Post on 13-Nov-2014
LESIÓN DE LCALESIÓN DE LCA
Sección Rodilla y Artroscopía
OBJETIVOSOBJETIVOS
1- REPASO DE LA ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA2- ANAMNESIS Y EX. FÍSICO3- VALORACIÓN DE LOS EX. COMPLEMENTARIOS 4- MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA LESIONES DE LCA5- PROTOCOLO DE LCA “HUA”6- PROTOCOLIZAR EL POSTOP
ANATOMÍAANATOMÍA
ANATOMÍAANATOMÍA
- LARGO 25-35 mm -- LARGO 25-35 mm -
- GROSOR 10-11 mm -- GROSOR 10-11 mm -
- DOS HACES PL Y AM-- DOS HACES PL Y AM-
- LCA NORMAL -- LCA NORMAL -
Configuración anatómica de los Configuración anatómica de los ligamentosligamentos
• Ligamentos acintados LLILigamentos acintados LLI
Cápsula ExternaCápsula Externa
PosteriorPosterior
•Ligamentos cordoniformesLigamentos cordoniformes LLELLE
LCALCA
LCPLCP
BIOMECÁNICABIOMECÁNICAEN EXTENSIÓN COMPLETA DE RODILLAEN EXTENSIÓN COMPLETA DE RODILLA
SE TENSAN LLISE TENSAN LLI
LLELLE
LCA LCA
SE RELAJA LCPSE RELAJA LCP
BIOMECÁNICABIOMECÁNICAEN EXTENSIÓN EN EXTENSIÓN
EN FLEXIÒNEN FLEXIÒN
SE TENSA BPLLAXO BAM
TENSO BAMLAXO BPL
LA ESTABILIDAD DE LA RODILLA LA ESTABILIDAD DE LA RODILLA ESTA DETERMINADA POR:ESTA DETERMINADA POR:
11) Factores pasivos) Factores pasivos
2) Factores activos2) Factores activos
3) Mecanismos reflejos de 3) Mecanismos reflejos de coordinación y defensacoordinación y defensa
1) FACTORES PASIVOSFACTORES PASIVOS
• Cápsula articularCápsula articular
• MeniscosMeniscos
• Ligamentos cruzadosLigamentos cruzados
• Ligamentos lateralesLigamentos laterales
2) FACTORES ACTIVOS2) FACTORES ACTIVOS
• INTERNO Tendones de la pata de gansoINTERNO Tendones de la pata de ganso
• POSTERIOR T. semimembranosoPOSTERIOR T. semimembranoso
• EXTERNO Ts. bíceps y popliteoEXTERNO Ts. bíceps y popliteo
• ANTERIOR Ap. extensor de la rodillaANTERIOR Ap. extensor de la rodilla
3) MECANISMOS DE DEFENSA3) MECANISMOS DE DEFENSA
• Reflejos propioceptivos (mecanorrecetores)Reflejos propioceptivos (mecanorrecetores)
coordinan a factores pasivos y activoscoordinan a factores pasivos y activos
manteniendo el equilibrio y la posturamanteniendo el equilibrio y la postura
•CUANDO UNO O MAS DE ESTOS CUANDO UNO O MAS DE ESTOS FACTORES SE ALTERAN POR VIOLENCIA FACTORES SE ALTERAN POR VIOLENCIA ENDOGENA O EXOGENAENDOGENA O EXOGENA
SE PRODUCE LA SE PRODUCE LA INESTABILIDAD INESTABILIDAD DE RODILLADE RODILLA
GENERALIDADESGENERALIDADES
• FRECUENCIA 20 Y 30 AÑOSFRECUENCIA 20 Y 30 AÑOS
• EDAD PROMEDIO 25 AÑOS (DEPORTISTAS)EDAD PROMEDIO 25 AÑOS (DEPORTISTAS)
37 AÑOS ( NO DEPORTISTAS)37 AÑOS ( NO DEPORTISTAS)
• SEXO MASC / FEM 2 / 1SEXO MASC / FEM 2 / 1
• 90 % REALIZANDO DEPORTES90 % REALIZANDO DEPORTES
10 % ACC AUTOMOVILISTICO ó CAIDAS10 % ACC AUTOMOVILISTICO ó CAIDAS
• ANTE Tx DE ALTA ENERGIA DESCARTAR LESIÓN ANTE Tx DE ALTA ENERGIA DESCARTAR LESIÓN LIGAMENTARIA LIGAMENTARIA
LESIÓN DE LCALESIÓN DE LCA
1.- Rupturas presentación aguda1.- Rupturas presentación aguda
crónicacrónica
extensión parcial extensión parcial
totaltotal
ANAMNESISANAMNESIS
- Chasquido ( en el momento de la lesión)Chasquido ( en el momento de la lesión)
- NO puede seguir realizando la práctica deportiva NO puede seguir realizando la práctica deportiva
- Intenta. Se me afloja, caída posteriorIntenta. Se me afloja, caída posterior
- Sensación de movimiento entre los 2 huesosSensación de movimiento entre los 2 huesos
- DolorDolor
-Interrogar si hubo problemas de rodilla previos (Ag-Cr)Interrogar si hubo problemas de rodilla previos (Ag-Cr)
MECANISMO DE LESIÓNMECANISMO DE LESIÓN
A.- Directo A.- Directo
B.- Indirecto (más frecuente)B.- Indirecto (más frecuente)
Valgo + rotación externa forzadaValgo + rotación externa forzada
Varo + rotación interna forzadaVaro + rotación interna forzada
EX. FÍSICOEX. FÍSICO
pie neutro pie neutro
•Prueba de cajón anterior rotación int Slocum testPrueba de cajón anterior rotación int Slocum test
rotación extrotación ext• Prueba de LachmanPrueba de Lachman
•Pivot shift testPivot shift test
•Examinar primero la rodilla sanaExaminar primero la rodilla sana
•Derrame – HEMARTROSIS Derrame – HEMARTROSIS
LACHMANLACHMANCAJON ANTERIORCAJON ANTERIOR
EXAMENES COMPLEMENTARIOSEXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Rx frente y perfilRx frente y perfil
perfil con stress (cajón anterior)perfil con stress (cajón anterior)
• RNMRNM
RxRx A.- Los arrancamientos óseos A.- Los arrancamientos óseos mas frecuentes son:mas frecuentes son:
• Ap estiloides del peroné Ap estiloides del peroné
• Desprendimiento de la parte posterior de la meseta Desprendimiento de la parte posterior de la meseta tibialtibial
• Pequeños fragmentos sobre borde interno o externo Pequeños fragmentos sobre borde interno o externo de la meseta tibialde la meseta tibial
B.- En niños avulsiones osteocartilaginosasB.- En niños avulsiones osteocartilaginosas
de las eminencias intercondíleasde las eminencias intercondíleas
R.N.M.R.N.M.
• Los ligamentos normales se ven siempre Los ligamentos normales se ven siempre hipointensos (negros) en T1 y T2.hipointensos (negros) en T1 y T2.
• La lesión ligamentaria La lesión ligamentaria
cambios de señal hiperintensos cambios de señal hiperintensos (blancos)(blancos)
engrosamientosengrosamientos
RUPTURA COMPLETARUPTURA COMPLETA
LESIONES ASOCIADASLESIONES ASOCIADAS
• Ruptura de LLIRuptura de LLI
• Ruptura meniscalRuptura meniscal
• Contusión óseaContusión ósea
• Hemorragia intraarticularHemorragia intraarticular
SIGNOS DIRECTOS SIGNOS DIRECTOS
• Irregularidad en los contornosIrregularidad en los contornos
• de la señal en el interior del ligamentode la señal en el interior del ligamento
• En rupturas completas En rupturas completas
Discontinuidad de las fibrasDiscontinuidad de las fibras
Orientación anormal Orientación anormal
de los extremosde los extremos
SIGNOS INDIRECTOS SIGNOS INDIRECTOS
• Desplazamiento anterior tibialDesplazamiento anterior tibial
• Pérdida de tensión del T. rotulianoPérdida de tensión del T. rotuliano
• Elongación superior del LCP Elongación superior del LCP
( incurvación exagerada del LCP) ( incurvación exagerada del LCP)
RUPTURAS CRÓNICAS RUPTURAS CRÓNICAS
• Marcada atrofia de las fibrasMarcada atrofia de las fibras
• No se visualiza el ligamento en todos los planosNo se visualiza el ligamento en todos los planos
• Raramente se observan lesiones óseasRaramente se observan lesiones óseas
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
OBJETIVOOBJETIVO
REESTABLECER LA ANATOMÍA Y LA REESTABLECER LA ANATOMÍA Y LA ESTABILIDAD LO MAS CERCANO POSIBLE ESTABILIDAD LO MAS CERCANO POSIBLE AL ESTADO PREVIO A LA INJURIAAL ESTADO PREVIO A LA INJURIA
RECONSTRUCCIÓN
ARTROSCOPÍA DE RODILLA
DE LCA
-ETAPAS-
ARTROSCÓPICA
ELECCIÓN DEL INJERTO
““GOLD STANDARD”GOLD STANDARD”
• H-T-H
• RI / ST
• Rectus femoris
““ESCUELAS”ESCUELAS”
ARTROSCOPÍA DE RODILLA
AUTOINJERTOSAUTOINJERTOS
ARTROSCOPÍA DE RODILLA
H-T-HH-T-H
H-TH-T
AUTOINJERTOSAUTOINJERTOS
ARTROSCOPÍA DE RODILLA
ST-RIST-RI
H-T-H + TH-T-H + T
- ALOINJERTOS -- ALOINJERTOS -
CONGELADOS NO IRRADIADOSCONGELADOS NO IRRADIADOS
H-T-HH-T-H RI / STRI / ST Rectus femorisRectus femoris
• MORBILIDADMORBILIDAD
• DISPONIBILIDADDISPONIBILIDAD
• EXPECTATIVAEXPECTATIVA
• ECONOMÍAECONOMÍA
ELECCIÓNELECCIÓN
ARTROSCOPÍA DE RODILLA
H-T-HH-T-H RI / STRI / ST Rectus femorisRectus femoris
MORBILIDADMORBILIDAD
• En zona dadoraEn zona dadora Fractura de rótula Patela infera Dolor de cara anterior Polo patelar distal Hematoma crural
• Efectos secundariosEfectos secundarios Repercusión funcional en deportistas de elite
ARTROSCOPÍA DE RODILLA
H-T-HH-T-H
CONTRAINDICACIONES ?CONTRAINDICACIONES ?
• Tendinopatía del lig.patelarTendinopatía del lig.patelar• Osgood-SchlatterOsgood-Schlatter• Condropatía patelofemoralCondropatía patelofemoral (condromalacia; osteoartritis)(condromalacia; osteoartritis)• Patela inferaPatela infera• Antecedente de artrofibrosisAntecedente de artrofibrosis
ARTROSCOPÍA DE RODILLA
APARATO EXTENSOR CON PATOLOGÍA PREVIAAPARATO EXTENSOR CON PATOLOGÍA PREVIA
CICATRIZACIÓN PRIMARIACICATRIZACIÓN PRIMARIA
• HTHHTH (6-8 Semanas) (6-8 Semanas)
Rígido – Resisitente - Fijación estable precozRígido – Resisitente - Fijación estable precoz
• ST-RI ST-RI (12 Semanas) (12 Semanas)
Rodeo SA, Arnockzky SP. Tendon –healing in a bone tunnel:
a biomechanical and histological study in dog. JBJS Am75:1795;1993.
RESISTENCIA AL FALLORESISTENCIA AL FALLO
• HTHHTH 10 mm de ancho 10 mm de ancho
120% - 80 % a los 6 meses120% - 80 % a los 6 meses
De Noyes et Al.: Biomechanical analysis of human ligament grafts used in knee ligament reconstruction. JBJS Am 66:344;1984.
• ST-RI ST-RI 200% LCA normal200% LCA normal
Morbilidad
NERVIO SAFENO INTERNO
RAMA INFRAPATELAR
NERVIO PURAMENTE SENSITIVOINERVA LA CARA ANTERIOR DE LA RODILLA
SU LESIÓN CAUSA ANESTESIA NEUROMA DOLOROSO DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA
Nervio Safeno Interno
Morbilidad
ABORDAJES ARTROSCÓPICOS
ABORDAJES: ANTERO MEDIAL POSTERO MEDIAL
INCIDENCIA: 0,01-0,06%
Nervio Safeno Interno
TOMA DE INJERTO HTH
ABORDAJE ANTERIOR LONGITUDINALCONVENCIONAL
INCIDENCIA %
Nervio Safeno Interno
ANATOMÍA
Nervio Safeno Interno
ANATOMÍA
Nervio Safeno Interno
ANATOMÍA
Nervio Safeno Interno
ANATOMÍA
Nervio Safeno Interno
2 abordajes longitudinalesDe 25 mm Pensando a futuro en eventual RTR
ARTROSCOPÍA DE RODILLA
TOMA DE INJERTO
ARTROSCOPÍA DE RODILLA
TENDONES DE LA PATA DE GANSO
ARTROSCOPÍA DE RODILLA
7 mm
REFERENCIAS DE GUÍA TIBIAL
ARTROSCOPÍA DE RODILLA
ARTROSCOPÍA DE RODILLA
ARTROSCOPÍA DE RODILLA
ARTROSCOPÍA DE RODILLA
ARTROSCOPÍA DE RODILLA
ARTROSCOPÍA DE RODILLA
PLÁSTICA DE LCA
ARTROSCOPÍA DE RODILLA
PROTOCOLO LCA “HUA”PROTOCOLO LCA “HUA”
• Pacientes < 30 añosPacientes < 30 años
• ActivosActivos
• Deportistas de contactoDeportistas de contacto
PROTOCOLO LCA “HUA”PROTOCOLO LCA “HUA”• Pacientes > 30 añosPacientes > 30 años• MujeresMujeres• Secuela en ap. extensorSecuela en ap. extensor• No deportistas de contactoNo deportistas de contacto• Actividad laboral en genuflexiónActividad laboral en genuflexión (Religiosos, Albañil, Plomero)(Religiosos, Albañil, Plomero)
PROTOCOLO LCA “HUA”PROTOCOLO LCA “HUA”• Pacientes > 30 añosPacientes > 30 años
• < 30 años Línea de estudio< 30 años Línea de estudio
• Osteotomía + LCA 1º tiempo QxOsteotomía + LCA 1º tiempo Qx
• Revisión LCARevisión LCA
• Lesiones multiligamentariasLesiones multiligamentarias
Post-operatorioPost-operatorioPlástica de LCAPlástica de LCA
• 1º sem: movilidad pasiva cont1º sem: movilidad pasiva contínuaínua• 2º sem: FKT, 2º sem: FKT, deja muletasdeja muletas• 3º sem3º sem: : deja inmovilizadordeja inmovilizador• 5º sem: bicicleta, pileta5º sem: bicicleta, pileta• 3º mes: trote en cinta3º mes: trote en cinta• 4 -5º mes: entrenamiento progresivo4 -5º mes: entrenamiento progresivo• 6º mes: pivot, entrenamiento6º mes: pivot, entrenamiento• Deporte de contactoDeporte de contacto
EvaluaciónEvaluación
• Test de Lachman 0- 1- 2- 3Test de Lachman 0- 1- 2- 3
• Escala de LysholmEscala de Lysholm
• Kt-1000 1 a 3 mm Kt-1000 1 a 3 mm
3 a 5 mm3 a 5 mm
> a 5 mm> a 5 mm** KT max. KT max. diferencia entre rod. operada y contralateraldiferencia entre rod. operada y contralateral