CURSO DE EMERGENCIA 2014

Comité de Docencia e Investigación

Región Sanitaria III

Secretaría de Salud

Municipalidad La Matanza

Dr. Víctor Delgado

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COMA

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DEFINICIÓN:

Estado clínico caracterizado por INCONCIENCIA y falta de

respuesta a estímulos externos con retención variable de las

funciones vegetativas y reflejas.

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Pérdida de Conciencia o de Conocimiento?

Conciencia: conocimiento del yo y del medio que lo rodea

Conocimiento: Hechos o información adquiridos a través de la

experiencia o educación, la comprensión teórica o práctica de un

asunto referente a la realidad.

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Evaluación de la CONCIENCIA

Cualitativa: descripciones de estado, como somnolencia, obnubilación, estupor, coma.

Cuantitativa: escala de Glasgow

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Espontánea...................... 4- Apertura Ocular A la voz............................. .3

Al dolor............................. ..2

Ausente............................. .1

- Respuesta Verbal Orientada.............................5

Confusa................................4

Palabras inapropiadas.......3

Sonidos incomprensibles....2

Ausente.................................1

Obedece órdenes ..........................6

- Respuesta Motora Localiza dolor...................................5

Retira dolor........................................4

Flexión anómala, decorticación....3

Extensión anómala, descerebración 2

Ausente..............................................1

PUNTAJE MINIMO: 3 Puntaje Máximo 15 Dr. Víctor Delgado

ESCALA DE GLASGOW

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CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA

- Metabólicos o Difusos

- Estructurales

- Inconciencia Psicógena ( Catatonía Esquizofrénica). No se usa en la

actualidad.

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METABOLICOS:

- Hipo o Hiperglucémico

- Insuficiencia hepática terminal

- Insuficiencia renal aguda o crónica reagudizada

- Tóxicos: alcohol, drogas de abuso, infecciones del SNC, Monóxido

de Carbono, etc

- Hipoxemia grave- Encefalopatía Post-anóxica

- Hiperosmolár no cetósico

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ESTRUCTURALES:

- Supratentoriales: procesos hemisféricos con herniación y compresión del SARA

- Infratentoriales: lesionan directamente el SARA y dan signos de

localización por compresión del tronco cerebral.

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SUPRATENTORIALES

- Infarto Cerebral Masivo

- Hemorragia Cerebral

- Procesos Tumorales ( Primarios o Metastásicos)

- HEC maligna

- Abcesos Cerebrales

- Hematoma Subdural-Hematoma Extradural

- TEC ( contusión hemorrágica, HSA, LOE)

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INFRATENTORIALES

- Hematoma Subdural/Extradural de Fosa Posterior

- Oclusión de Arteria Basilar

- Hemorragia Intracerebelosa

- Tumores que comprometen Cerebelo, Protuberancia, Mesencéfalo

- Aneurismas Circuito Posterior

- TEC con lesiones en Fosa Posterior

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EXAMEN CLINICO DEL PACIENTE EN COMA

- Cardiovascular

- Respiratorio

- Examen Pupilar

- Movimientos Oculares

- Respuesta Motora

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Cardiovascular

Cambios que dependen principalmente de la etiología del coma.

Dependiendo del tipo y localización de la lesión, predominan fenómenos Simpáticos o Parasimpáticos.

TA: Hipo o Hipertensión arterial.

FC: predominantemente taquicardia con variaciones amplias del

ritmo.

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Respiratorio

Suelen tener alto valor localizador de lesión, cuando presentan patrón claro. Ej:

- Cheyne –Stokes

- Hiperventilación Neurógena Central

- Kussmaul

- Atáxica (Biot)

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Examen Pupilar

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CÓMO SEGUIMOS?

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Respuesta Motora

- Evaluar “actitud” del paciente

- Explorar reflejos: ciliar, corneano, deglutorio, nauseoso, tusígeno, abdominal, presencia o no de Babinski o sucedáneos.

- Respuesta flexora anómala ( decorticación)

- Respuesta extensora anómala ( descerebración)

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Movimientos óculo vestibulares y óculo cefálicos

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- HC completa. Antecedentes, mecanismo de lesión, etc

- Vías de infusión útiles

- Laboratorio: general incluyendo gases en sangre, muestras de orina y débito gástrico ( SNG) para dosaje de drogas de abuso, BZD, etc.

- Rx Tórax

- TC de cerebro sin contraste ( con ventana ósea si está indicado)

- ECG. Monitoreo continuo

- Intubación Orotraqueal y eventual ARM si Glasgow es = o < 8

- Analgesia y sedación. Usar Morfina/Fentanilo (acción rápida y mecanismo de acción corto)

- Tratamiento específico cuando se individualizó la noxa.

- Intervención policial cuando sea necesario. Informar a los acompañantes.

- Cabecera de la cama a 35°Dr. Víctor Delgado

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CURSO DE EMERGENCIA 2014Algoritmo de manejo de paciente en coma en Sala de Guardia

COMA

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Laboratorio Vitamina B1 Mini-examen Neurológico

Glucosado Hipertónicofoco

despierta No despierta

flumazenil

naloxona

TC

No despierta

UTI

Sala general

Paciente 1

Masculino, 25 años, ingresa a guardia traído por familiares que lo encontraron en la cocina, inconciente, sin respuesta a estímulos

auditivos, con vómito alimentario en su ropa. Al examen físico,

hipotenso, palidez cutáneomucosa, piel seca, caliente, taquicárdico.

Movimientos estereotipados, emite sonidos, moviliza 4 miembros.

Pupilas intermedias, reactivas, centrales.

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Paciente 2

Ingresa paciente traído por ambulancia desde su domicilio,

inconciente, vómitos alimentarios, incontinencia esfinteriana.

Antecedentes de DBT e HTA en tratamiento, controlado hace 10 días.

Al examen físico, paciente con Glasgow de 10 ( O:3 V:3 M: 4)

TA ingreso: 210/120 FC: 50x´ FR: 28 x´ Tax: 37°

Pupilas: OD: 3mm OI: 6mm Fotomotor + /Consensual –

Motilidad Ocular: OI desviado afuera y abajo. Sin ptosis palpebral.

Hemiplejía FBCD a predominio braquial.

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Paciente 3

Ingresa a guardia traída por ambulancia paciente femenina de 20 años, víctima de accidente en vía pública ( colisión auto/ moto), tiene

casco en posición. Sin lesiones externas evidentes al examen inicial.

TA: 110/70 FC: 100x´ FR: 22x´ TAX: 36° Saturación 98°

Glasgow: 8 ( O: 1 V: 1 M: 2)

Dr. Víctor Delgado

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MUCHAS GRACIAS!!

Dr. Víctor Delgado

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