GedapSGedapS

Com aconseguir a la pràctica clínica elsobjectius de control aconsellat a les guies de pràctica clínica en pacients diabètics?

• Martí Birulés. ABS Poblenou. Barcelona

GedapSGedapS

Reflexions sobre la utilitat i les limitacions de les guies de pràctica clínica.

1. Faciliten la tasca del metge i hi donen seguretat(incertesa).

2. Teòricament estan basades en l’evidència i consensuades per experts o societats científiques, però a la pràctica trobem diferències notables.

3. Com que estan basades en l’evidència, sovint s’allunyen de la realitat quotidiana i, per tant, són poc realistes (Winocourt, BMJ 2002).

GedapSGedapS

I la gent gran?

• A la Gran Bretanya, la meitat dels diabèticstenen més de 65 anys i una quarta part, 75 o mésanys.

• D’altra banda, la majoria d’evidències (ACAs) procedeixen d’estudis amb persones de mitjana edat.

• Les persones grans, fràgils, són generalmentexcloses dels assajos, cosa que dóna lloc a un biaix de la lectura.

GedapSGedapS

I la gent gran?

• Per tant, desconeixem els beneficis en aquest segment de població tan freqüent.

• El deteriorament cognitiu i les demències fan més difícil acconseguirla participació en els objectius i elstractaments que cal fer.

GedapSGedapS

Atenció a la diabetis: necessitat d’objectius realistes.Winocour PH. BMJ 2002

• Els objectius que cal aplicar segons les GPC a Anglaterra i al País de Gal·les són impracticables pelseu ús en la pràctica diària. L’autor proposa objectius més individualitzats.

• Els objectius actuals per a la glucèmia, els lípids i PA són assolibles només en un 50-70 % dels individusinclosos en els assajos clínics, UKPDS 50 % ambHbA1c < 7 % (als 9 anys baixa al 25 %).

GedapSGedapS

Winocour PH. BMJ 2002

• Deteriorament progressiu de la diabetis ambel temps (UKPDS).

• No és realista establir una HbA1c < 7 % pera tots els pacients amb diabetis del tipus 2.

• És més realista establir objectiusindividualitzats segons la duració de la diabetis, l’obesitat, la comorbiditat, l’edat i els estils de vida.

GedapSGedapS

Evidències en la prevenció primària amb AAS

• Les dades disponibles en pacients diabètics no sónconcloents.

• Malgrat això, la majoria de les guies recomanenel seu ús en majors de 40 anys i un factor de riscCV.

• Caldrà, doncs, individualitzar els pros i els contres i calcular el RCV. Si és superior al 10 %, cal valorar el tractament.

El mont Olimp

Zeus

GedapSGedapS

La La metaanmetaanààlisilisi demostrademostra excexcééss de IAM (OR = 1,43) i de IAM (OR = 1,43) i mortmortcardiovascular (0R= 1,64) cardiovascular (0R= 1,64)

GedapSGedapS

GedapSGedapS

Les guies més recents de l’any 2006:

1. Nova guia de pràctica clínica per al maneigde la DM2 de l’IDF (Federació Internacionalde Diabetis)

2. Document de consens per al tractamentfarmacològic de la DM2 de l’AmericanDiabetes Association i l’European Associationfor the Study of Diabetes (ADA/EASD)

GedapSGedapS

Criteris de control en la DM de tipus 2

Documento 2005 de Consenso sobre pautas de manejo del paciente diabético. Avances en Diabetología septiembre 2005: Vol. 21 Supl. 1

Objectiu de control

Intensificar intervencions

HbA1c*

Colesterol total

LDL

HDL

Triglicèrids

Pressió arterial

Consum de tabac

(%)

(mg/dl)(mmol/l)

(mg/dl)(mmol/l)

(mg/dl)(mmol/l)

(mg/dl)(mmol/l)

(mmHg)

< 7

< 200< 5,2

< 100< 2,6

> 40< 1,1

< 150< 1,7

≤ 130/80

No

> 8

> 230> 6

> 130> 3,35

> 35< 0,9

> 200> 2,3

≥ 140/90

Sí

•Els valors de la HbA1c es basen en un rang de normalitat entre el 4-6 % (mitjana 5 %; DE 0,5). L’objectiude control del 7 % equival a 4 DE per sobre de la mitjana. El punt de 8 % (intensificar intervencions) equival a 6 DE per sobre de la mitjana.

GedapSGedapS

Estudi del control de la tensió arterial en el diabèticLa reducció en 10 mm Hg de la tensió arterial sistòlica amb el tractament intensiu de la HTA davantd’un tractament convencional aconsegueix una reducció del risc del:

- 24 % per a tots els punts finals relacionats amb la diabetis(p = 0,005)

- 32 % per a la mortalitat relacionada amb la diabetis (p = 0,02) - 44 % per als AVC (p = 0,01) - 37 % per a les complicacions microvasculars (p = 0,009) - 34 % per a la progressió de la retinopatia- 47 % per a la pèrdua d’agudesa visual

GedapSGedapS

Reducció de les complicacions amb el descens de la TA

RRR (%) RRA aj(%) NNT aj

qualsevol punt final relacionatamb la diabetis 24 16.5 6

mortalitat relacionada amb la diabetis 32 6.6 15

totes les causes de mortalitat 18 4.8 21

infart de miocardi 21 4.9 20AVC 44 5.1 20

Complicacions microvasculars 37 7.2 14

RRR: Reducció del risc relatiuRRA aj: Reducció absoluta del risc, ajustada per durada del seguimentNNT aj: Nombre necessari que cal tractar durant un període de 10 anys per evitar un esdeveniment, calculat a partir dels esdeveniments per 1.000 persones/any, és a dir, ajustat per duració de seguiment.

L’abordatge multifactorial de tots els factors de risc cardiovascular poden disminuir un 50 % la mortalitat cardiovascular i les complicacions microvasculars dels diabètics amb microalbuminúria

GedapSGedapS

GedapSGedapSGaede P. N Engl J Med 2003;348:383-93

GedapSGedapS

Quina estratègia de MCQ pot millorar mésel control glicèmic? Una metaanàlisiShojania KG, JAMA 2006;296:427-40

• Auditories• Gestió de casos• Canvis organitzatius de l’equip• Registre i alertes electròniques• Educació de professionals i pacients• Records clínics per al personal sanitari• Promoció de l’autocura• Sistemes de record per als pacients• MCQ als professionals

GedapSGedapS

Quina estratègia de MCQ pot millorarmés el control glicèmic? Una metaanàlisi

• Gestió de casos (canvis en la coordinació peldiagnòstic, tractament i el seguiment del pacient)

• Canvis organitzatius de l’equip (rols, reforç, equip multidisciplinari)

Resultats:Disminució de l’A1C = 0,42 % (0,29-0,54)

GedapSGedapS

Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: Factores que limitan la mejora del cumplimiento de Indicadores. Roura Olmeda, P., Cano Pérez J.F., Mata Cases M., Mundet Tuduri X., Birulés Pons M., Cabezas Peña C.

OBJETIVO: Determinar a los 8 años de implementación del programa GedapS de Mejora Continua de la Calidad (MCC), los factores que pueden condicionar una limitación en el cumplimiento de indicadores anuales: realización del fondo de ojo, exploración de pies, determinación de albuminuria, tres visitas educativas con contenido diferente y dos determinaciones de HbA1c.

GedapSGedapS

Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: Factores que limitan la mejora del cumplimiento de Indicadores

Metodología:• 1.- Diseño: análisis mediante método DELPHI

modificado.

• 2.- Ámbito de estudio: Expertos de Atención Primaria en MCC, en diabetes tipo 2 y profesionales de 129 Equipos de Atención Primaria participantes en la Red de EAP del programa GedapS Cataluña

GedapSGedapS

Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: Factores que limitan la mejora del cumplimiento de Indicadores

• Mediciones: Se envió un primer cuestionario abierto a un panel de 27 expertos en diabetes y MCC. Con sus respuestas se elaboró un cuestionario cerrado y se hizo una segunda ronda para su priorización a los 129 EAP. Con los resultados de esta segunda ronda, se elaboró otro cuestionario que se mandó por tercera vez a los participantes para su priorización .

GedapSGedapS

Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: Factores que limitan la mejora del cumplimiento de Indicadores

Resultados:EAP participantes= 129Prof. consultados= 261

Porcentaje participación EAP y profesionalesPorcentaje participación EAP y profesionales

93

82

79

70

25

64

61

54

0 20 40 60 80 100 120 140 160

1ª Ronda

2ª Ronda

3ª Ronda

2ª y 3ª Ronda

EAP Profesionales

GedapSGedapS

Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: Factores que limitan la mejora del cumplimiento de Indicadores

1)1) La exploración anual del fondo de ojo sólo La exploración anual del fondo de ojo sólo consta en el 54% de los diabéticos. ¿Cuáles crees consta en el 54% de los diabéticos. ¿Cuáles crees

que son las causas principales?que son las causas principales?

58

40

14

13

17

22

28

44

49

31

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Oftalmólogo

SeguimientoProtocolo

Informe

Paciente

No necesario

1r lugar 2º lugar 66,6%

GedapSGedapS

Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: Factores que limitan la mejora del cumplimiento de Indicadores

2 )2 ) La in specc ión anu a l d e l p ie d iabé tico so lo La in specc ión anu a l d e l p ie d iabé tico so lo con sta en e l 54% , ¿ cuá le s c ree s que son la s con sta en e l 54% , ¿ cuá le s c ree s que son la s

cau sa s p rin c ip a le s ?cau sa s p rin c ip a le s ?

4 7

4 1

2 1

1 9

1 0

3 3

3 4

3 8

2 5

3 0

0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0

F a l t a t ie m p o

N o s e g u im ie n t op r o t o c lo

R e s is t e n c iap r o fe s io n a l

P a r t ic ip a c ió ne n fe r m e r ia

N o n e c e s a r io

1 r lu g a r 2 º lu g a r6 6 ,6 %

GedapSGedapS

Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: Factores que limitan la mejora del cumplimiento de Indicadores

3)3) La determ inación de la hemoglobina La determ inación de la hemoglobina glicadaglicadados veces al año consta dos veces al año consta enen el 36%. ¿Cuáles crees el 36% . ¿Cuáles crees

que son las causas principales?que son las causas principales?

6 4

2 9

2 4

1 9

7

2 4

4 8

3 2

2 2

3 2

0 1 0 2 0 3 0 40 5 0 6 0 70 8 0 9 0 1 0 0

N o se g u im ie n tod e p ro to co lo

C o n tro l o t ro sp ro fe sio n a le s

N o n e ce sa r io

S e g u im ie n toe n fe rm e ria

P a cie n te

1r lugar 2º lugar66,6%

GedapSGedapS

Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: Factores que limitan la mejora del cumplimiento de Indicadores

4)4 ) La de te rm inac ión anua l de La de te rm inac ión anua l de m ic roa lbum inu riam icroa lbum inu riaconsta en un 69% de lo s d iabé ticos . ¿Cuá les c rees consta en un 69% de lo s d iabé ticos . ¿Cuá le s c rees

que son la s causas p rin c ipa les?que son la s causas p rin c ipa le s?

7 1

2 3

1 9

1 5

1 4

1 5

4 4

3 7

3 3

4 5

0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 1 0 0

N o s e g u i m i e n t o p r o t o c o l o

D i f i c u l t a d e s t é c n i c a s

P a c i e n t e

D e s c o n o c i m i e n t o i m p o r t a n c i a

D e s c o n o c i m i e n t o t é c n i c a sd i a g n ó s t i c o

1 r l u g a r 2 º l u g a r6 6 ,6 %

GedapSGedapS

Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: Factores que limitan la mejora del cumplimiento de Indicadores

5)5) Solo el 34% de los d iabéticos han recib ido 3 Solo el 34% de los d iabéticos han recib ido 3 v isitas educativas de visitas educativas de contenido diferentecontenido diferente el año de el año de

la evaluación ¿Cuáles crees que son las causas la evaluación ¿Cuáles crees que son las causas principales?principales?

5 8

4 7

1 3

8

8

2 4

3 9

2 3

4 8

3 4

0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 1 0 0

In fra re g ist ro

N o se g u im ie n t op ro t o co lo

S e n sa ció n p o cae fe ct iv id a d

P o ca co b e rt u rap ro g ra m a

F a lt a fo rm a ció n

1r lugar 2º lugar66,6%

GedapSGedapS

Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: factores que limitan la mejora del cumplimiento de indicadores

Conclusiones:Las principales limitaciones en la mejora de los indicadores de calidad son:

• La falta de seguimiento de los protocolos• El escaso tiempo por visita• El infraregistro• La escasa coordinación con el oftalmólogo

GedapSGedapS

hcapcodi

història F ullex

peuA1 2 veg

Mau anual

3 V Educ Fumadors

A1c menor

8

TA major 140/90

ingressosúltim any

10564 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2

10787 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2

11470 3 1 2 2 3 2 2 1 1 1

11817 4 1 1 1 1 2 2 1 2 2

12281 5 2 2 2 3 2 1 2 2 1

13108 6 2 2 2 3 1 2 1 1 2

1364 7 1 1 1 2 1 2 1 2 2

1385 8 1 1 1 1 2 2 2 2 2

14356 9 1 1 1 1 1 2 1 2 1

15097 10 1 1 2 3 1 2 2 2 2

GedapSGedapS

Indicadors de qualitat en l'atenció de la diabetis

64%

65%

33%

60%

48%

12%

63%

19%

12%

54%

54%

37%

63%

39%

15%

63%

49%

6%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

fons d'ull

explor. Peu

A1 2 veg

Mau manual

3 V Educ

Fumadors

AIC menor 8

Ta major 140/90

ingressos últim any

ABS Poble Nou (UBA 4) 2006 Catalunya 2000

GedapSGedapS

GedapSGedapS

Quality of recording of data from patients withtype 2 diabetes is not a valid indicator of qualityof care. A cross-sectional study.Alex N Goudswaard, Kahnh Lam, Ronald P Stolk and Guy EHM Rutten

Family Practice 2003; 20: 173–177.

Background. The quality of recording of clinical data in diabetes care in general practices is very variable. It has been suggested that better recording leads to improvedglycaemic control.

GedapSGedapS

REFLEXIONS PER A MILLORAR EL GRAU DE CONTROL (GEDAPS 2003)

•Conèixer les motivacions i necessitats sentides pel diabètic.•Individualitzar en cada pacient els objectius de control que ha d’assolir•Pactar en cada diabètic metes (encara que siguin petites) i terminis de temps.•Fomentar activament l’autocontrol i lliurar normes escrites per a l’autocontrol.•Comentar/interpretar amb el pacient els resultats dels controls (inclosala Hb glicada)•Modificar i adaptar de forma periòdica els objectius.•Homogeneitzar els criteris de tots els profesionals de l’EAP.

El diabètic tipus 2 és un pacient de risc múltiple, que precisa un control de tots elsfactors de risc CV: hiperglicèmia, HTA, tabaquisme i dislipemia (A)0-6