COMPLICACIONES DEL

TRABAJO DE PARTO .

E.L.E MAYTE A. PEREZ GOMEZ.

HEMORRAGIA POSTPARTO.

Es la pérdida sanguínea en cantidad variable que

puede presentarse durante el estado grávido o

puerperal, proveniente de genitales internos o

externos.

La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad

peritoneal) o al exterior (a través de los genitales

externos).

La hemorragia posparto es la complicación

más frecuente, (75%) de los casos del

puerperio patológico.

Este periodo es de gran riesgo, debido a la

cantidad y rapidez con la que se presenta la

hemorragia.

La hemorragia postparto:

Es la pérdida sanguínea > a 500 cc después de

que se completa la tercera etapa del trabajo de

parto; que produce alteraciones hemodinámicas

tales como:

Hipotensión

Taquicardia

Palidez de tegumentos y mucosas.

Fiebre con leucocitosis si la hemorragia se produce

varios días después del parto

Clasificación.

Hemorragia en el estado grávido

Síndrome de aborto.

Embarazo ectópico.

Enfermedad trofoblástica gestacional.

Placenta previa.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

Ruptura uterina

Hemorragia puerperal

Causa uterina:

- Atonía uterina.

- Inversión uterina.

- Retención placentaria y de restos placentarios.

- Acretismo placentario.

Causa extrauterina:

- Desgarro o laceraciones del tracto genital.

- Trastornos de la coagulación.

Hemorragia puerperal.(CAUSA UTERINA)

Atonía uterina:

El fracaso del útero para contraerse de maneraapropiada después del parto lo que origina la pérdidasanguínea anormal en el nivel del lecho placentario.

Pude sospecharse antes del parto:

El útero distendido en exceso de está propenso a presentarhipotonía posparto.

La mujer que tiene un feto grande, fetos múltiples o hidramnios.

La mujer cuyo trabajo de parto se caracteriza por la actividaddel útero notoriamente vigorosa o apenas eficaz.

Entre los factores de riesgo se encuentran:

Multiparidad.

Uso de oxitocina.

Antecedente de hemorragia postparto.

Uso de sulfato de magnesio.

Trabajo de parto precipitado.

Embolia de líquido amniótico.

Trabajo de parto prolongado.

Miomatosis uterina.

Macrosomía fetal.

Polihidramnios.

Embarazo múltiple.

Amnioitis.

Tratamiento médico

Maniobra de Credé para estimular la contracción uterina

Oxitocina o retractores uterinos

Carbetocin (Duratocin)

Methergin

Prostaglandinas

Solución Glucosada 10% + insulina 10 UI

Taponamiento uterino

Medicamentos:

1. Oxitócina: se recomienda administrar Oxitócina 10 unidades diluidas en solución fisiológica o Hartmman de 500 al 5%

2. Prostaglandinas: se recomienda administrar por vía oral el misoprostol (Análogo de prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas), en caso de no disponer de Oxitócina u ergonovina.

Productos de la sangre transfundidos con frecuencia en

pacientes con hemorragia obstétrica.

Hemorragia que no muestran capacidad de

respuesta a los oxitócicos.

La hemorragia continua después de múltiples

administraciones de oxitócicos puede depender de

desgarros del aparato genital no identificados,

incluso ruptura uterina.

1. Usar compresión uterina bimanual

3. Añadir un catéter intravenoso de modo q pueda continuarse la administración de la solución cristaloide con Oxitócina al mismo tiempo que se suministra sangre.

4. Explorar manualmente la cavidad uterina para buscar fragmentos de placenta retenidos o desgarros.

5. Inspeccionar a fondo el cuello uterino y la vagina.

6. Insertar sonda Foley para vigilar diuresis.

Ligadura de la arteria iliaca interna.

Taponamiento Uterino.

Es una técnica efectiva con una baja morbilidad.

Se reduce la hemorragia hasta en un 50% de

los casos.

RETENCIÓN DE RESTOS

PLACENTARIOS.

Retención placentaria

Es cuando no se ha separado la placenta después

de transcurridos 15 minutos de la salida del feto y a

pesar del uso de oxitócicos y maniobras adecuadas

de placenta no expulsada.

Constituye una urgencia, ya

que el sangrado es abundante

y de que existe la posibilidad

de un acretismo placentario.

Legrado.

Para la extracción manual de la placenta (preferentemente con

analgesia) con ayuda de la enfermera que traccione firmemente

el cordón umbilical, mientras el médico introduce una mano

dentro del útero previa asepsia, insinuando la punta de los

dedos en el plano de despegamiento, y con la otra mano

encima del abdomen, en el nivel del fondo uterino se realiza

presión y masaje para facilitar simultáneamente la expulsión y

contracción.

Tratamiento:

Acretismo Placentario.

ACRETISMO PLACENTARIO

Consiste en adherencias anormales de la placenta

que sobrepasan la decidua basal debido a la

presencia de decidua alterada o ausente, o por

vellosidades coriales con mayor invasividad

Incidencia: 1:2000-3000 partos

Mayor frecuencia en embarazadas 30-35 años,

multíparas de 2 o más

Factores predisponentes

Placenta previa

Malformaciones uterinas

Fibromiomas

Cesáreas

Legrado a repetición

Antecedentes de endometritis puerperal

Antecedentes de alumbramiento anormal

Clasificación Placenta Acreta (80%): la vellosidad uterina está

adherida al miometrio sin penetrar en él

Placenta Increta (15%): penetra el miometrio, pero

no lo atraviesa. La extracción produce sacabocado

Placenta Percreta (5%): atraviesa el miometrio,

pudiendo llegar al peritoneo y vejiga

Acretismo placentario

Tratamiento

Quirúrgico: Histerectomía; menor mortalidad que el

conservador (2% mortalidad en histerectomía

precoz en placenta percreta)

Retención de restos placentarios

Es el alumbramiento incompleto que puede

presentarse después de un parto y con menor

frecuencia posterior a la cesárea.

Es la retención de restos placentarios y/o ovulares en

la cavidad uterina

Al examen de la placenta se observa ausencia de uno

o más cotiledones

Se asocia a una inadecuada asistencia del

alumbramiento, placentas con mayor

adhesividad. (vellosidades invaden la zona

esponjosa de la decidua, sin alcanzar el

miometrio)

En caso de que la paciente

presente sangrado transvaginal

fresco con coágulos acompañado

de olor fétido y fiebre en las

primeras 48 horas posterior al

parto, se podrá sospechar en la

retención de restos placentarios o

de infección puerperal.

DESGARRO DEL CANAL DE PARTO

Clínica

Sangrado rojo, brillante, continuo

Sangrado mayor al esperado

Útero retraído adecuadamente

Pruebas de coagulación normales

Revisión del canal del parto durante el posparto

inmediato

Al examen se observa lesión en el canal del parto

CAUSA EXTRAUTERINA

Desgarros o laceraciones del tracto genital.

Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto.

La severidad de estas lesiones varía de acuerdo con su extensión, y pueden ser desde una pequeña solución de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensión a parametrio.

Clasificación de los desgarros perineales:

Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la piel del perine. (B)

Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el músculo transverso del perine y exponiendo el esfínter. (C)

Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesión al esfínter rectal y los músculos perineales profundos. Si sólo lesionan el esfínter se les llama incompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos. (D)

Factores de Riesgo:

La separación de una cicatriz de histerectomía por cesárea previa.

Operaciones o manipulaciones traumatizantes previas como: raspado, perforaciones o miomectomia.

Atención de parto en presentación pélvica.

Aplicación de fórceps.

Parto precipitado.

Presión uterina vigorosa durante el parto.

Extracción manual difícil de la placenta.

Anomalía fetal q distiende el segmento inferior.

Traumatismo externo penetrante o no penetrante.

Contracciones espontáneas intensas y persistentes.

Diagnóstico.

El diagnóstico se hace por inspección directa de la zona afectada. Debe pensarse en esta posibilidad siempre que se haya presentado un parto difícil o una aplicación de fórceps, o bien cuando después del parto se observe pérdida continua de sangre fresca y rutilante aunque sea en cantidad escasa.

Se requiere de una amplia exposición de la región vagino-perineal, mediante el empleo de valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente para revisar el cérvix, así como también para la toma anal de las fibras del esfínter y su aponeurosis en caso necesario.

Tratamiento.

Los desgarros cervico-uterinos profundos exigen reparación quirúrgica.

Cuando el desgarro se limita al cuello del útero o incluso se extiende un poco hacia el fondo se saco vaginal Suturar el cuello.

Desgarros vaginales relacionados se pueden taponear con compresas de gasas, mientras se reparan los desgarros cervicouterinos.

ANEXITIS

Es la inflamación de los anexos al útero y éstos son los ovarios y las trompas de Falopio.

El origen es casi siempre

infeccioso y puede involucrar

también el peritoneo

así como el tejido celular

pelviano.

Cuando se produce sólo la inflamación de estas últimas, la enfermedad se conoce con el nombre de salpingitis.

Pero tanto la anexitis como la salpingitis forman parte de un cuadro más amplio llamado proceso inflamatorio pelviano, que es la inflamación de los órganos genitales internos, secundario a infecciones, ya sea de agentes de transmisión sexual, como secundario a complicaciones de procedimientos quirúrgicos del ùtero(biopsias de endometrio, inserción de dispositivos intrauterinos, legrado o raspado uterino).

Signos y sintomas:

Dolor en el bajo vientre

Flujo vaginal blanco grisáceo o purulento y de mal

olor.

Clasificación:

anexitis

Inespecifica: Debida a bacterias comunes.

estresptococos estafilococos

Especifica: originada por alguna ETS.

Sifilis TB Gonorrea.

Puede presentar bilateral / unilateral.

Diagnostico y Tratamiento:

Valoracion Ginecologica.

USG.

Laparoscopia.

Terapia Antibiotica: Doxicilina VO.

clindamicina con gentamicina IV

Consecuencias:

Dolor crónico.

Flujo vaginal continuo.

Embarazo fuera del útero (embarazo ectópico o

tubario) e infertilidad

Complicaciones: EIP.

pelvi-peritonitis: endometritis.

CHOQUE HIPOVOLEMICO.

Se define como la pérdida aguda del

volumen circulante sanguíneo; que lleva

a un desequilibrio entre la oferta de

oxigeno y la demanda en los tejidos.

Aunque esto es variable, se considera

que el volumen circulante en el adulto

es de un 7% del peso

corporal.

Etapas tempranas.

Hay decremento de presión arterial media, volumen

sistólico, gasto cardiaco, presión venosa central y la

presión pulmonar.

Liberación de catecolaminas durante la hemorragia

causa aumento del tono venoso ventricular, lo que da

por resultado una autotransfusión desde este

reservorio de capacitancia.

Cambios que se acompañan de aumentos compensadores de la frecuencia cardiaca, resistencia vascular sistémica y pulmonar y la contractilidad miocárdica. Redistribución del gasto cardiaco y del volumen sanguíneo por constricción arteriolar.

Disminución del riego hacia los riñones, los lechos esplénicos, la piel y el útero, con mantenimiento relativo del flujo sanguíneo hacia el corazón, el cerebro, las suprarrenales y órganos q autorregulan su propio flujo.

Conforme el volumen sanguíneo excede 25%, los mecanismos

compensadores son inadecuados para mantener el gasto

cardiaco y la presión arterial

A pesar de un aumento inicial de la extracción total de

oxigeno por el tejido materno, la distribución inadecuada del

flujo sanguíneo da por resultado hipoxia del tejido y acidosis

metabólica local.

Vasoconstricción.Isquemia de

órgano.

Muerte celular.

También hay aumento de la agregación

plaquetaria, lo que da por resultado liberación de

diversos mediadores vasoactivos que causan

oclusión de vasos de pequeños calibre y deterioro

adicional del riego microcirculatorio.

Es importante q parte de la hemorragia o toda puede estar oculta. Tiene importancia percatarse de que en una situacion de hemorragia aguda, el hematocrito inmediato puede no reflejar la perdida sanguínea real.

Después de la perdida de 1000ml el hematocrito típicamente solo disminuye tres volúmenes % durante la primera hora

Diuresis: es uno de los signos mas importantes que

deben vigilarse en la paciente que presenta

hemorragia obstétrica. Debe mantenerse un flujo

urinario de al menos 30 y de preferencia 60ml/h.

Cuando hay hemorragia en potencia grave debe

insertarse con prontitud una sonda a permanencia

para medir el flujo de la orina.

Clasificación de Choque hemorrágico.

Reanimación y Tratamiento agudo.

Es esencial que se ponga en practica medidas para

identificar atonía uterina, fragmentos de placenta

retenidos o desgarros de aparato genital.

Establecer al menos 1 o 2 sistemas de

administración rápida de soluciones cristaloides y

sangre.

Restitución de líquidos: Las soluciones cristaloides típicamente se usan para la

reanimación inicial con volumen. Estas soluciones se equilibran con rapidez dentro del espacio extravascular y después de 1 hora solo 20% de la solución cristaloide permanece en la circulación de pacientes muy graves.

Debido a ese equilibrio la administración inicial de liquido por vía IV lenta y continua debe comprender un volumen de solución cristaloide de alrededor de 3 veces la perdida estimada.

Restitución sanguinea:

Recomienda transfusión si el hematocrito es de <24

volúmenes % o si la hemoglobina es <8g/ 100ml si

hay presencia de intervención quirúrgica inminente,

perdida operatoria aguda de sangre, hipoxia

aguda, colapso vascular u otros factores.

GR

AC

IA S

BIBLIOGRAFIA. Williams Obstetricia.

Jack A. Pritchard

Paul C. MacDonald.

Nornam F. Gant.

21 edición

Salvat Editores,S.A.

Manual de atencion , Urgencias Obstetricas

en unidades de primer nivel.

Secretaria de Salud.

Primera edición

Diciembre 2001