Post on 11-Jan-2017
Cirugía de Seno Frontal y Esfenoidal
Dr. Alan Burgos PáezResidente de Cuarto año ORL y CCC
Seno esfenoidal Después de la etmoidectomia posterior se puede
acceder al seno esfenoidal El ostium se localiza medial al cornete medio en 83%
de los pacientes Si en la TC el seno esfenoidal se observa normal, el
receso esfenoetmoidal se puede explorar movilizando lateralmente el cornete superior.
Si no existe enfermedad, el ostium se debería de observar.
En caso de enfermedad del receso esfenoetmoidal, se debe considerar esfenoidotomia.
Complicaciones
Epistaxis Daño a Nervio Óptico
Fuga de LCR
Daño carotideo
Estenosis ostium
esfenoidal
Seno esfenoidal Abordaje Transetmoidall y Transeptal
Valoración Preoperatoria
Historia clínica AntecedentesExploración física
Valoración tomografía
Antibioticoterapia 10 dias PreQx
Esteroides Orales 10 dias PreQx
Abordaje Transeptal Para tumores selares especialmente adenomas. Infiltración con lidocaína al 1% con epinefrina
1/100.000 Colocación de oximetazolina al 0,05% Se realiza una incisión hemitransfixiante o
transfixiante Tuneles superiores e inferiores Condrotomia, resección o liberación del vómer y
lamina perpendicular Se llega hasta el rostrum del esfenoides donde se
identifica la cresta esfenoidal
Se inicia fresado o amplificación del ostium Se reseca el septum intersinusal. Este abordaje puede ser modificado al realizar una incisión
sublabial Tiene limitantes laterales y no permite visualizar estructuras
laterales
Sinusotomia esfenoidal Transetmoidal Anestesia y vasoconstricción,
Cornete medio se medializa Uncinectomía, bullectomía y etmoidectomía anterior y
posterior. El cornete medio es el borde medial y la lámina papirácea
es lateral Una vez que se alcanza la incersion posterior del cornete
medio, se lateraliza y se identifica el ostium esfenoidal posterior.
El ostium se puede agrandar medialmente antes de remover la inserción posterior del cornete medio y las celdillas etmoidales posteriores creando una cavidad común
Seno Frontal
Cirugía mas demandante de todas las ESS Compleja, anatomía variada, Angulo nasofrontal agudo,
proximidad a estructuras Abordaje “todo o nada” Sinusotomia Draf IIA en cirugia primaria Falla a cirugia, Draf III
Anatomia
Desarrollo intrauterino Inicia al 4to mes Ultimo seno en desarrollarse A los 2 años el seno etmoidal invagina en el hueso
frontal y continua su recorrido vertical Crecimiento 1.5 mm por año hasta los 15 años Crecimiento completo hasta los 20 años Septo intraseno
Limites Alterados por neumatizacion de
las etmoidales anteriores Agger nassi o celdillas
frontoetmoidales Celdillas suprabulares en base
de cráneo
Kunh. Describió 4 básicas-Agger Nassi
-FrontoetmoidalesCeldillas interseno
-Celdillas de la bula etmoidal o Suprabulares
Técnica quirúrgica
º
Falla a terapia medica maxima Esteroides sistemicos. No mejoria en engrosamiento de mucosa Filosofia del autor: ampliar el flujo del seno frontal
todo lo possible, resecando las celdillas que impiden su drenaje. (Draf IIa)
Formation de sinequias y estenosis Draf IIB. Solo para RSC con sinusitis frontal aislada. Alta tasa de fracaso en pansinusitis
Indicaciones para cirugía del seno frontal en RSC Evidencia clínica y radiológica Falla a tratamiento medico. Mínimo 2 meses. Cultivos,
lavados nasales, esteroides orales y sistémicos Sinusotomia frontal, solo en engrosamiento
persistente de mucosa en el receso frontal o el seno (TC)
Evidencia endoscópica de poliposis, edema de mucosa o mucopurulencia
Cefalea frontal no es indicación para cirugía Obstrucción nasal, anosmia, rinorrea, rinorrea
posterior.
Valoración prequirúrgica
Tomografía de nariz y SPN
Localización y curso de las arterias etmoidalesAltura y simetría de la lamina
cribiforme. Indice de keros. Angulo y daños potenciales a base de craneoDehiscencia de lamina papiraceaLocalización y dehiscencia
potencial de la Carótida y N. óptico
Preparación quirúrgica
Cocaína al 10%. 2 ml tópicos 2ml de 1:1000 adrenalina Infiltración con lidocaína y adrenalina al 2% en
septum y pared lateral nasal Anestesia IV TA no mayor de 60 mm Hg FC: 50
Complicaciones
Por la técnica demandante de la cirugía Por la proximidad a lamina papirácea, Art.
Etmoidal anterior, lamina cribiforme y base de cráneo
Complicación mas común: Por entrada a orbita Daño potencial a ojo, músculos, N. óptico Hemorragia, Fistula de LCR.
Flap axilar Endoscopio 0 grados Resección del tercio medio del proceso uncinado Se identifica y se amplia ostium del seno maxilar Incisión de 8 mm superior a la axila del cornete medio y
se extiende anteriormente 8 mm, se continua inferior. Se eleva colgajo con elevador de Freer Se reseca hueso en la unión anterior del cornete medio
y la pared lateral nasal. Se reseca las celdillas agger nasi para visualizar receso
frontal.
Se identifica vía de drenaje y se permeabiliza (Draf I)
Se amplia con Blakesly, jirafa o microdebridador Se continua disección hasta observar el ostium
frontal claramente. Se resecan celdillas. (Draf IIa) Limites: Base de cráneo, cornete medio y lamina
papirácea Resecar Bula etmoidal Cuidado de no dañar la AEA. Se encuentra detrás de
la cara anterior de la bula etmoidal.
Draf III/ Lothrop Modificado Objetivo: Reestablecer la función del seno frontal a la
normalidad Anderson et al. Mejoría de síntomas en 82%. Falla de
13.9%. Solo 1.2% reportaron empeoramiento de los síntomas.
Efectiva en:
Falla a ESSMucocele frontalFracturas frontoetmoidalesFistula LCR y meninfoencefalocele
Falla del colgajo osteoplastico en la
obliteración del seno Resección de tumoraciones sinonasales
Tecnica
Guía por imagen. Delimitación del limite posterior Se reseca la mucosa superior al
cornete medio Se reseca la mucosa del septum
anterior y cornete medio bilateral Se crea una ventana septal
superior.
Se reseca el septum del techo nasal (Piso del seno frontal)
Se extiende hacia abajo por la ventana septal, para entrar debajo de la axilar del cornete medio contralateral.
La ventana mide 3-2 cms. Se reseca el hueso del proceso
frontal hasta que se expone un área de piel para definir el limite lateral de la resección
Se realiza fresado del ostium anterior y lateralmente
Se entra a seno frontal SE fresa hueso medial
y anterior del piso del seno hasta alcanzar el septum nasal
Draf IIb
Se realiza mismo procedimiento en lado contralateral
Se reseca el septo interseno
El neo-ostium se amplia
Quedando una cavidad ovalada
Se reseca la T y la primera neurona olfatoria
Con endoscopio 30 grados, se valora el aspecto frontal del neo-ostium
La transición del seno frontal a nasal debe ser lisa
Hemostasia con cauterio bipolar.
Cuidados postquirurgicos
AB orales por 10 días para sinusotomia frontal y 3 semanas para EMLP
Lavados con solución salina 6v veces al día
Revisión a los 10-14 días postquirúrgicos Valoración endoscópica y resección de
costras En caso de mucha costra o sinequias,
cita corta En caso contrario, citar 4-6 semanas.
Seno frontal Abordajes externos
Indicaciones para abordajes externos
Situaciones en las que la resección de la patologia o drenaje es difícil realizar endoscopicamente: Mucocele lateralizado Fibrosis o nuevo hueso alrededor de hueso frontal Perdida del soporte oseo del receso frontal y el piso y seno frontal Malignidad coexistente Enf. De Paget, Ostoma grande, osteomielitis, Carcinoma verrugoso, Papiloma
invertido Prolapso de contenido orbitario Diametro pequeño del seno frontal
Opciones quirúrgicas cuando hay ausencia de soporte óseo lateral y receso frontal estenosado.
Drenaje medial Reconstruccion del suuporte oseo y de la mucosa del receso frontal Obliteracion
Cuando el drenaje endoscópico no es posible realizar Obliteración del seno frontal Procedimiento de Riedel.
Obliteración del seno frontal Procedimiento muy invasivo Flap bicoronal o incisión en cejas Lamina de Radiografía reconstruida, en vista de
Caldwell Resección del periostio hasta margen
supraorbitario Resecar toda la mucosa Guiado por imagagen Abordaje combinado endoscópico.
Agujero en tercio medial del seno La mucosa sigue las venas de Breschet en
pared posterior Fresado de pared interna Receso frontal se separa de vía nasal con
fascia lata y grasa para obliterar los senos Se coloca la placa ósea con miniplacas Se cierra el flap coronal e incisiones en piel
Mini-trepinación
Útil cuando no se observa vía de drenaje Se coloca una cánula en el seno frontal con instilación
de solución con fluoresceína. Valoración con tomografía previo a cirugía
Técnica
Limite. 1 cm lateral al punto medio de una línea imaginaria entre el punto medial y las cejas
Se realiza una incisión siguiendo la línea de implantación de la ceja
O una incisión vertical en punto medio de las cejas Se despereostiza. Se realiza fresado o apertura con cincel Se amplia ventana osea.
Procedimiento de Riedel
Osteomielitis de la pared anterior del
SF
Falla a obliteración
del SF
Algunos tumores del
SF
Mantiene barrera en la pared posterior y contenido intracranealDesfiguracion postquriurgicaReconstruccion de la pared anterior posteriormente.
Resección de la pared anterior y piso del seno frontal. EN conjunto con la mucosa sinusal
Riesgo de recurrencia es pequeña En caso de complicaciones puede
ser fácil su detección.
Cranializacion Cuando esta indicada la
resección de la pared posterior
Tumores de base de cráneo
anterior
Fractura conminuta
severa de SF
• Perdida de la barrera Seno-Cerebro
• Toda la pared posterior se reseca en conjunto con la mucosa de la pared anterior, la cual, posteriormente, se puede reconstruir