Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña

Formulario de Reclamación - Denuncia

Datos del Denunciante

Nombre y Apellidos ___________________________________________

DNI______________________ Fecha Nacimiento___________________

Dirección____________________________población________________

C.P.______________________ Teléfono__________________________

Datos del Profesional denunciado

Nombre y Apellidos ___________________________________________

Número de Colegiado_________________________________________

Dirección de la consulta _______________________________________

Población___________________________________________________

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Formulario de Reclamación - Denuncia

Resumen de los hechos denunciados

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Formulario de Reclamación - Denuncia

Documentación que se aporta

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Documentación que se aporta

Radiografías ( )

Modelos de estudio ( )

Cuestionarios de salud ( )

Fotografías ( )

Informes del profesional ( )

Informes de otros profesionales ( )

Facturas ( )

Otros documentos ( )

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Formulario de Reclamación - Denuncia

Pretensión del denunciante

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

En , a de de 20

Firmado ___________________________

DNI ________________________

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