy finos, quiz
cabe- llos de la cabeza. Los mdicos controlaban el dolor por me-
dio de plantas narcticas y estupefacientes, como el peyote y el
toloache.25 La herbolaria americana sigui una larga evolucin por
diversos caminos y, en la actualidad, tiene extensas aplicacio-
nes. Un ejemplo de ello es la mezcla de vegetales conocida como
curare, la cual se emplea en la selva amaznica para envenenar
flechas. Aunque no se usaba como medicamento, despert el inters de
grandes exploradores como Walter Raleigh y Humboldt. El curare fue
protagonista de una larga historia que culmin en 1942 cuando
Griffith y Johnson lo uti- lizaron para obtener relajacin muscular
durante la anestesia. Se puede asegurar que la medicina en la
Amrica pre- colombina nunca rebas el umbral mgico-emprico; sin
embargo, exista una diferenciacin entre quienes ejercan la medicina
de acuerdo con lo que hoy se llamaran especiali- dades: en el
idioma nhuatl, al cirujano se le conoca como texoxotla-tcitl.26
Todas las prcticas quirrgicas americanas previas a la conquista
quedaron en el olvido, y slo se con- serva como testimonio el
relato escrito del conquistador y sus cronistas, quienes
experimentaron en su propia per- sona la habilidad de los mdicos
indgenas para curar las heridas.27 La investigacin siolgica En el
antiguo continente, el paso lgico despus del conoci- miento de la
forma fue la inquietud por conocer las funciones. El hombre
destinado a ser conocido como el padre de la fisiologa moderna fue
William Harvey (1578-1657), un ingls nacido en Folkestone y que
estudi anatoma en Padua con Figura 1-3 William Harvey (1578-1657).
Sigerist HE. Los grandes mdicos, Historia biogrca de la medicina,
traduccin del ale- mn. Barcelona: Ediciones AVE, 1949, lmina XVI.
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- 12. Captulo 1 Historia de la ciruga 7 ctedra de medicina se
fund en 1536 en el Imperial Colegio de la Santa Cruz en Santiago
Tlatelolco, y ah se gradu el primer mdico mexicano, Martn de la
Cruz, cuya obra ya se mencion. La Real y Pontificia Universidad de
Mxico se fund en 1553, y 22 aos ms tarde la Ctedra Prima de
Medicina. La ciruga, como reflejo de lo que suceda en Europa,
continuaba en manos del barbero cirujano. El protomedicato no
autoriz a los cirujanos indgenas a ejercer, y tuvo que transcurrir
hasta 1621 para que se iniciaran las ctedras de anatoma y ciruga.37
En 1625, los cirujanos, los farmacuticos y los flebotomianos se
agruparon en la Cofrada del Seor de la Salud.38 El maestro cirujano
don Juan de la Correa realiz la primera prctica de anatoma en 1646;
la siguiente prctica se hizo cinco aos ms tarde. En 1719, el virrey
Valero dis- puso que todos aquellos que quisieran sustentar el
examen de mdico cirujano tendran que hacer en forma obligatoria
prcticas de internado durante dos aos en el Hospital de Jess. En
1768 se fund la Real Escuela de Ciruga. En 1779 se practic la
primera cesrea post mortem en Santa Clara, California, y en 1784 el
cirujano Francisco Hernndez llev a cabo la primera sinfisiotoma en
Veracruz.39 Durante todo el virreinato se publicaron en forma nu-
merosa obras de ciruga: la primera de ellas fue Suma y Recopilacin
de Ciruga, con un arte para sangrar muy til y provechoso de don
Alfonso Lpez (figura 1-5), en 1578, pero sin hacer contribuciones
de importancia debido a la frrea represin ejercida por el Santo
Oficio, que impona los criterios medievales y exclua toda
posibilidad de contacto con la produccin cientfica de otros pases
europeos. Al finalizar la Guerra de Independencia se empezaron a
recibir noticias del estado de la profesin mdica en Europa y se
pudo corroborar que, ahora s, como dice Samuel Guti- rrez Vzquez,
los mdicos mexicanos estaban atrasados con respecto a los de otros
pases que haban gozado de libertad de pensamiento.40 con perros, y
resec, al parecer con xito, diversos rganos y segmentos de ellos.
Tres siglos presenciaron la evolucin del pensamiento y la aparicin
de nuevas tendencias culturales, como el enci- clopedismo, el cual
se basaba en el pensamiento y erudicin, como aquellos de los
autores de La Enciclopedia, publicada en Francia en el siglo XVIII.
Con este recurso que se considera hoy como primordial se tuvo
acceso al conocimiento de los temas de inters colocados en orden
alfabtico. Otra tendencia fue la Ilustracin, una corriente cultural
caracterizada por la revisin a la luz de la razn, que fue lo que
distingui al conjunto de artistas y cientficos del mismo siglo. A
pesar de estos movimientos culturales, la medicina recibi tambin
in- fluencia de tendencias cuyas bases eran poco cientficas, como
la frenologa, el mesmerismo y la homeopata, entre otros. Los
descubrimientos se multiplicaron y el nmero de cirujanos
innovadores aument de manera notoria al grado de que forman una
lista interminable de personalidades. Los cirujanos hbiles que
destacaron en Francia fueron J. L. Petit (1674-1750), director de
la Academia de Ciruga; Desault (1744-1795), creador de la enseanza
clnica dirigida a la cabecera del paciente en el Htel-Dieu, de
Pars.31 En Ingla- terra fue notorio John Hunter (1728-1793),
cirujano prctico, precursor del concepto de agresin-defensa en la
ciruga, y quiz el cirujano ms reconocido de su poca.32 En Italia,
un anatomista consumado fue Antonio Scarpa (1747-1832), quien de un
modo particular estudi los aspectos anatmicos, clnicos y causales
de las hernias. Inicios de la ciruga en Mxico En Mxico, apenas
concluida la Conquista, comenzaron a aplicarse los conocimientos y
enseanzas de la medicina espaola, con sus famosas universidades de
Salamanca y Valladolid. Debe mencionarse que con excepcin del caso
aislado de Miguel Servet (1511-1553), quien fue ejecutado por
Calvino por el cargo de hereja, y que aport el concepto de que la
sangre es transmitida de la arteria pulmonar a las venas pulmonares
por un paso prolongado a travs de los pulmones, en cuyo curso se
torna de color rojo y se libra de vapores fuliginosos por el acto
de la espiracin, el mundo hispnico no hizo contribuciones notables
a la ciruga antes del siglo XIX.33 En contraparte, las
instituciones de asistencia fueron abundantes. El primer paso fue
la fundacin del Hospital de la Pura y Limpia Concepcin de Nuestra
Seora en 1524, conocido como el Hospital del Marqus y, despus, como
Hospital de Jess, situado en el punto histrico en donde se
encontraron por primera vez Moctezuma y Hernn Corts (figura 1-4).34
Este hospital ha funcionado de modo ininte- rrumpido desde que lo
fund el propio conquistador, y fue el primer hospital que se
estableci en el continente. A ste le siguieron en forma acelerada
ms de 10 hospitales en la Ciudad de Mxico y 15 en las provincias.
En 1525 se contrat a don Francisco Soto, quien fue barbero y
cirujano del hospital recin fundado. En 1527 fue nombrado
protomdico el doctor Pedro Lpez para que vigilara el ejercicio de
la profesin mdica.35,36 La primera Figura 1-4 El Hospital de Jess
en la Ciudad de Mxico, fundado por el conquistador Hernn Corts en
1524. 01_Chapter 01_Archundia_3R.indd 701_Chapter
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- 13. 8 Ciruga 1 Educacin quirrgica amputaciones de brazos
tuvieron una mortalidad de uno en 50, valores difciles de igualar
despus con mejores recursos. En 1836, la tcnica quirrgica y el
perfeccionamiento de nuevos instrumentos llegaron a un momento en
el que un profesor de la Facultad de Pars, el doctor Marjolin,
asegu- r: La ciruga ha llegado hasta el punto de no tener nada que
avanzar en lo sucesivo. Quiz sta ha sido una de las afirmaciones ms
equivocadas, ya que en el mismo siglo se dieron los tres grandes
puntos de apoyo que sustentaron el progreso de la ciruga
contempornea: La base bacteriolgica de la ciruga con el surgimiento
de las tcnicas asptica y antisptica. El control del dolor con el
desarrollo de la anestesia. La afirmacin del mtodo cientfico y
experimental como fundamento de la prctica quirrgica. El ms grande
avance en la medicina del siglo XIX, y con certeza el de mayor
aplicacin en la ciruga, fue el de Louis Pasteur (1822-1895), cuando
demostr de manera irrebatible que algunas enfermedades, como la
infeccin de las heridas quirrgicas, son causadas por organismos
microscpicos.42 Este conocimiento cambi de manera radical el
concepto de las causas de la enfermedad y revolucion la prctica de
la ciruga. Aunque el crdito principal de este logro pertenece al
sabio francs, los mtodos de aislamiento bacteriolgico y la
correlacin especfica del microbio con la enfermedad fueron obra de
Roberto Koch (1843-1910). Las dos contribuciones son el resultado
del desarrollo del mtodo cientfico aplicado a la medicina por
numerosos investigadores.43 El cirujano ingls Joseph Lister
(1827-1912) aplic a la ciruga los conceptos de Pasteur, y en 1867
public un trabajo titulado Nuevo tratamiento de las fracturas
abiertas y de los abscesos, observaciones sobre las causas de
supuracin, en el que se recomendaba aplicar sobre las fracturas
expuestas una especie de apsito impregnado en cido fnico diluido en
agua, tambin llamado cido carblico, y consegua as una cicatrizacin
sin putrefaccin. Basado en esa primera experiencia, Lister us el
cido fnico diluido en el instrumen- tal, en los hilos de sutura e,
incluso, en forma de vaporizaciones en el aire del ambiente de las
salas de operaciones; con ello consigui abatir estadsticamente las
infecciones. Su trabajo fue reconocido e inici as la era de la
antisepsia. A muchos cirujanos les pareci ms prctica, por su
carcter preventivo, la idea original de Pasteur de utilizar slo
instrumentos, esponjas e hilos de sutura previamente esterilizados
por calor. La tcnica fue adoptada en Pars hacia 1878 y se facilit
con la generalizacin del uso del autoclave perfeccionado por von
Bergman en Alemania. La aplicacin del conocimiento bacteriolgico a
la ciruga dio lugar a la adopcin gradual de la tcnica asptica en el
mundo, la cual consiste en aplicar mtodos de aislamiento
bacteriolgico y utilizar materiales e instrumentos estriles en el
manejo de las heridas quirrgicas, como se comenta en el captulo 10.
En el mismo siglo XIX, la medicina de EUA hizo su ms famosa
contribucin al progreso de la ciruga con la intro- duccin de la
anestesia general por inhalacin de gases.44 El descubrimiento fue
oscurecido por la controversia suscitada entre sus iniciadores
Crawford Long, Gardner Colton, Horace La ciruga en el siglo XIX En
los dos ltimos siglos el conocimiento cientfico evolu- cion con
mayor rapidez, por lo que es necesario efectuar un apartado para
cada uno de ellos. Casimiro Liceaga, primer director del
Establecimiento de Ciencias Mdicas del Mxico Independiente,41 al
referirse al estado que guardaba la medicina en 1838 dice: Atados
an con las mismas cadenas que haban esclavizado a nuestros padres;
sin ms comunicacin que con nuestros mismos opresores; sin otros
libros que los que pasaban por la censura de los que estaban
encargados de conservar entre nosotros la Santa Fe y las buenas
costumbres y concluye marchaban nuestras luces a pasos tan lentos.
El contraste era muy doloroso. En el Continente Europeo se haban
dado pasos de gran trascendencia y todos fueron resultado de la
libertad de pensamiento proclamada por la Revolucin Francesa.
Mientras tanto, Mxico pasaba por episodios difciles de su historia.
En otros pases, las guerras haban enrolado a mdicos y cirujanos. La
ciruga militar francesa domin el principio del siglo; se
distinguieron cirujanos militares como Pierre Francois Percy y
Dominique Larrey. El primero acompa a los ejrcitos napolenicos del
Rin y a la Grande Arme hasta 1808. Dominique Larrey (1766-1842)
particip en la toma de la Bastilla y despus sigui a Napolen en casi
todas sus campaas. Entre estos dos cirujanos crearon el Cuerpo de
Sanidad Militar y desarrollaron actividad notable; redujeron sus
tiempos quirrgicos a minutos o segundos e hicieron mayor cantidad
de intervenciones de las que ningn ciru- jano ha logrado en un da
de trabajo. Adems registraron sus estadsticas; en ellas se puede
encontrar que de 2 000 Figura 1-5 Portada de la obra Suma y
recopilacin de ciruga, de don Alfonso Lpez. 01_Chapter
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- 14. Captulo 1 Historia de la ciruga 9 realizaron asimismo
progresos siguiendo el mtodo cientfico, los cuales influyeron de
manera indirecta en la ciruga. Se debe mencionar a sir Patrick
Manson, quien descubri la funcin de los insectos como vectores de
la filaria; a sir Donald Ross, quien descubri en el estmago del
mosquito Anopheles el parsito del paludismo, y a Carlos Finlay, de
Cuba, Walter Reed, William Gorgas, y otros, quienes realizaron
varios es- tudios con el fin de controlar la fiebre amarilla y
favorecieron la terminacin del Canal de Panam. Como es evidente,
todos estos sucesos tuvieron lugar en diversas partes del mundo
donde se alentaba la investigacin. Mxico, mientras tanto, estaba
inmerso en un mar de conflic- tos. El siglo XIX inici con la guerra
para independizarse de Espaa. La nacin deseaba ser libre para
buscar una forma de gobierno. Siguieron las desafortunadas e
injustas inter- venciones extranjeras que finalizaron con la
mutilacin de la mitad del territorio y desembocaron en otra
dependencia. Despus hubo numerosas guerras intestinas que afirmaron
la nacionalidad, pero provocaron otra intervencin, ahora por parte
de Francia, acompaada de un intento de gobierno monrquico imperial.
En suma, el pas vivi un siglo muy poco propicio para participar en
el mundo cientfico.47 A pesar de las condiciones adversas, la nueva
nacin elimin la estructura colonial en la enseanza durante 1833. El
ejecutor fue precisamente el mdico Valentn Gmez Fa- ras. La
historia asegura que durante los ltimos aos de la colonia consult
de manera secreta obras escritas en francs y, por tal motivo, lleg
a estar inscrito en los registros del Tribunal de la Inquisicin.48
Este reformador organiz el Establecimiento de Ciencias Mdicas del
que fue nombrado director Casimiro Liceaga. En este establecimiento
se implant la enseanza de la patologa, la fisiologa y la qumica
mdica en el currculum de la carrera de mdico cirujano, materias que
antes fueron casi clandestinas. Wells y Charles Jackson, cada uno
de los cuales reclamaba para s la prioridad, sin llegar a
demostrarla de manera satisfactoria. El hecho es que William Thomas
Morton hizo la primera demostracin exitosa de anestesia general con
inhalacin de ter el 16 de octubre de 1846 en el Massachussetts
General Hospital, de Boston. El descubrimiento se difundi con
rapidez por todo el mundo mdico (figura 1-6). A partir de esa fecha
la anestesia tuvo un desarrollo lleno de detalles trascendentales
que se mencionan en el captulo correspondiente. Con el fin de
consolidar los logros del siglo, y como resultado lgico de ellos,
se establecieron las bases de la in- vestigacin en medicina. La
estructura del cuerpo humano ya era explorada en forma minuciosa
gracias al microscopio, pero el logro de mayor trascendencia,
aunque menos espectacular, fue concretado por los fisilogos del
siglo, que perfeccionaron los mtodos de medicin y observacin
cientfica. Alemania hizo progresos bajo la gua de Johannes Mller,
de la Univer- sidad de Berln, quien public su Handbuch der
Physiologie des Menschen (Manual de fisiologa humana) en 1833. El
mayor logro del gran Virchow fue la conceptualizacin de la clula
como el centro de los cambios patolgicos del organismo, ideas que
dio a conocer en Die Cellular-Pathologie (La patologa celular) en
1858. Sin embargo, el lder de la fisiologa en el siglo XIX fue
Claudio Bernard (1813-1878), quien en su Introduccin al estudio de
la medicina experi- mental defini con claridad los principios
fundamentales de toda la investigacin mdica y estableci los
criterios de la experimentacin cientfica (figura 1-7).45 A partir
de estas publicaciones, la prctica de la ciruga qued estrechamente
vinculada y reglamentada por los prin- cipios del mtodo
experimental. El hecho permiti utilizar los avances recientes, como
los rayos X descubiertos por Wilhelm Conrad Rntgen46 en 1895, y el
elemento radio, que descubrieron Pierre y Marie Curie en 1898, para
diagnosticar y tratar ciertas enfermedades. Otras ramas de la
medicina Figura 1-6 El domo del ter. Massachussetts General
Hospital hacia 1823. Naef Ap. The history of thoracic surgery,
Milestones and pioners. Hogrefe & Huber Pub, 1990. Figura 1-7
Claudio Bernard (1813-1878). Sigerist HE. Los grandes mdicos,
Historia biogrca de la medicina, traduccin del ale- mn. Barcelona:
Ediciones AVE, 1949, lmina XLI. 01_Chapter 01_Archundia_3R.indd
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- 15. 10 Ciruga 1 Educacin quirrgica En 1869, el doctor Francisco
Brassetti public en la Gaceta Mdica de Mxico su artculo Tintura de
yodo en las heridas de crneo. En el mismo peridico se puede leer la
nota de 1872 titulada Los desinfectantes, las epidemias y el cido
fnico. A fin de dar una idea de la poca y de la necesidad insa-
tisfecha de comunicacin con otros grupos profesionales, se insertan
aqu los siguientes prrafos, tomados de La historia de la medicina
en Mxico, del doctor Francisco de Ass Flores y Troncoso, impresa en
1886: Parece que mucho antes de que fuera descubierta en Francia
por Chassaignac la canalizacin quirrgica, ya un modesto compatriota
mexicano, cirujano de provincia, el Dr. Gama (padre), la pona en
prctica en San Luis Potos. Pero como la mayor parte de los
descubrimientos en Mxico, que por apata de sus autores quedan
ignorados y sus manuscritos perdidos en las gavetas de sus bufetes,
ste fue conocido slo por el limitado crculo de sus amigos. As que,
cuando en el ao de 1856, importaba a Mxico este til invento
efectuado en 1855, en Pars, en el Hospital Lariboisiere, por el Dr.
Chassaignac, el Dr. ngel Iglesias, uno de los mdicos mexicanos que
ms trabaj por importar a su patria todo lo bueno que encontraba en
Europa, quien primero lo puso aqu en prctica en el Hospital de
Jess, fue aceptado por todos como una verdadera novedad
transatlntica. Muchas de las innovaciones de la ciruga llegaron
siguien- do el camino de la novedad transatlntica hasta Mxico. La
transfusin de sangre fue aplicada en 1847, casi al mismo tiempo,
pero en diferentes pacientes, por los mdicos Martnez del Ro y Matas
Bistegui. La anestesia por inhalacin lleg al pas por medio del
peridico mdico ingls The Lancet, del cual era lector el doctor F.
Ortega; se deduce que el frmaco fue el cloroformo, sustancia que
poco despus fue utilizada por el Sr. Martnez del Ro. Con el tiempo
este compuesto logr introducirse de manera definitiva en la prctica
corrien- te.57 Asimismo, el doctor Fenelon58 utiliz el
termocauterio de Paqueln en 1877, y el doctor Vrtiz difundi el
mtodo antisptico de Lister en el Hospital Jurez por 1878. Las
innovaciones produjeron su influencia de modo ms fluido; as lo
atestigua el hecho de que un ao despus de la publicacin de Rntgen
sobre los rayos X, el doctor Luis Espinosa y Cuevas trajera la
primera mquina de rayos X a San Luis Potos, y que, al siguiente ao,
el doctor Amador Zafra, de Mxico, propusiera en su tesis algunas
aplicaciones del reciente descubrimiento a la ciruga y a la
medicina y presentara radiografas de algunos casos clnicos.59 Todos
estos esfuerzos para actualizar el medio mexicano ocuparon el final
del siglo XIX. La comunicacin se entabl sobre todo con Francia,60
donde los cirujanos trabajaban de manera intensa en la evolucin de
la ciruga segn los criterios cientficos postulados por Claudio
Bernard. Los descubrimientos del control del dolor y la preven- cin
de las infecciones permitieron a los cirujanos de todo el mundo
tratar padecimientos antes considerados mortales. Las cavidades
abdominal, craneana y torcica perdieron su condicin de
inaccesibles. Se describieron tcnicas quirrgicas para practicar las
llamadas curas radicales de los cirujanos alemanes, o los
sorprendentes resultados del ingls Lawson En 1844, el Consejo de
Salubridad haba autorizado a 18 mdicos cirujanos a ejercer la
profesin, aparte de los profesores ya antiguos y establecidos; para
1886 ya haba registrados 250 mdicos autorizados que haban egresado
de las escuelas de medicina.49 Los hospitales instalados durante la
colonia haban estado subsidiados por el gobierno colonial o eran
administrados por congregaciones religiosas. Quiz el mejor de sus
expo- nentes en las postrimeras de la colonia era el Hospital de
San Miguel de Beln, de Guadalajara,50 pero al quedar estas
instituciones bajo control del nuevo gobierno, el cual estaba en
forma permanente agobiado por guerras y asonadas, el apoyo material
fue insuficiente al grado de que no hubo un mdico militar ni
recursos de sanidad para apoyar al ejrcito que combati en la guerra
de Texas. En la capital del pas, las camas de hospital no llegaban
a 1 500 y muy pocas estaban disponibles en la guerra de 1847.51,52
A pesar de las dificultades, en el ao 1836 se empez a publicar un
peridico de la Academia de Medicina, entonces existente, con el
nombre de Peridico de la Academia de Medi- cina de Mxico. Antes de
difundirse por este medio los trabajos de Lister, ya se haban
establecido algunos sistemas empricos que se han justificado con el
tiempo:53 lavado cuidadoso de las manos y de la regin operatoria,
canalizaciones diversas; en parturientas sanas, agua y jabn para
lavado de la vulva; y, si haba signos de infeccin, clorato de
Labarraque, agua fenicada y permanganato de potasio. Luis Hidalgo y
Carpio public en 1840 su artculo La podredumbre de hospital. En-
tre 1851 y 1858, Ramn Alfaro public los artculos Sobre el
cloroformo y Del cloroformo en el Ejrcito de Oriente. De estas
fechas son los trabajos del Dr. Miguel F. Jimnez acerca del
tratamiento de los abscesos amebianos del hgado;54 la descripcin de
las tcnicas del doctor Montes de Oca para la amputacin de pierna
(figura 1-8)55 y el tratamiento quirr- gico de la hernia inguinal
por el doctor Muoz.56 Figura 1-8 Amputacin de pierna a un soldado
herido durante la guerra con EUA en 1847. Historia de la fotografa
en Mxico. Mxico: INAH, p. 39. (Fotografa reproducida en Flores y
Troncoso, op. cit., p. 239.) 01_Chapter 01_Archundia_3R.indd
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- 16. Captulo 1 Historia de la ciruga 11 La tcnica quirrgica
Hacia 1920, Halsted difundi el uso de los guantes estriles de hule
y aplic la nueva tcnica en el manejo y curacin de las heridas;
enunci sus conocidos Principios de Halsted:63 Manipulacin suave de
los tejidos. Tcnica asptica. Diseccin con instrumentos cortantes.
Hemostasia cuidadosa, utilizando el mnimo de material de sutura, el
cual debe ser fino y no irritante. Obliteracin de espacios muertos
en la herida. Evitar tensin en las suturas. La importancia del
reposo. En los Principios de Halsted se resuma el manejo qui-
rrgico propuesto por las escuelas europeas a las que haba visitado
Halsted, y l los aplic al formar su escuela quirrgica; junto con
William Osler estableci los reglamentos de las re- sidencias
quirrgicas. Dichas reformas empezaron de manera paulatina a dejar
sentir su influencia en Mxico. Las bases de la tcnica quirrgica
moderna aparecieron en la universidad mexicana ligadas a los
nombres de numerosos innovadores y brillantes cirujanos; entre
ellos destacaron Da- ro Fernndez, quien estableci en 1917 la ctedra
de Ciruga experimental, y Julin Gonzlez Mndez, quien en 1929 fund
la ctedra de Tcnica quirrgica en animales; en esta clase se
impartieron los principios bsicos a nivel universitario y se form
as una verdadera escuela (figura 1-9).64,65 La inuencia de las
grandes guerras En el siglo XX, dos guerras mundiales dieron sus
lecciones a los cirujanos sobre el concepto y tratamiento del
estado de choque (shock), as como sobre las causas y la prevencin
del ttanos y la gangrena gaseosa. Adems, se divulgaron las lla-
madas debridaciones extensas de las heridas contaminadas y la
restitucin del volumen de sangre y lquidos perdidos.66 Tait que
antes de finalizar el siglo dio a conocer los resulta- dos de 100
intervenciones quirrgicas abdominales sin una sola muerte.61 Casi
no hubo comunicacin cientfica oficial entre Mxico y EUA en estos
aos a pesar de la relativa proximidad geogr- fica, y no se han
encontrado evidencias de comunicaciones firmes con el resto del
continente. Este hecho es lamentable, ya que el fin del siglo XIX
se caracteriz por el surgimiento de innovaciones en la medicina y
la tecnologa en el pas del norte y en Canad. Los protagonistas s
mantenan estrecha comu- nicacin mediante visitas personales,
publicaciones peridicas de gran seriedad y congresos nacionales e
internacionales. En Nueva York, el cirujano hngaro Arpad Gerster
in- trodujo la tcnica asptica por medio de su libro The Rules of
Aseptic and Antiseptic Surgery (Las reglas de la ciruga asptica y
antisptica), publicado en 1887. En las escuelas quirrgicas de
Amrica del Norte se dieron muchas de las innovaciones y se grabaron
muchos nombres en la historia de la ciruga, por ejemplo, McBurney,
por su mtodo para desimpactar clculos de las vas biliares; Robert
Abee, por la dilatacin de las estenosis esofgicas; Albert J.
Ochsner, quien al hacer progresos en la ciruga abdominal estableci
que la apendicectoma fuera el tratamiento apropiado en los casos
correspondientes, y John B. Murphy, que invent un dispositivo
implantable para la aproximacin de las asas intestinales sin
sutura, conocido como botn de Murphy, en 1892. En Rochester,
Minnesota, William Worrall Mayo (1819- 1911) fue la cabeza de una
dinasta de cirujanos que hicieron numerosas contribuciones e innov
el concepto de la clnica- hospital para convertirla en un modelo de
administracin que se considera ideal hasta los das presentes. El
punto focal ms importante de la cultura mdica del continente, en
Baltimore, lo cre el anglocanadiense sir Wi- lliam Osler
(1849-1919), profesor de medicina en la Univer- sidad Johns
Hopkins, cuya obra The Principles and Practice of Medicine
(Principios y prctica de la medicina) fue publicada en 1892 y
pronto se convirti en libro de texto. El prestigio que gener dio
origen a que William S. Halsted (1852-1922) instalara la primera
escuela quirrgica de Estados Unidos en la misma institucin, y que
Howard Kelly estableciera la de ginecoobstetricia, cuyos frutos
habran de madurar en el siglo XX.62 Como una preparacin ante los
sucesos por venir en plena era de la asepsia, el cirujano de
Hamburgo, Hermann Kmmell, describi la tcnica del lavado de manos
para el cirujano, y Johannes von Mikulicz-Radecki, mientras tra-
bajaba en Breslau, Polonia, invent el cubrebocas de gasa. La ciruga
del siglo XX La ciruga de este siglo progres con mayor rapidez. Los
in- ventos se sucedieron de modo vertiginoso; las publicaciones se
multiplicaron y las novedades llegaron a todos los rincones del
mundo. Se relatan aqu los hechos ms relevantes, corriendo el riesgo
de hacer slo un listado cronolgico de descubri- mientos que
rebasaron las imaginaciones ms progresistas. Figura 1-9 Los
doctores Daro Fernndez y Julin Gonzlez Mn- dez en la clase de
tcnica quirrgica en animales durante 1929. Fotografa cortesa de la
familia del Dr. Julin Gonzlez y del Dr. Luis Padilla Snchez.
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- 17. 12 Ciruga 1 Educacin quirrgica En algunos pacientes, despus
de someterse a una ope- racin extensa no necesariamente del
abdomen, los intesti- nos se paralizaban. El hecho fue objeto de
estudio de Owen Hardy Wangensteen, de la Universidad de Minnesota,
quien recomend en 1932 la descompresin intestinal. Esta suge-
rencia alent a Thomas Grier Miller y William Osler Abbott, de
Filadelfia, quienes dos aos ms tarde establecieron la tcnica de
descompresin intestinal con la sonda llamada de Miller-Abbott, un
tubo de hule conectado a un aparato de aspiracin. La intervencin
quirrgica del abdomen alcanz su madurez hacia 1950, pero la ms
reciente y espectacular de sus innovaciones es la ciruga
laparoscpica. Esta tcnica se efecta a travs de una pequea incisin
por la que el cirujano introduce un equipo ptico; por otras
incisiones se introducen instrumentos especiales, los cuales se
guan por monitoreo televisivo con el fin de hacer exploraciones y
operaciones que antes demandaban una incisin extensa y exponan al
enfermo a un riesgo mayor.71 Las especialidades mdico-quirrgicas El
establecimiento de las especialidades es otra particularidad de la
ciruga contempornea, es el resultado de la enorme cantidad de
informacin acumulada, la cual apenas podra ser del dominio del
cirujano general. Una de las especialidades que primero se
diferenci en varias partes del mundo fue la ciruga oftalmolgica. En
Mxico, la Sociedad de Oftalmologa es la ms anti- gua. Otra
especialidad de aparicin temprana fue la de odos, nariz y garganta.
Tal vez la especialidad del sistema nervioso es la que requiere ms
cuidado, por eso fue una de las primeras en diferenciarse. Las
tcnicas y los principios de la ciruga ge- neral resultaron
inadecuados para trabajar en un campo tan delicado. El cirujano
ingls Victor Alexander Haden Horsley demostr que el cirujano tena
mucho que ofrecer en el manejo de los padecimientos del interior de
la cavidad craneana y de la mdula espinal. Para principios del
siglo XX el estadounidense Harvey Williams Cushing abri la nueva
era de reseccin de tumores intracraneales, el drenaje de abscesos,
el tratamiento de algunas formas de epilepsia, neuralgia y
trastornos de la hipfisis. Sus contribuciones tcnicas ms conocidas
fueron el uso de clips de plata (1911) y el perfeccionamiento
(1928) de la unidad electroquirrgica o electrocauterio, la cual se
conoce como Bovie y que resulta un instrumento de uso obligado en
las salas de operaciones. Clemente Robles Castillo inici la
neurociruga en Mxi- co. Dado los grandes logros recientes en el
estudio de la reparacin y regeneracin de los tejidos, y debido a la
tec- nologa moderna que la apoya, la ciruga de esta especialidad
podr mostrar en el futuro avances inimaginables, como su aportacin
ms reciente, la ciruga estereotctica. La ciruga cardiovascular es
producto de este siglo, aun- que con anterioridad se haba descrito
la ligadura de los vasos en el tratamiento de aneurismas; de ello
hay numerosos testimonios en la bibliografa nacional.72 De igual
manera, se haba empleado la sutura por el interior de los aneuris-
En 1901, Karl Landsteiner descubri los grupos sangu- neos ABO, y en
1914 se agreg citrato de sodio a la sangre fresca para impedir que
se coagulara fuera del organismo. Las primeras transfusiones se
hacan pasando pequeas can- tidades de sangre de las venas del brazo
del donador a las venas del brazo del receptor. Como un
perfeccionamiento ms, Hugh Leslie y Alan Kekwick, en el Hospital
Middlesex, de Londres, utilizaron el sistema de goteo continuo con
el barril de Murphy para la transfusin de la sangre en 1935. Este
mtodo de transfundir lquidos en una vena haba sido descrito con
anticipacin por Rudolph Matas, de Nueva Or- leans, en 1924. Todos
los descubrimientos permitieron con- trolar de manera gradual
algunos estados de choque en los que el factor determinante era la
prdida de sangre (choque hematgeno de Blalock) y culminaron con la
creacin de los bancos de sangre.67 Otras dos grandes guerras, la de
Corea y la de Vietnam, influyeron de manera profunda en la
organizacin de los servicios quirrgicos; complementaron el concepto
del es- tado de choque en todas sus modalidades y perfeccionaron la
intervencin temprana de los pacientes con traumatismo, en especial
en las lesiones del trax y de los grandes vasos.68 La ciruga
general Intervencin quirrgica del abdomen Hacia 1900, el inters del
cirujano se enfocaba en la operacin del abdomen y de sus paredes,
se llamaba ciruga radical y de este nombre quedaron algunas
reminiscencias como la cura radical de las hernias de la pared
abdominal. Por otra parte, el cirujano abarcaba todas las
disciplinas quirrgicas conocidas.69 La tcnica de la sutura
intestinal y su perfeccio- namiento domin por varios aos la atencin
de los cirujanos. La lcera del estmago y del duodeno fueron
padecimientos que aparecieron en escena como una nueva enfermedad,
pero lo ms probable es que antes no se diagnosticaran. Se popu-
lariz la intervencin quirrgica de la derivacin del trnsito
digestivo, siguiendo los conceptos de Theodor Billroth, de Viena
(1829-1894), con la que se pretenda evitar la formacin de lceras de
la mucosa.70 La prctica ms comn fue una operacin llamada
gastroenterostoma. Al igual que muchos otros nombres de
operaciones, ste se deriva del griego y se refiere al acto de
formar una boca entre el estmago y un asa de intestino delgado. El
procedimiento alcanz gran aceptacin en 1930, pero declin de manera
progresiva hasta ceder frente a otros tratamientos ms fisiolgicos;
en fechas recientes se han sintetizado medicamentos que hacen de
esta intervencin un hecho mucho menos frecuente. El otro extremo
del tubo digestivo tambin fue objeto de la atencin de los
cirujanos. Los tumores de evolucin maligna en ese segmento
empezaron a resecarse, al prin- cipio con mortalidad hasta de 80%,
que pronto se redujo a 60, 20 y 12% a medida que los cirujanos
aprendan la lec- cin y presagiaban lo que habra de suceder en otras
ramas de la ciruga. En 1908, el cirujano ingls Ernest Miles realiz
la primera reseccin abdominoperineal en un paciente con cncer del
recto. 01_Chapter 01_Archundia_3R.indd 1201_Chapter
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- 18. Captulo 1 Historia de la ciruga 13 mquina. Gibbon se dedic
a investigar dicha tcnica desde 1937 y la aplic l mismo en 1954,
utilizndola como apoyo para cerrar una comunicacin anormal entre
las aurculas izquierda y derecha del corazn.82 A los pasos
iniciales sigui una copiosa produccin que simplifica y mejora las
operaciones en el corazn, a tal grado que permite el abordaje de
casi todas las enfermedades de este rgano y de los vasos sanguneos.
En la actualidad se pueden instalar dispositivos artificia- les
llamados prtesis, los cuales sustituyen a las vlvulas del corazn.
En otros padecimientos se efectan reconstrucciones plsticas de las
vlvulas deformadas y, por medio de repa- raciones complejas, se
restituye la funcin cardiaca alterada por la mayora de las
enfermedades congnitas.83 La degeneracin arteriosclerosa con
obstruccin seg- mentaria de las arterias coronarias, llamada mal
del siglo, primero fue abordada en forma indirecta, pero en las
ltimas tres dcadas las lesiones se tratan ya en forma directa. Se
eluden las obstrucciones que produce en la circulacin la enfermedad
arteriosclerosa por medio de nuevos conductos que llevan sangre y
que son elaborados con venas o arterias tomadas del mismo
enfermo.84 Se le designa como interven- cin quirrgica de las
arterias coronarias, y es tan grande el nmero de operaciones que se
realizan que ya repercute en la economa de los pases
industrializados. En los ltimos 10 aos se perfeccion un nuevo mtodo
para tratar las lesiones cardiovasculares: por las venas y las
arterias del enfermo se introducen tubos o catteres contro- lados
con rayos X y se hacen llegar hasta la lesin vascular o cardiaca
para corregirla con instrumentos altamente tecnifi- cados.85 As se
ha iniciado una nueva era a la que se podra llamar ciruga
endovascular. Aunque en algunos pases esta especialidad se aplica
en forma extensa en la modalidad de angioplastia y ferulizacin de
los vasos coronarios enfermos, todava no se evalan los resultados a
largo plazo. mas en una tcnica que Rudolf Matas describi como endo-
aneurismorrafia. En realidad, fueron los trabajos de Alexis Carrel
y de Guthrie los que aportaron toda la investigacin bsica
concerniente a la sutura de los vasos sanguneos por el mtodo de
triangulacin;73 dichos trabajos condujeron a estudios
experimentales con trasplantes de rganos e hicieron al autor
acreedor al Premio Nobel en 1912.74 El descubrimiento de la
heparina en 1916 por McLean, Howell y Holt en 1918, que se hizo
comercialmente accesible hasta 1936, fue un hallazgo singular para
la intervencin de los vasos, ya que ampli las posibilidades de
tratamiento al impedir la formacin de cogulos durante el acto
quirrgico y despus del mismo. Por algunos aos no hubo avances apa-
rentes, salvo el impresionante informe de Tuffier en Francia que
intervino la vlvula artica en 1912. La ciruga de los vasos fue
reactivada en 1938 cuando Robert Gross efectu por primera vez la
ligadura del conducto arterioso persistente, y con Alfred Blalock y
Helen Taussig cuando dieron a conocer la primera operacin paliativa
de la tetraloga de Fallot en 1944.75 En esta operacin anasto-
mosaron, es decir, abocaron de manera quirrgica la arteria
subclavia izquierda a la arteria pulmonar del mismo lado. Casi al
mismo tiempo, en 1945, Crafoord en Estocolmo y Gross en EUA
informaron acerca de la primera reseccin de un segmento estrecho de
la aorta torcica para el tratamien- to de la enfermedad congnita
conocida como coartacin artica. El recurso diagnstico de mayor
relevancia en apoyo de la ciruga vascular fue la angiografa, que
consiste en inyectar materiales opacos en los vasos sanguneos y
despus obtener imgenes mediante rayos X que dibujan la estructura
con precisin. Egaz Moniz, de Lisboa, lo hizo con las arterias
cartidas (1927) y Reynaldo Dos Santos desarroll la tcni- ca para
obtener imgenes de la aorta abdominal mediante punciones en la
regin lumbar (1929). El siguiente paso fue la exploracin de las
cavidades cardiacas por el mismo medio. En Mxico, Carlos Adalid
public una tesis del cateterismo experimental de las cavidades
cardiacas en 1930 y, aunque el hecho fue casi desconocido,76 el
inters fue simultneo en todas las latitudes y hubo una verdadera
explosin de mtodos nuevos en la investigacin de las enfermedades
cardiacas y valvulares que desembocaron en el perfeccionamiento de
la ciruga cardiaca contempor- nea.77,78 En 1948, Bailey y Harken,
de Boston, por separado, comunicaron sus logros sobre las
dilataciones exitosas de las comisuras de la vlvula mitral estrecha
en la enfermedad reumtica del corazn.79 El doctor Clemente Robles
dio a conocer las primeras intervenciones quirrgicas de corazn en
Mxico en 1952 (figura 1-10).80 Dos grandes mtodos de soporte vital
impulsaron la ope- racin del corazn: 1) la reduccin de la
temperatura corporal del paciente anestesiado con una tcnica
llamada hipotermia, la cual permite tolerar estados fisiolgicos
anormales que evolucionen con disminucin en la irrigacin de los
tejidos sin que se daen las clulas nerviosas, procedimiento dado a
conocer por Bigelow81 en 1950; y 2) la tcnica de la circula- cin
extracorprea, en la que el corazn y los pulmones del enfermo se
excluyen de la circulacin y se sustituyen por una Figura 1-10 El
Dr. Clemente Robles y su equipo operaron por pri- mera vez un
conducto arterioso en la Ciudad de Mxico en 1945. Fotografa tomada
por el Dr. Enrique Torre Lpez; cortesa del Dr. Camilo Martnez.
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- 19. 14 Ciruga 1 Educacin quirrgica forma aislada, del hgado, de
las clulas hematopoyticas de la mdula sea, de los islotes de
Langerhans y del pncreas. La investigacin se dirige ahora a la
bsqueda de nuevos medicamentos que inhiban el fenmeno inmunitario
del rechazo, as como a mejorar las condiciones de vida de los
pacientes que han recibido un trasplante y a la posibilidad de
efectuar trasplantes entre sujetos de diferente especie, operacin
tambin llamada xenoinjerto. Todava permanecen en la mesa de
discusin muchos aspectos ticos, legales y socioeconmicos
relacionados con los trasplantes.91 Los rganos articiales La
dificultad para obtener rganos humanos en donacin estimul la
investigacin en otra rama de la ciruga que fue considerada fantasa
en todas las pocas precedentes: la invencin, manufactura e
implantacin de rganos arti- ficiales. Quiz los mayores dividendos
obtenidos por la ciru- ga contempornea se puedan atribuir a que los
cirujanos decidieron compartir sus problemas con expertos en otros
campos. Esto se pudo observar en particular a partir de 1950 con el
apoyo de la ingeniera biomdica y la aplicacin de nuevos
materiales.92 La relativa proteccin dada por el uso de antibiticos
y por la quimioterapia permite a los cirujanos aventurarse cada vez
ms en el empleo de materiales extraos al organismo. Una gran
diversidad de plsticos se usa casi para todo; son de plstico desde
los modernos materiales de sutura que se pueden absorber por el
organismo hasta el reemplazo de articulaciones tan complejas como
la cadera. El primer reemplazo de cadera fue obra de los cirujanos
franceses Jean y Robert Louis Judet en 1950. Otro ejemplo
sorprendente es el tratamiento de las ca- taratas: el cristalino se
reemplaza por una lente implantable. En los laboratorios de
investigacin del mundo entero existen programas y presupuestos
destinados a la bsqueda y diseo de rganos artificiales, los cuales
cada da se aproximan ms a la posibilidad de sustituir en forma
ideal muchos de los rganos que se trasplantan en la actualidad. La
bioingeniera En los ltimos 10 aos la bioingeniera aplicada a los
tejidos dio un nuevo enfoque a la ciruga, ya que mediante sus
tcnicas se pueden cultivar clulas y tejidos vivos en los
laboratorios de investigacin. La piel producida, viva, de origen
humano, encuentra aplicacin en ciruga para cubrir los tejidos de
las heridas de difcil epitelizacin en un intento por modificar de
manera favorable la evolucin de stas.93 La meta de la investigacin
es producir rganos in vitro; ya es una realidad el cultivo de
clulas del tejido fibroso y epitelial sobre moldes o estromas de
materiales sintticos biodegradables, as como la produccin de rganos
simples como las vlvulas cardiacas, los cuales se pueden implantar
por medios quirrgicos y dejar que el estroma sinttico se reabsorba
y los tejidos queden incorporados en forma per- manente.94 Nunca
antes en la historia de la investigacin quirrgica diferentes
disciplinas haban sometido a tratamiento en forma tan rigurosa a
grupos de enfermos como ahora se hace me- diante los estudios
denominados multicntricos, en los cuales participan diferentes
pases y escuelas de niveles similares de desarrollo. Este tipo de
estudio multicntrico permite reunir la experiencia de numerosas
instituciones mundiales con base en datos con el nico fin de
beneficiar la investigacin, sin que importen fronteras, idiomas y
regionalismos sino slo la bsqueda de la verdad cientfica. La ciruga
de los trasplantes El trasplante de tejidos y de rganos es otro de
los logros del siglo XX, el cual tambin inici el investigador
Alexis Carrel con sus estudios en las suturas vasculares.86 Gracias
al descubrimiento de los anticoagulantes, la hipotermia, la
circulacin extracorprea y, sobre todo, a los estudios bsicos en
inmunologa,87 grupos de investigadores de todo el mundo se unieron
en uno de los esfuerzos ms anhelados por la humanidad con el fin de
volver real un sueo: [...] despus de intentos fallidos se logr el
primer trasplante de rin con xito entre dos gemelos idnticos
(monocigotos). Se llev a cabo en Boston despus de acaloradas
discusiones entre cirujanos, mdicos y bilogos. Moore, Murray
Merrill y Harrison investigaron grupos sanguneos del donador y del
receptor, injertaron la piel de uno en otro, realizaron verifica-
ciones microscpicas de su compatibilidad y confirmaron su identidad
gentica como requisitos previos a la operacin.88 El xito que
obtuvieron justific la continuacin de estudios extensos sobre la
inmunologa del trasplante que ayudaron a identificar el proceso del
fenmeno de rechazo de los tejidos, as como a cimentar el concepto
del control con medicamentos inmunosupresores y a buscar tcnicas
para inducir tolerancia al tejido trasplantado. Con este armamento
se dieron los pasos siguientes hasta lograr el trasplante de ri- n
de donantes vivos no necesariamente idnticos, donantes cadavricos
no relacionados y supervivencia aceptable en los receptores. El
avance fue tan sorprendente que antes de 1980 la comunidad mdica
internacional acept sin discusin el trasplante de rganos como un
tratamiento comn y superior a otros mtodos sustitutos de la funcin.
La investigacin se orient desde la segunda mitad del siglo XX hacia
la posibilidad real de trasplantar rganos impares. Se lleg a este
paso trascendental en la historia del mundo despus de modificar la
opinin pblica y la legislacin de los pases que aceptaron el
diagnstico de muerte de un posible donante cuando se demuestra que
el tejido cerebral est destruido, y sin esperar a que se deterioren
otros rganos del cadver. De este modo, los rganos se conservan en
las mejores condiciones y pueden obtenerse dentro del marco moral y
legal vigente en cada nacin.89 La determinacin de ampliar el
conocimiento demuestra no tener obstculos. As, en la misma dcada en
que el hombre lleg a la Luna se hizo realidad el trasplante del
corazn,90 del corazn y de los pulmones en bloque, del pulmn en
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- 20. Captulo 1 Historia de la ciruga 15 con xito de la
extirpacin de la vescula biliar en el Hospital Universitario de
Estrasburgo, operando los telecomandos de un robot desde Nueva
York, a 7 000 kilmetros de distancia! De modo que, desde el punto
de vista tcnico, el Dr. Gngora opina en Colombia:96 La realidad
virtual y la simulacin estn invadiendo las salas de ciruga y han
cambiado por completo la forma de entrena- miento quirrgico. Los
robots estn demostrando ser el mejor aliado del cirujano,
permitindole alcanzar objetivos jams imaginados. Poco a poco
estamos cambiando la manera de manejar a nuestros pacientes. Es
obvio que estos cambios repercuten en el ejercicio y la docencia de
la ciruga en todas las latitudes. Aunque las posibilidades de su
aplicacin dependen de los recursos econmicos que sustentan a las
sociedades en las que se des- envuelven los cirujanos o del
complejo cientfico industrial donde se generan los nuevos
instrumentos, por fortuna todos los acadmicos tienen acceso a la
informacin sin distincin. Es inevitable que las desigualdades
econmicas impedirn por algn tiempo la difusin homognea del
ejercicio profesional de excelencia. Los auxiliares de diagnstico
En el importante aspecto del diagnstico quirrgico ha tenido
relevancia el apoyo de la imagenologa, mismo que en los primeros
aos de este siglo se ha hecho accesible a muchas comunidades en las
que se hacen estudios como la fluorosco- pia, la imagen por
resonancia magntica, la medicina nuclear, la tomografa por emisin
de positrones, la tomografa, el ultrasonido, la ecocardiografa y
las diferentes variedades de la endoscopia. Un avance de la
endoscopia es el desarrollo de cpsulas inalmbricas ingeribles en
las que estn instaladas fuentes de luz y videocmaras que transmiten
sus seales a sensores que las transfieren a una computadora en la
que son procesadas en video y en tiempo real, enviando 14 imgenes
por segundo. La informacin se recoge en todo su trayecto de
alrededor de 8 horas para ser eliminada en la evacuacin siguiente
entre 10 y 48 horas despus.97 El procedimiento tiene limitaciones y
un costo significativo, pero es un avance espectacular en la
gastroenterologa ciberntica que se est aplicando en todo el mundo,
de hecho, hay ms de 14 000 citas bibliogrficas disponibles sobre el
tema (figura 1-11). La biologa molecular y la gentica Con el
advenimiento de la biologa molecular, la gentica y la clonacin
entre otros, surgi el concepto de ingeniera de tejidos con tcnicas
que buscan obtener tejidos y rganos a partir de clulas cultivadas
sobre membranas de diferentes materiales biolgicos o biodegradables
que inducidas alre- dedor podran llegar a reemplazar los diferentes
rganos y tejidos. Esta ingeniera, tambin llamada binica rene los
principios de la ciencia, la tecnologa y la propia inge- niera
aplicndolos en los problemas mdicos y biolgicos de modo que se
fusionan con la medicina, la biologa, la El futuro El siglo XX
termin y sus repercusiones en el ejercicio de la ciruga del futuro
son impredecibles. En los ltimos aos la automatizacin con los
ordenadores electrnicos, el tele- comando y la robtica, as como la
posibilidad de comuni- cacin por medio de redes de informacin que
no reconocen fronteras, idiomas ni ideologas modificaron la
perspectiva humana ms profundamente que lo experimentado cuando se
difundi el conocimiento con la imprenta, invento que seal el fin de
una era. Por fortuna para las nuevas generaciones ya no existen
obstculos que limiten el flujo del conocimiento universal; este
fenmeno ha de permitir la fusin de talentos que lle- var por
necesidad a una nueva poca en la evolucin de la disciplina
quirrgica. La ciruga del siglo XXI Nunca antes en la historia de la
humanidad haban coinci- dido vivos tantos cientficos y mucho menos
haban tenido la facilidad de comunicarse como ahora, sin obstculos
ni distancias que los separen, gracias al uso de una computadora.
Nunca antes llam la atencin del hombre comn enterarse de que se
celebraba un evento poltico-social en el que es- tuvieran presentes
ms de 100 galardonados con el premio Nobel. Para los cirujanos en
especial, el significado de esta coincidencia de tantos talentos, a
un mismo tiempo y en un mismo espacio, indica que ocurre un
desarrollo acelerado del conocimiento que debe ser aprovechado en
el campo de la ciruga. Al doblar el milenio, sobre las bases
aportadas por la ciencia en expansin y si se compara con lo hecho
en todas las pocas precedentes, es evidente que el ejercicio de la
ciruga ha evolucionado en forma exponencial. La informtica El
fenmeno ocurre gracias a la aplicacin de la informtica y de la
tecnologa ciberntica en las disciplinas quirrgicas. Tan slo en el
transcurso de la primera dcada, las innovaciones y los cambios en
las prcticas de las especialidades se presentan en forma tan
vertiginosa que difcilmente se pueden adjudicar a grandes
personalidades o importantes protagonistas como ocurri en el
pasado; sino que son el producto de la suma de los talentos que
trabajan en diferentes partes del mundo y se ocupan en proyectos
definidos. Cuando un grupo quirrgico, un cirujano o un estudiante
en particular desean conocer los detalles de un procedimiento en
uso aun si se encuentra del otro lado del mundo, casi al instante
les es posible lograr acceso inmediato a su autor y ver una
videograbacin de la tcnica, misma que a menudo aparece en tiempo
real. La telemedicina y la robtica Todava ms, y slo como un
ejemplo, la telemedicina ha evo- lucionado al grado de que en
septiembre de 2001, el equipo del cirujano francs Jacques
Marescaux95 realiz una operacin 01_Chapter 01_Archundia_3R.indd
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- 21. 16 Ciruga 1 Educacin quirrgica que es muy alto cuando se
compara con la ciruga abierta tradicional: As, muchos cirujanos o
instituciones slo la reservan para las situaciones de recidiva
recurrente, o en aquellos casos en que la mnima comodidad extra ser
pagada por un seguro mdico. La interpretacin del escrito mdico Al
final, el enorme volumen de informacin que se acumu- la a cada
minuto plantea la necesidad de una metodologa universal, con el fin
de hacer la interpretacin crt