Post on 05-Jan-2016
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Clasificación
CardiogénicoHipovolémico
Séptico:
-Hipodinámico
-Hiperdinámico
Estancamiento periférico
Trastornos hemodinámicos
Alteraciones de la presión
venosa central
Alteraciones de la diferencia
arterio – venosa de oxigeno
Hipoxemia Diuresis horaria de 30 mL
Alteraciones del gasto cardiaco
Frecuencia cradiaca elevada
Caida de presión arterial
diferencial
Alteraciones de presión en cuña de la pulmonar
Tensión arterial baja o ausente
Alteraciones de la resistencia
vascular periférica
Trastornos metabólicos:
• Alteración de los fosfolíoidos de la membrana celular
• Alteración de la producción de energía celular (ATP)
Aumento del ácido láctico
Baja utilización de oxígeno por
los tejidos
• Proteinólisis aumentada
• Alteración de la relación insulina-glucagón
• Aumento de la gluconeogénesis
• Hiperglicemia
• Trastornos del metabolismo
Hiperventilación
Alcalosis respiratoria
Acidosis metabólica
Hemorragia-Quemaduras-Deshidratación
Hipovolemia absoluta
Respuesta neuro-endocrina con aumento de catecolaminas
Shock Clínico:
• Piel fría, sudorosa y pálida
• Trastornos hemodinámicos: G.C.: bajo; PVC: baja; R.V.P.: baja; Dif. A–V de oxígeno: baja; hipoxemia; F.C.:alta; T.A.: baja; oliguria
• Trastornos metabólicos ligeros o moderados
Recuperación Paro cardio respiratorio
(sístole)
• Insuficiencia renal y/o respiratoria
• C.I.D.
• Otras complicaciones
Infarto cardiaco-Arritmia-Factores mecánicos
Depresión general miocárdica
Disminución del gasto cardíaco
Shock Clínico:
• Piel fría, sudorosa y pálida
• Trastornos hemodinámicos: G.C.: bajo; PVC: alta; R.V.P.: alta; Dif. A–V de oxígeno: alta; hipoxemia; F.C.: alta o baja; T.A.: baja; oliguria
• Trastornos metabólicos moderados o intensos
Recuperación Paro cardio respiratorio
(sístole)
Arritmias cardíacas
Lesión mecánica:• Regurgitante u • Obstructiva
Respuesta neuroendocrina con aumento de catecolaminas
Insuficiencia renal y/o respiratoria
Sepsis en general
Hiperdinámico
Trastornos metabólicos
Shock Clínico:
• Piel seca y caliente
• Trastornos hemodinámicos: G.C.: alto; PVC: alta; R.V.P.: baja; T.A.: baja; F.C.: alta; hipoxemia; Dif. A–V de oxígeno: baja; oliguria o anuria
Recuperación Múltiples complicaciones y falla multiorgánica
Hipodinámico
Respuesta neuroendocrina con aumento de catecolaminas
Gram negativoGram positivo
Hipovolemia absoluta
Hipovolemia relativa
Shock Clínico:
• Piel fría y cianótica
• Trastornos hemodinámicos: G.C.: bajo; PVC: baja; R.V.P.: alta; T.A.: baja; F.C.: alta; hipoxemia; Dif. A–V de oxígeno: baja; oliguria o anuria
Recuperación
Relació
n Anafiláctica
Vasodilatación brusca de la unidad capilar
No hay respuesta del capilar a la reacción neuroendocrina
Shock Clínico:• Trastornos de la conciencia
• Piel caliente e hiperhémica
• Trastornos hemodinámicos: G.C.: bajo; PVC: baja; R.V.P.: baja; Dif. A–V de oxígeno: alta; hipoxemia; F.C.:alta; T.A.: baja
• Trastornos metabólicos moderados
Recuperación Muerte
•Relación anafiláctica•Raquianestesia•Reabsorción brusca sustancia tóxicas
Hipovolemia relativa
Invariantes
Alteraciones del gasto cardiaco
Insuficiencia multiórgano
Trastornos de la coagulación
Trastornos ácido-básicos
Hipovolemia
Alteraciones de la oxigenación
perfusión
Oligo-anuria
Alteraciones de la resistencia
vascular periférica
Trastornos metabólicos
Mediciones primarias
Volumen urinario: 30 mL/H. V.N.: 35-
50 mL/H
Hematocrito: alto o bajo
V.N.: 35-45 VOL %
Frecuencia cardiaca: 100/MIN
Ionograma sérico:•Potasio: 5mMol/L•CO3H-: 20mMol/L•Aniones indeterminados: 25mMol/L
Presión arterial baja
Gasto cardiaco: bajo o alto
V.N.: 3,20 L/MIN/m2SC+/-0,20
Ácido láctico en sangre: 5mMol/L
Presión venosa central: alta o baja. V.N.: 7-9
cm de agua
Estudio gasométrico arterial:
•Alcalosis respiratoria•Acidosis metabólica
Mediciones secundarias
• Índice cardíaco: V.N.: 2.8-4.2 L/MIN.
• Índice sistólico: V.N.: 30-50mL/LAT./m2
• Índice de trabajo sistólico del V.IZQ.: V.N. 45-80g/MIN/LAT/m2
• Resistencia vascular periférica: V.N.: 800-1600 DINAS/seg/cm5/m2
• Presión arteria pulmonar: V.N.: 15-30mmHg (Sist.) 4-12 mmHg (Diast.)
• Presión capilar arteria pulmonar: V.N.: 6-12mmHg
• Gasto cardíaco: ver figura 9
(utilizar cateter de SWAN-GANZ)
•Diferencia A-V de O2: V.N.: 3.5-5.5 VOL%•Diferencia alveolo-arterial de O2: V.N.: 6-13mmHg•QS/QT (Shunt intrapulmonar): V.N.: 5-8%•Consumo de O2 (VO2): V.N.: 120-250mL/MIN/m2•Contenido arterial de O2: V.N.:16.3-20.3 VOL%
Presión arterial media: baja.
V.N.: 60-80mmHg
Otras investigaciones
Punción abdominal
Estudio microbiológico
Estudios inmunológicos
Examen de orina:
• Densidad: 1.010-1.020
• [Creatinina]: orina/plasma: 20
• [Sodio]: orina/plasma: 20 mEq/L
Rayos X de tórax
Creatinina y urea en sangre
Coagulograma
Glicemia
Electrocardiograma
Osmolaridad en sangre
Enzimas: T.G.O. y L.D.H.
Tratamiento
Resolver la causa
Prevención y control del fallo
multiórgano
Tratar trastornos de coagulación
Control hidro-electrolítico y ácido-básico
Prevención
Usar antimicrobianos
Producir vasoconstricción
periférica
Administrar volumen
Normalizar gasto cardiaco
Restaurar perfusión hística
Otras medidas o medicamentos
Volumen
Hetaalmidón
Transfusión de sangre:
• Glóbulos
• Sangre totalSoluciones electrolíticas
Albúmina himana 5 y 20 %
Plasma
Gelatinas
Dextrán 40 ó 70Dextrosa al 5–10 ó 30 %
Perfusión hística
Nitroprusiato de sodio
Coctel lítico:• Meperidina• Prometazina• Clorpromazina
Trimetafán Adrenalina: a dosis baja
Dopina: 2-5 mcg/kg/MIN
Derivados del Ergot:• Hidergina• Ergotamina
Isoproterenol (Isuprel)
Talamonal:• Droperidol• Fentanil
Fenoxibenzamina (Dibencilina) 1mg/kg/EV
Glucagón:• Glucogenolítico• Estimulante
B-adrenérgico
Otros:• Fentolamina• Tolazolina• Azafelina
Inotropos positivos
Dobutamina
2.5 – mcg/kg/MIN
Noradrenalina (Levofed)
Ámpulas de 4 mg/500mL
Dextrosa 5%: controlar goteo
Cloruro de calcio
Dopamine
Adrenalina:
Estimulante beta (dosis bajas)
Isoproterenol (Isuprel)
Glucagón. Bulbos de 1 gm
Vasoconstricción periférica
Metoxamine: (Vasoxyl)
Ámpulas de 20 mg por mL
Nor-adrenalina: (levofed)
Ámpulas de 4 mg: 1 ó 2 ámpulas en 500 mL de
dextrosa al 5%
Phenilephrina: (Neosinefrina) Ámpulas de 10
mg
Mephentermina: (Wayemine)
Bulbos: 15 mg/mL
Metaraminol: (aramine) Ámpulas de 10 mg y bulbos
de 100 mg
Adrenalina: (epinefrina) alfa estimulador en dosis altas
Trastornos de coagulación
Plasma fresco congelado:
2-5 unidades /día
Concentrado de plaquetas
Fibrinógeno Transfusión de sangre fresca
Heparina: 50 – 75 mg (1 – 1.5 mL) EV. Cada 4 – 6 H
Vitamina K1: 10 mg/EV/cada 12 horas
Dextrán: 20 mL por kg de peso
Plasma: 34–58 mL por kg/peso
Crioprecipitado
Otras medidas y medicamentos
Salicilatos: Antibradikininico. Sustancia
de reacción lenta
Bicarbonato de sodio:4-8% si acidosis
Intervención quirúrgica
(si fuera necesario)Fibronectina(Crioprecipitado)
Digitalización
Diurético:Preferimos el
uso de Dopamina
Medicamentos para bloquear
acción de mediadores perjudiciales
Naloxone:AMP.: 1 mL/5 mg
Inicio: 5-10 mg y 0,2 mg hasta un máximo de 0,8 (EV)
Ventilación pulmonar con
intubación precoz
No utilizar nutrición
parenteral o enteral
Corticoides:Betametasona
Prednisona
Prostaciclinas (PGI-2)