Post on 01-Oct-2020
Cirurgia profilàctica a la poliposi adenomatosa familiar
Dr. Antoni CastellsServei de Gastroenterologia
Hospital Clínic, Barcelona(castells@clinic.ub.es)
Poliposis adenomatosa familiar
• Síndrome autosómico dominante• Incidencia 1 / 10-20.000• Más de 100 pólipos• Distribución difusa• Edad inicio: 15-20 años• Manifestaciones extracolónicas:
adenomas gastroduodenales, HCEPR, osteomas, anomalías dentales (Gardner syndrome), tumores SNC (Turcot syndrome)
• Riesgo CCR: 100% (40-50 años)
Neoplasias extracolónicas en la PAF
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
5Pe
ri-am
pulla
ry
Panc
reat
ic
Thyr
oid
Gas
tric
CN
S
Hep
ato-
blas
tom
a
Life
-tim
e ris
k (%
)
Mucosa normal Poliposis(10-15 años)
Carcinoma (40 años)
APC (80-90%)
Genética de la PAF
MYH (10%)
Mutación germinal:
Genetic testing
Sigmoidoscopy yearly
or non-determined
Exclusion
Proctocolectomy / total colectomy
• Upper endoscopy • Abdominal CT• Ortopantomography• Retinal examination
_
Polyposis
+
(beginning: 13-15 years old)
FAP: screening
Prophylactic surgery
Bülow et al. Dis Colon Rectum 2008
Cumulative frequency of rectal cancer after ileorectal anastomosis
Bülow et al. Dis Colon Rectum 2008
Quality of live after prophylactic surgery
Van Duijvendijk et al. Br J Surg 2000
Prophylactic surgery
Proctocolectomy with ileoanal anastomosis
Total colectomy with ileorectal anastomosis
• Mild familial phenotype and no rectal polyps
• Attenuated FAP• Severe familial phenotype• Diffuse disease
DomainsEB1/RP1bindng
β-catenin downregulation(20-aa repeat)
Microtubulebinding
β-catenin binding(15-aa repeat)
Armadillo repeat
400 2000 2400 28001 1200 1600800Codons
Exons1 3 5 7 9 1113 152 4 6 8 1012 14
Attenuated FAP(5’ UTR)
Advanced FAP(1285, 1465)
Hipertrophy of the retinal pigment epithelium (542-1309)
Extracolonic manifestations
(1465, 1546, 2621)
Upper GI adenomas(1051-1600)
Correlación genotipo-fenotipo
APC analysis and prophylactic surgery
Proctocolectomy with ileoanal anastomosis
Total colectomy with ileorectal anastomosis
• Mild familial phenotype and no rectal polyps
• Attenuated FAP• Severe familial phenotype• Diffuse disease
Codon 0 - 200Codon >1500
Codon 200 - 1500
Spigelman stage Endoscopy intervals
Stage 0 (0 pts) 5 years
Stage 1 (4 pts) 5 years
Stage 2 (5-6 pts) 3 years
Stage 3 (7-8 pts) 1-2 years
Stage 4 (9-12 pts) 3 months (surgery ?)
1 point 2 points 3 points
No. polyps 1-4 5-20 >20
Size (mm) 1-4 5-10 >10
Histology Tubular Tubulovillous Villous
Dysplasia Low grade - High grade
Spigelman classification
Afectación duodenal en la PAF
Individu en risc de PAF clàssica :- Portador de mutació- FPG d’individu amb PAF
Sigmoidoscopia (inici 10-12 anys):-12-25: anual-25-35: biennal-36-45: triennal
-45-60: cada 5 anys
Intervenció quirúrgica1
Cribratge d’afectació
gastroduodenal (FGS)
(< 30 anys)
Cribratge d’altres
manifestacions
0 I II
III
IV
Classificació Spigelman
Vigilància post-operatòria: - Preservació rectal:anual.- Reservori ileal: cada 3 anys. - Si troballa de pòlips, escurçar interval (6 mesos-1 any). Quimioprevenció:considerar en cas de presència d’adenomes. FGS /
5 anys
FGS / 3 anys
FGS / 1-2 anys
Ecoendoscòpia / 3 mesos.
Considerar cirugia
profilàctica.
Palpació cervicalOrtopantomografiaTC abdominalTC craneal
Diagnòstic de l’afectació colorectal
Cribado y vigilancia en la PAF
Individu en risc de PAF:• Portador de mutació• FPG d’individu amb PAF
Sigmoidoscopia (inici 10-12 anys):• 12-25: anual• 25-35: biennal• 36-45: triennal• 45-60: cada 5 anys
Cirurgia
Vigilància post-operatòria: • Preservació rectal: anual • Reservori ileal: cada 2-3 anys • Si troballa de pòlips, escurçar
interval (6 mesos-1 any)
Quimioprevenció: considerar en cas de presència d’adenomes
Afectació colorectalCribratge d’afectació
gastroduodenal (< 30 anys)
0 I II
III
IV
FGS / 5 anys
FGS / 3 anys
FGS / 1-2 anys
USE / 3 mesos. Considerar cirurgia
profilàctica
Cribratge d’altres manifestacions
Palpació cervicalOrtopantomografiaTC abdominalTC cranial
Gupta y DuBois. Nat Rev Cancer 2001
COX-2 en el cáncer colorrectal
COX-2 y modelos de PAF
ApcΔ 716 Cox2-/-
↓ número de pólipos ↓ número de pólipos
ApcΔ 716
Rofecoxib
Pólipos
ApcΔ 716
Oshima et al. Cell 1996Oshima et al. Cancer Res 2001
Efecto de sulindac en la PAF
Estudio n Dosis Duración (m) EfectoRigau1 7 400 mg 6 ↓ nº póliposLabayle2 9 300 mg 4 ↓ nº pólipos (p<0,01)Nugent3 14 400 mg 6 ↓ nº pólipos (p=0,01)Giardello4 22 300 mg 9 ↓ nº pólipos (56%) (p=0,01)
1Ann Intern Med 19912Gastroenterology 19913Br J Surg 19934NEJM 1993
Efecto de celecoxib en la PAF(adenomas colorrectales)
-40-30-20-10
010
Número depólipos Área pólipos
Númeropóliposrectales
Varia
ción
(%)
Placebo Celecoxib 200 mg/dCelecoxib 800 mg/d
Steinbach et al. NEJM 2000* P < 0,005 versus placebo
**
*
Phillips et al. Gut 2002
0
-35-30-25-20-15-10-5
Varia
ción
Placebo-1.4%
200 mg-4.2%
800 mg*-14.5%
* p= 0,436 versus placebo
Área pólipos duodenales
Efecto de celecoxib en la PAF(adenomas duodenales)
N=12 N=21 N=19
Incidence of serious thrombotic events
Bresalier R et al. NEJM 2005
Cirurgia profilàctica a la poliposi adenomatosa familiar
Dr. Antoni CastellsServei de Gastroenterologia
Hospital Clínic, Barcelona(castells@clinic.ub.es)