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#SEOM20
Cáncer de vejiga músculo-infiltrante. Tratamiento quirúrgico, preservación y abordaje perioperatorio.
Begoña P. Valderrama Sº Oncología Médica
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
Consultant or Advisory Role: Astellas Pharma, Roche, Novartis, Pfizer, Bristol-Myers-Squibb, Ipsen, Pierre-Fabre, Sanofi, MSD, EUSA Pharma
Speaking honoraria: Pierre-Fabre, Novartis, Bristol-Myers-Squibb,
Ipsen, Roche, Astellas Pharma, Bayer Travel/Accommodations: Bristol-Myers-Squibb, Pfizer, Roche, Ipsen,
Astellas
CVMI
Adapted from Knowles & Hurst. Nature Rev Cancer 2015. Howlader N, et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review 1975–2013.
Cáncer de vejiga
Evolución de la enfermedad
CVMI
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento
Cirugía radical
CVMI
Tratamiento
Cirugía radical
Stein JP, et al. J Clin Oncol 2001; 19:666.
SG-5a ≅ 50% (40-65%)
CVMI
Supervivencia pobre.
Metástasis a distancia > recidiva loco-regional.
A pesar de las mejoras en cirugía -> No mejoría en resultados.
Tumor sensible al tratamiento sistémico.
Cortesía del Dr. Arranz.
Abordaje perioperatorio
Racional
CVMI
Neoadyuvancia
11 ensayos. n=3005
BENEFICIO ABSOLUTO S.G.: 5%
ABC Meta-analysis. Eur Urol 2005.
Metanálisis
Quimioterapia
CVMI: neoadyuvancia
SWOG 8710
MVAC x 3 -> CR vs. CR N=317 cT2-T4aN0M0
SGm: 46 vs. 77m
Estudios fase III
Quimioterapia
Grossman HB, et al. N Engl J Med 2003;349:859. Herr HW, et al. J Clin Oncol 2004;22:2781.
pT0=24%
CVMI: neoadyuvancia
SEER
Drakaki A, et al. Urol Oncol 2020; 1078-1439(20)30334-3.
“Real-world”
mOS: 23.1months mDFS: 13.5 months
Quimioterapia
CVMI: neoadyuvancia
Esquema de QT
Obj ppal: SLP-3a
Neoadjuvant N=437 (89%)
GETUG/AFO V05 VESPER
ddMVAC vs. CG
Culine S, et al. J Clin Oncol 2020;38(suppl 6;abstr437).
Quimioterapia
CVMI: neoadyuvancia
No estudios fase III específicos para pacientes
Pocos estudios fase II de quimioterapia neoadyuvante incluyen N+
Estudios en enfermedad avanzada -> % pequeño de pacientes
Series retrospectivas, nº limitado de pacientes, tratamientos heterogéneos
Afectación ganglionar
Quimioterapia
Galsky MD, et al. J Clin Oncol 2016;34(22):2627.
✓ N=1739. cTany cN1-3M0 (2003-2011) (EE.UU.)
Estudio retrospectivo
CVMI: neoadyuvancia
Cortesía Dr. Font. Adaptado de 7º Curso SOGUG en càncer de vejiga y próstata 2018.
Factor pronóstico más importante -> RCp Independiente de:
• Nº ciclos de QT • Esquemas de QT
Propuesta
TRATAMIENTO PERSONALIZADO COMITÉ de TUMORES
Afectación ganglionar
Quimioterapia
CVMI: neoadyuvancia
From Necchi A. ASCO GU 2019.
Estudios actuales
Inmunoterapia
CVMI: neoadyuvancia
N=43 ≤T3bN0M0
Pembrolizumab x 3 -> CR
N=68 T2-4aN0M0
Atezolizumab x 2 -> CR
N=24 T3-4aN0M0 O T1-T4aN1-3M0
Nivo-Ipi x 2 -> CR
Necchi A, et al. J Clin Oncol 2018, Oct 20 [Epub ahead of print]. Powles T, et al. J Clin Oncol 2018;36(suppl;abstr4506).
Necchi A, et al. Ann Oncol 2019; 30(suppl 5):904PD.
Estudios fase II
Inmunoterapia
CVMI: neoadyuvancia
Hoimes CJ, et al. J Clin Oncol 2020;38(suppl; abstr5047). Kaimakliottis HZ, et al. J Clin Oncol 38; 2020 (suppl; abstr 5019).
Gupta S, et al. J Clin Oncol 38; 2020 (suppl-6; abstr439).
BLASST-1
pRC -> 44%
pRC -> 45%
pRC -> 34%
Combinaciones
QT + Inmuno
GU14-88
CVMI: neoadyuvancia
Hussain SA, et al. J Clin Oncol 38; 2020 (suppl 6; abstr438).
NEO-BLADE
Obj ppal: pCR (>20%) overall CR rate (pathological and radiological)
Pathological Complete Response
Radiological Response
Combinaciones
QT + terapia diana
CVMI: neoadyuvancia
Adyuvancia
6 ensayos randomizados. N=491.
ABC Meta-analysis. Eur Urol 2005;48:189.
BENEFICIO ABSOLUTO a 3 AÑOS: 9%
Metanálisis
Quimioterapia
CVMI: adyuvancia
6 ensayos randomizados. N=491.
ABC Meta-analysis. Eur Urol 2005;48:189.
BENEFICIO ABSOLUTO a 3 AÑOS: 9%
Metanálisis
Quimioterapia
CVMI: adyuvancia
HR: 0.378 (0.221-0.649) P< 0.0004
SG
Paz-Ares LG, et al. J Clin Oncol 2010;28:18s (LBA4518).
EORTC 30994 : pT3-4 ó N+ CG +/-± HDMVAC o Cis-Gem
SG
Estudios recientes
Quimioterapia
CVMI: adyuvancia
Análisis combinado: N=945 (9 ensayos randomizados) + N=284 (EORTC 30994).
Sternberg CN et al, Lancet Oncol 2015;16:76.
Metanálisis + EORTC 30994
Quimioterapia
CVMI: adyuvancia
5653 pacientes (2003-2006) ≥ pT3 y/o N+ (EE.UU.) 4360 CR vs. 1293 CR -> QT Análisis ajustado (“propensity scores”)
Estudio retrospectivo
SG-5a: 37.0% vs. 29.1%
SG
Galsky MD, et al. J Clin Oncol 2016;34(8):825.
“Real world data”
Quimioterapia
CVMI: adyuvancia
Esquema de QT
Obj ppal: SLP-3a
Adjuvant N=56 (11%)
GETUG/AFO V05 VESPER
ddMVAC vs. CG
Culine S, et al. J Clin Oncol 2020;38(suppl 6;abstr437).
Quimioterapia
CVMI: adyuvancia
Extraído de Nadal R. Curr Treat Opin Oncol 2018.
Ensayos fase III
Inmunoterapia
CVMI: adyuvancia
● Mediana seguimiento -> 21.9 meses
N=809
SLE
Hussain MHA, et al. J Clin Oncol 38; 2020 (suppl; abstr 5000).
IMvigor010
Inmunoterapia
Atezolizumab
CVMI: adyuvancia
SLE
SG
Hussain MHA, et al. J Clin Oncol 38; 2020 (suppl; abstr 5000).
● Mediana seguimiento -> 21.9 meses
N=809
IMvigor010
Inmunoterapia
Atezolizumab
CVMI: adyuvancia
Extraído de Nadal R. Curr Treat Opin Oncol 2018.
Inmunoterapia
CVMI: adyuvancia
Drakaki A. ASCO 2019.
Inmunoterapia
Estudios fase III en marcha
CVMI: perioperatoria
Preservación vesical
CVMI
Preservación vesical
Smith ZL, et al. BJU Int 2013;112:13. Gakis G, et al. Eur Urol 2013;63:45.
Biagioli MC, et al. Cancer Control 2013;20:188.
CVMI
Preservación vesical
Indicaciones
TRATAMIENTO PERSONALIZADO COMITÉ de TUMORES
57%
Cirugía RTU completa Cistectomía parcial.
Radioterapia
RT externa Braquiterapia
Terapia combinada
RTU + RT RTU + QT RTU + RT + QT -> terapia trimodal
CVMI
Preservación vesical
Estrategias
RC Cistectomía SG5a
Fase III 60-90% 12-26% 48-52%
Fase I/II 60-80% 8-33% 40-60%
Retrospectivos 68-90% 20-30% 60%
S. Institucionales 60-80% 20-30% 50%
Preservación vesical
Resumen resultados
CVMI
● QRT vs. RT.
Estudio Diseño Estadio N QT concomitante RT Resultados SG
Coppin C. Fase III
RT vs. RQT T2-4 N0-3 M0 99 CDDP 100 mg/m2/2s x 3 ciclos
40 Gy (pélvica)
SLE Pélvica: A 2 años: 67% vs. 47% A 5 años: 60% vs. 41% p=0.038
NS
James N. Fase III
RT vs.RQT T2-4a N0 M0 360 5-FU 500 mg/m2 ic d1-5,16-20 Mitomicina C 12 mg/m2 iv d1
55 Gy (en 20 fr) 64 Gy (en 32 fr)
SLE locorregional: A 2 años: 67% vs. 54% p=0.03 SLE locorregional inv: A 2 años: 82% vs. 68% p=0.1
NS
Coppin C, et al. J Clin Oncol 1996;14:2901. James N, et al. N Engl G Med 2012;366:1477.
Preservación vesical
Estudios fase III
CVMI
● QRT vs. RT.
Estudio Diseño Estadio N QT concomitante RT Resultados SG
Coppin C. Fase III
RT vs. RQT T2-4 N0-3 M0 99 CDDP 100 mg/m2/2s x 3 ciclos
40 Gy (pélvica)
SLE Pélvica: A 2 años: 67% vs. 47% A 5 años: 60% vs. 41% p=0.038
NS
James N. Fase III
RT vs.RQT T2-4a N0 M0 360 5-FU 500 mg/m2 ic d1-5,16-20 Mitomicina C 12 mg/m2 iv d1
55 Gy (en 20 fr) 64 Gy (en 32 fr)
SLE locorregional: A 2 años: 67% vs. 54% p=0.03 SLE locorregional inv: A 2 años: 82% vs. 68% p=0.1
NS
Coppin C, et al. J Clin Oncol 1996;14:2901. James N, et al. N Engl G Med 2012;366:1477.
Preservación vesical
Estudios fase III
CVMI
48% 35%
SG
SG
47%
33%
Médicamente operables
Médicamente inoperables
TRC 73% 49%
SCE 50-82%
SG 5a 36-74% 30-42%
Ploussard G, et al. Eur Urol 2014;66:120.
● 83 estudios // 1980-2013.
Preservación vesical
Revisión sistemática
CVMI
Vashista V, et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2017;97:1002.
SG-5a SG-10a
● Metanálisis (N=9554 // 8 estudios).
Preservación vesical
Terapia trimodal vs. cistectomía
CVMI
Estudio Seguimiento Estadio N QT Neoadyuvante QT concomitante RT RC (%) SG (%) Cistectomía
Lin (2009) Retrosp // 47 meses T2-4a N0 23 CDDP + 5-FU + paclitaxel CDDP semanal (o paclitaxel)
64.8 Gy / ST 73 3a: 77
Sabaa (2010) Retrosp // 71 meses T2-3a N0 /Nx 104 CDDP + GMZ x 3 CDDP x 2 60-65 Gy / ST 78.8 5a: 68 16.7%
Perdonà (2008) Retrosp // 66 meses T2-4a N0/Nx 78 CMV x 2 CDDP (carboplatino: n=25)
65 Gy / ST 85.7 5a: 72 20.2%
Cobo (2006) Retrosp // 69.4 meses T2-3 N0/Nx
29 CMV x 2 (n=15) CDDP + GMZ (n=14)
CDDP x 2 64.8 Gy / ST 86 5a: 72 24.1%
Danesi (2004) Retrosp // 82.2 meses T2-4a N0/Nx 77 CMV x 2 (n=42) CDDP + 5-FU 69 GY /ST 80.5 5a: 59 10a: 55
22.1%
Arias (2000) Retrosp // 73 meses T2-4 N0 50 M-VAC x 2 CDDP x 1 65 Gy / ST (20 2vc/d) 68 5a: 48 26%
Shipley (1998) Fase III // 60 meses T2-4a N0/Nx 61 CMV x 2 CDDP x 3 64.8 Gy / ST 72.5 5a: 48 17%
Kachnic (1997) Retrosp // 4.4 años T2-4a N0/Nx 106 CMV x 2 CDDP x 3 64.8 Gy / ST 80 5a: 52 21.7%
Fellin (1997) Fase II // 46 meses T2-4 N0/N1 M0-1 56 CMV x 2 CDDP 64 Gy / ST 50 5a: 54 46.4%
Tester (1996) Fase II // 4.4 años T1-4a N0-2/ Nx 91 CMV x 2 CDDP x 3 64.8 Gy / ST 75 5a: 62 39.5%
Preservación vesical
Tratamiento neoadyuvante
CVMI
Estudio Seguimiento Estadio N QT Concomitante QT Adyuvante RT RC (%) SG Cistectomía
Mitin (2013) Fase II / 5 años T2-4a N0/Nx 93 A) CDDP + paclitaxel x3 B) CDDP + 5-FU x 3
CGP 64.3 Gy 2vc/día
70% 85.5%
5a: 73
5.4%
Kaufman (2009) Fase I/II / 49 meses T2-4a N0 80 CDDP + paclitaxel x 5 semanal
CDDP + GMZ x 4 64.3 Gy 2vc/día
81% 5a: 56 12.5%
Hagan (2003) Fase I-II / 26 meses T1-4 N0
47 CDDP semanal CMV x 3 64.8 Gy 2vc/día
74%
3a: 61 25.5%
Chen (2003) Retrosp / 36 meses T3-4 N0/N1
23 CDDP + LV + 5-FU x 3 CDDP + LV + 5-FU x 3 61.2 Gy ST
86% 3a: 65
Hussain (2001) Fase II / 27 meses T2-4a N0/N1 No resecable: 34%
56 CDDP + 5-FU x 2 CDDP + 5-FU x 2 60 GY ST
49% 5a: 45 NA
Zietman (1998) Fase I-II / 32 meses T2-4a N0/Nx 18 CDDP + 5-FU x 4 CMV x 3 55 Gy 2vc/día
77.8% 3a: 83 14.3%
Preservación vesical
Tratamiento adyuvante
CVMI
Preservación vesical
Tratamiento adyuvante
CVMI
NRG/RTOG 0712
Primary end-point: DMF-3y
BI-DMF-3y
DMF-3y
Coen JJ, et al. J Clin Oncol 2019;37:44.
Preservación vesical
Inmunoterapia
CVMI
Clinicaltrials.gov.
QT perioperatoria aumenta SG -> esquemas basados en cisplatino NEOADYUVANCIA: válida en afectación ganglionar -> RCp Inmunoterapia:
• NEOADYUVANCIA o Respuestas patológicas muy prometedoras; no datos de SG
• ADYUVANCIA
• Atezo: estudio negativo; nivolumab: estudio positivo
• Pendientes de estudios fase III esquemas combinados PRESERVACIÓN VESICAL: fundamental la selección de pacientes.
Conclusiones
CVMI