Post on 11-Jan-2016
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COMPLICACIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
DEL TRANSPLANTE DE MÉDULA ÓSEA
Daniel Águeda del Bas
HCU Salamanca
Transplante de médula ósea (TMO)
• Transplante de células madre hematopoyéticas– TMO– Células de sangre periférica– Cordón umbilical
• Alogénico o autólogo
• Compatibilidad HLA
Indicaciones TMO (Standard)
Enfermedades malignas:• Leucemia• Leucemia aguda mieloide• Leucemia aguda linfoblástica• Leucemia crónica linfocítica• Leucemia de “células peludas”• Síndromes mielodisplásicos• Linfoma no Hodgkin• Linfoma Hodgkin• Mieloma múltiple• Tumores sólidos• Cáncer de mama• Neuroblastoma
Enfermedades no malignas:• Anemia aplásica severa• Hemoglobinopatías• Talasemia mayor• Síndromes de
inmunodeficiencia combinada severa
• Enfermedad de células falciformes
Indicaciones TMO (Experimentales)
Enfermedades malignas:
• Carcinoma microcítico de pulmón
• Cáncer de ovario• Amiloidosis primaria
sistémica• Tumor de células
germinales• Tumores cerebrales
Enfermedades no malignas:
• Esclerosis múltiple• Enfermedad de
Alexander• Lesión cerebral
traumática• ACV• Leucodistrofia
metacromática
Transplante de médula ósea (TMO)
• QT +/- RT
• Eliminación de la médula ósea del paciente
• Administración de las células madre hematopoyéticas (IV)
• Proceso “de prendimiento” (2-4 semanas)
• Antibióticos + Inmunosupresores
COMPLICACIONES TMO
• Enfermedad injerto contra huesped (GVHD)• Infecciones• Secundarias al tratamiento (QT, RT,
inmunosupresores, Abs, corticoides, ..)• Pancitopenia• La incidencia de las complicaciones clásicas ha
disminuido debido a protocolos terapeúticos y profilaxis antiinfecciosa.
• Las complicaciones neurológicas están emergiendo como causa importante de morbimortalidad
Complicaciones en el SNC
Enfermedad “injerto contra huesped”• El sistema inmulógico del donante reacciona
contra los tejidos del receptor• Transplante alogénico• Agudo <100 dias postransplante o crónico
(>100)• Habitual en SNP y raro en SNC• Encefalitis (infiltrados linfomononucleares)• Secundarias al tratamiento (inmunosupresión)
Encefalopatía
• Complicación más frecuente en el SNC• Alteración del nivel de conciencia• Sin alteraciones radiológicas específicas• Secundaria a fármacos• Tóxica/metabólica (MODS; alteraciones ácido-
base; alteraciones electrolíticas; encefalopatía de Wernicke)
• Infecciosa• Hiperammonemia idiopática
Encefalopatía
Encefalopatía de Wernicke (déficit de vitamina B1)Mujer de 48 años. Múltiples lesiones hiperintensas en secuencias potenciadas en T2 y
Flair afectando a protuberancia, tálamos y pedúnculos cerebelosos.
Alteraciones cerebrovasculares
• Incidencia variable• Presentación precoz postransplante• Complicaciones hemorrágicas más frecuentes
que las isquémicas
Hemorragia subaracnoidea• Extremadamente rara• Frecuentemente afecta a surcos
y respeta cisternas• Toxicidad de ciclosporina
Alteraciones cerebrovasculares
Hematoma subdural• Leucemia• Frecuente bilateral• TrombocitopeniaHematoma intracraneal• Múltiples causas
– Aspergillus– Trombosis del seno venoso– Ciclosporina– RT
Alteraciones cerebrovasculares
Trombosis del seno venoso longitudinal.Varón de 30 años. Aumento de señal en T1 axial en relación con coágulo en fase
subaguda en el seno longitudinal.
Infecciones• Fases conocidas y predecibles• 0-30 días (periodo antes del prendimiento del injerto):
– Neutropenia– Infecciones bacterianas– Infecciones fúngicas oportunistas– Bacterias atípicas (micobacterias, nocardias)
• 30-100 días (postprendimiento del injerto)– Recuento de granulocitos >500 m3– Inmunidad humoral– Herpesvirus, CMV, HVV-6– Aspergillus, cándida– Parásitos (P. carinii, toxoplamosis)
• >100 días (posttransplante tardio)– Inusual sin EICH. En relación con tto. Inmunosupresor– Humoral– Virus (VVZ)
Infecciones SNC
NOCARDIA
• Rara infección oportunista
Infección pulmonar
Diseminación hematógena
Piel, hueso, SNC
• Solitario o múltiples abscesos con realce en anillo
Tuberculosis
• Infección sorprendentemente rara en pacientes sometidos a transplante de médula
• Más frecuente en pacientes con EICH crónica
Aspergilosis
• Neutropenia, corticoides• Diseminación hematógena de
infección pulmonar• Abscesos secundarios a
vasculopatía infecciosa• Núcleos de la base, tálamo y
unión córticomedular• Múltiples lesiones con realce en
anillo• Hemorragias• Invasión del parénquima por
arterias perforantes• Aneurismas micóticos
TOXOPLASMOSIS• Más frecuente en Europa
que en USA• Pico de incidencia 2-3 meses
posttransplante• Reactivación de infección
latente durante la inmunosupresión
• Múltiples lesiones en ganglios basales y unión córticomedular
• Realce uniforme o en anillo tras la administración de contraste
Encefalitis vírica
• Rara• Lóbulo temporal medial, ínsula y lóbulo
frontal inferior• VHS, VVZ, CMV, HHV-6
Encefalitis vírica
Encefalitis herpéticaRM: Lesión hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 que afecta fundamentalmente al lóbulo temporal derecho
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Rara infección viral• Enfermedad desmielinizante
causada por infección subaguda de las células oligodendrogliales por el virus JC
• MRI: Múltiples areas de aumento de señal en T2 en la sustancia blanca
• Ausencia de realce con contraste
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Leucoencefalopatía multifocal progresivaVarón de 42 años. Lesión hipodensa en TC. Hiperintensa en secuencias T2 de resonancia y que no realza tras la administración de contraste i.v.
Encefalopatía posterior reversible
• Se asocia con HTA y/o inmunosupresión• Asociaciones principales con la encefalopatía
hipertensiva, la eclampsia, el fallo renal y secundaria a medicamentos
• Ciclosporina, tacrolimus e IFN• Afectación occipital y parietal posterior• Daño endotelial, vasoespasmo, edema
vasogénico• Las secuencias RM de difusión pueden ayudar a
diferenciar entre edema vasogénico frente a citotóxico
Encefalopatía posterior reversible
Mujer de 34 años. Lesiones hiperintensas simétricas y bilaterales de predominio cortical y subcortical, localizada en regiones posteriores parietales y occipitales
Recidivas y nuevas neoplasias
• Complicaciones tardías (años)
Conclusiones
Las complicaciones en el SNC del trasplante de médula ósea, que son más frecuentes en los casos de injerto alogénico, tienen una elevada morbimortalidad, por lo que es necesario familiarizarse con los hallazgos en las pruebas de imagen, permitiendo instaurar un tratamiento específico precozmente. Es conveniente tener en consideración que las infecciones y las complicaciones cerebrovasculares se presentan de forma precoz tras la realización del trasplante mientras que la recidiva tumoral suele ser de aparición tardía.