CIRUGÍA II - UROLOGÍA

CAPITULO 18 LESIONES GU

• El diagnostico temprano es esencial para prevenir las complicaciones

La valoración inicial

• Exploración de abdomen y genitales• Las fracturas de costillas inferiores a menudo

están asociadas a daño renal y las fractura pélvicas con frecuencia van aunadas a lesiones ureterales y en la vejiga

Estudios especialescateterización y valorización de la lesión

• Cateterización• Debe ser muy cuidadosa• No debe intentarse si hay sangre en el meato • Tomografía computarizada• Con medio de contraste es el mejor estudio de

imagen para detectar y estadificar lesiones renales y peritoneales. Tamaño, extensión…

Cistografía retrógrada

• Excelente para detectar lesiones de la vejiga.• Llenado retrogrado de la vejiga con 300 ml de

medio de contraste, para asegurar la distensión.

uretrografía

• Inyección retrograda de 20 ml de material de contraste previa colocación de catéter en el meato uretral, para mantenerlo en posición.

• Visualizar una lesión en el área profunda bulbar, una extravasación libre al espacio retro púbico, en caso de disrupción de la uretra prostatomembranosa.

Cistoscopia y urografía retrograda

• Son muy invasivos por los que generalmente no recurrimos a ellos.

Lesiones en riñones

• Son las mas comunes del sistema urinario• Protegido por:• Músculos lumbares• Cuerpos vertebrales• Costillas • Vísceras• La mayor parte de las lesiones son

accidentales por automóvil o deporte.

ETIOLOGÍA

• Contusión directa es el mas frecuente: 80-85% – Accidentes en vehículo motor, peleas, caídas y

deportes de contacto.Arma de fuego y punzocortante– En el flanco es causa de lesión renal hasta

demostrarse lo contrario.– Otras lesiones viscerales abdominales asociadas

están presentes en 80% de las heridas renales penetrantes.

DATOS PATOLOGICOS TEMPRANOS

• Lasceracion por contusión• Por lo general en plano transverso del riñon.

• Desaceleración rápida• Se desplaza hacia arriba o hacia abajo.• Estiramiento repentino del pedículo renal; en

ocasiones hay avulsión completa.• Trombosis aguda de arteria renal. (lesión

intima)

CLASIFICACION PATOLOGICA

• GRADO I. LA MAS COMÚN• Contusión o magullamiento del parénquima • Hematuria microscópica, raramente

macroscópica.• GRADO II• Laceración del parénquima hacia la corteza• Hematoma peri renal pequeño.

• GRADO III– Laceración con extensión hasta medula renal– Sangrado importante– Hematoma retroperitoneal

• GRADO IV– Laceración con extensión hasta sistema colector

renal.– Trombosis de la arteria renal principal.

• GRADO V– Múltiples laceraciones grado IV– Avulsión del pedículo renal – Ambas – Lesión de vasos renales principales por

traumatismo penetrante.

DATOS PATOLOGÍCOS TARDIOS

• Urinoma:– Laceraciones profundas no reparadas– Extravasación urinaria persistente– Complicación --- masa renal perinefrica---

hidronefrosis--- absceso.

• HIDRONEFROSIS– Hematomas en retro peritoneo y extravasación

urinaria asociada--- fibrosis peri nefrítica. (incluye la unión uretero pélvica)

– Indicada la urografía excretora

• FISTULA AV: no común• Después de lesiones penetrantes.• HIPERTENSIÓN VASCULAR RENAL• Flujo sanguíneo en tejido no viable se

compromete.• Menos del 1% de los casos.• Fibrosis a partir del traumatismo circundante

constriñe las arterias renales.

DATOS CLINICOS E INDICACIONES PARA ESTUDIO

• Grado de lesión renal NO corresponde con el grado de hematuria

• Pacientes con hematuria macro/microscopica con choque (PAS<90 mmHg) deben ser sometidos a valoración radiográfica

• Hematuria microscópica, sin choque no se necesita valoración radiológica.

SINTOMAS

• Traumatismo abdominal• Dolor en flanco sobre el abdomen• Estallamiento de vísceras abdominal y múltiples

fracturas pélvicas pueden esconder presencia de lesión renal.

• Cateterización revela hematuria• Sangrado retro peritoneal• Distensión abdominal• Íleo paralitico. • Nauseas y vómitos.

SIGNOS

• CHOQUE O SIGNOS DE PERDIDA DE SANGRE• ABUNDANTE SANGRADO PERITONEAL• EQUIMOSIS EN FLANCO• FRACTURA DE COSTILLAS INFERIORES.

• “ABDOMEN AGUDO”• Masa palpable• Sangre libre en cavidad peritoneal si hay

desgarro• Silencio abdominal en caso de distensión

DATOS DE LABORATORIO

• Hematuria• Hematocrito• Estudios seriados• Si disminuye; probable sangrado retro

peritoneal persistente, desarrollo de hematoma retro peritoneal.

• Cirugía ??

• Trauma contuso en abdomen, hematuria macroscópica y urografía normal.– No precisa estudios renales adicionalesNO VISUALIZACION DEL RIÑON EXIGE INMEDIATAMENTE ARTERIOGRAFIA O TC PARA LA DETERMINACION DE LA LESION RENAL.

• ARTERIOGRAFÍA• Definición de lesiones arteriales y parenquimatosas• Mejor determinación de Dx de trombosis arterial y

avulsión de pedículo.

• NO VISUALIZACION EN UROGRAFÍA EXCRETORA:• Avulsión pedículo• Trombosis arterial• Espasmo vascular• Ausencia de riñón

COMPLICACIONES

• TEMPRANAS• Hemorragia y sangrado retro peritoneal.– Sangrado cesa de manera espontanea en 80-85% de

los casos.• Urinomas: absceso y sepsis• Hematoma retro peritoneal puede causar

fiebre ligera 38.3 mas alta sugiere infección.• Absceso perirrenal (hipersensibilidad y dolor en

flanco)

COMPLICACIONES

• TARDIA– HIPERTENSION– HIDRONEFROSIS– FISTULA AV– FORMACION DE CALCULOS– PIELONEFRITIS

• UROGRAFÍA EXCRETORA A LOS 3-6 MESES.– Hidronefrosis ?? Daño vascular??– 1-4 semanas después, posible sangrado abundante

TRATAMIENTO

• MEDIDA DE URGENCIA– Control de choque y hemorragia – Reanimación completa– Valoración de lesiones asociadas

TRATAMIENTO

• MEDIDA QUIRÚRGICA • Contusión– Lesiones renales menores: 85% no requieren

cirugía– Cirugía• Sangrado peritoneal persistente• Extravasación urinaria• Prueba manifiesta de parénquima renal no viable • Lesión del pedículo.

• PENETRANTES– Exploración Qx– Excepción: estadificacion, lesión de parénquima

menor sin extravasación.– 80% de lesión penetrante asociada a lesión de

órgano.

PRONOSTICO

• Mayor parte excelente– Urografía excretora de seguimiento y vigilancia de

la presión arterial aseguran la detección, y el tratamiento apropiado de la hidronefrosis e hipertensión posterior.

LESIONES DEL URETER

ETIOLOGIA

• LA PRINCIPAL CAUSA DE LESIONES DEL URETER ES POR UN GRUPO DE ALTO RIESGO, YA QUE TIENEN MULTIPLES LESIONES ASOCIADAS.

• Le uréter esta bien protegido al trauma externo, debido a su localización en el retro peritoneo, en donde se encuentra rodeado por musculo y grasa.

SINTOMAS

• En el curso posoperatorio• Fiebre 38. 3 a 38.8 C• Dolor en flanco y cuadrante inferior• Íleo paralitico con nauseas y vómitos• La lesión bilateral se manifiesta con anuria pos

operatoria.

EXAMENES

• Diagnostico mediante urografía excretora• Una simple de abdomen puede mostrar un

área de densidad aumentada en la pelvis o en región del retro peritoneo donde se sospecha lesión.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Obstrucción intestinal pos quirúrgica y peritonitis pueden causar síntomas semejante a los de obstrucción ureteral aguda debido a lesión.

• Pielonefritis: sonografía normal y urografía sin datos de obstrucción.

COMPLICACIONES

• Puede haber formación de estreches en el área de lesión con hidronefrosis.

• La pielonefritis debida a hidronefrosis e infección urinaria debe requerir drenaje

TRATAMIENTO

• LESIOENS URETRALES INFERIORES• LESIONES URETERALES MEDIAS• LESIONES URETERALES SUPERIORES

PRONOSTICO

• EXCELENTE SI SE DIAGNOSTICA OPORTUNAMENTE

LESIONES DE LA URETRA POSTERIOR

• POCO FRECUENTE • RARA EN MUJERES • ASOCIADAS A LESIONES PELVICAS• CAÍDAS A HORCAJADAS MAYORMENTE EN

VARONES

LESIONES DE LA URETRA POSTERIOR

• PORCION MEMBRANOSA SE SEPARA DEL VERTICE PROSTATICO

• LUGAR DE MAYOR FRECUENCIA

• DEBIDO A FRACTURA O TRAUMATISMO POR CONTUSION

LESION POR CONTUSION O FRACTURA

• Síntomas • Dolor abdominal bajo• Incapacidad para orinar• Antecedente de lesión por aplastamiento sobre la pelvis• Signos• Sangre en el meato de la uretra• NO A LA CATETERIZACIÓN• Infección del hematoma• Convierte una laceración incompleta en completa.

EXPLORACION

• CONTUSIONES PERINEALES Y SUPRAPUBICA• HEMATOMA PERINEAL• EXPLORACION RECTAL: GRAN HEMATOMA

PELVICO CON PROSTATA DESPLAZADA