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Compresió elástica: resultatsclínics i Indicacions actuals
Dr. José Ramón March GarcíaHospital Universitario de Getafe
Madrid, 26 de Septiembre de 2013 Barcelona 7 de Novembre de2013
Compresión elástica
No totalmente clarificado los efectos dosis-respuesta.
Desconocemos o cuestionamos ciertos mecanismos de actuación:
Compresión SVS-SVP musloCompresión ascendente o invertidaEfectos sobre los mecanismos HD.
Existen resultados discrepantes.
Se comparan intervenciones distintas o mal definidas.
Utilización:Problemas de prescripción: 25%Adherencia terapéutica: 32-39%Financiación
Ausencia de Normalización
Mecanismos de actuación
Presión tisular IncrementaEdema DisminuyeVolumen venoso DisminuyeVelocidad de flujo venoso AumentaDerivación hacia SVP AumentaReflujo venoso DisminuyeBomba muscular EstimulaFlujo arterial AumentaMicrocirculación EstimulaDrenaje linfático Estimula
Compresión y HD venosa
Jones NAG et al. Br J Surg 1980; 67:569-572
Efecto sobre la HD venosa mediante 2 mecanismos:Disminución del reflujo venosoAumento del funcionalismo de la bomba muscular
Valoración HD: APG
VV: Volumen venosoLlenado de la extremidad con la bipedestación:
VFT90 (tiempo de llenado del 90%)VFI: Indice de llenado venoso
Volumen expelido con la contracción muscular:
EV: Volumen eyectadoEF: Fracción de eyección
Volumen persistenteRV: Volumen residualRVF: Fracción de volumen residual
Vaciado de sangreOF: Outflow fraction
Compresión elástica vs inelástica
Mosti G and Partsch H. Phlebology 2010; 25: 145-150
La compresión elástica ejerce una P continua en reposo y ejercicio
La compresión inelástica ejerce baja P en reposo, incrementándose esta con el ejercicio muscular
Compresión elástica vs inelástica
Mosti G and Partsch H. Phlebology 2010; 25: 145-150
Indice de rigidez estática (SSI) y Amplitud de P al caminar son mayores con el uso de compresión inelástica
Compresión elástica vs inelástica
Compresión inelástica:
Mas confortables en reposo.
Mas difíciles de colocar.
Precisan de un técnico entrenado.
Pueden utilizarse de forma continua.
Pérdida de P en las primeras horas.
Actúan sobre la bomba muscular.
Compresión elástica vs inelástica
Compresión elástica:
Presión continua reposo-ejercicio.
Mas fáciles de poner.
No precisan de entrenamiento.
Incomodas en reposo por alta P
Dificultad para uso mantenido.
Actúa sobre el reflujo venoso.
Compresión y HD venosa
Mosti G and Partsch H. Phlebology 2010; 25: 145-150Mosti G and Partsch H.Int Angiol 2010;29:416-420
19% 61,5% 91% 98%50%
Reducción del reflujo venoso Estimulo de bomba muscular
Restricción reservorio venosoDpdte de la P de trabajoIndpdte de la elasticidad
Aumento del volumen expelidoDpdte de tipo de materialDpdte de ISS
Compresión y HD venosa
Zajkowski PJ et al. Arch Surg 2002; 137:1064-1068
11Pacientes (5 CEAP4/6CEAP5)Media elástica hasta rodilla 30-40 mmHg
Control efectivo del reflujo, con disminución de VV, VFI, VFIs y aumento del VFT90
Aunque numericamente no sean cambios muy significativos, si muestran variaciones clínicas importantes
Compresión y HD venosa
Ibegbuna V et al. J Vasc Surg 2003; 37:420-425
19.8% 19.4%18.8%
14.2%
R: 0,73P=.004
10 pacientes (8C2 / 2C4). Media 18-24 mmHg
En condiciones cotidianas, reducción de RVF en función de la P y no de la velocidad.Excelente correlación RVF - VFI
Compresión y HD venosa
Lattimer CR et al. J Vasc Surg 2013; 58: 158-165
A mayor longitud y mayor compresión, mayor eficacia.
A mayor longitud y mayor compresión, menor utilización
34 pacientes – 40 extremidades.4 tipo de medias: BKI – BKII – AKI –AKII
Ø BKI BKII AKI AKIINormalizacion 10% 27,5% 17,5% 30% 25%Mejoría 77% 80% 80% 82%
A mayor reflujo basal, mayor beneficio del tto compresivo
Compresión y HD venosa
Lattimer CR et al. J Vasc Surg 2013; 58: 158-165
Mejoría significativa en todos los parámetros HD de reflujo.Esto permite que modulemos la elección del tipo de media (longitud y P), en función de la aceptabilidad del paciente
Compresión y calibre venoso
Lord RSA et al. ANZ J Surg 2004;74:581-585
La reducción del calibre venoso asociaría un aumento de la
velocidad de flujo venoso, facilitando la reducción en la HTVa
Compresión elástica 20-30 mmHg hasta rodilla
Compresión efectiva del Ø venoso tanto del SVS(safena interna en muslo) como del SVP (venas Tp y peronéa)
Sin efecto sobre el SVS (Safena)Leve efcto sobre venas Tp en IVCr severa
HD venosa
En decúbito, Gradiente de P:5-10 mm Hg
Ingle: 30 mmHg
Rodilla: 60 mmHg
Tobillo: 90 mmHg
Bipedestación, 180 cms alto
¿Qué presión necesitamos?
Partsch B and Partsch H. J Vasc Surg 2005;42:734-738
Compresión inicial Oclusión completa
30 – 32 mmHg 35 – 40 mmHg 25–20 mmHg70–68 mmHg50–60 mmHg
18 MMII en 14 pacientes. 9 sanos / 5 reflujo SVSValoración eco-doppler
¿De qué depende la compresión?
Partsch B and Partsch H. J Vasc Surg 2005;42:734-738
Profundidad de la vena.Diametro venoso.Propiedades mecánicas de la pared venosa.Consistencia y estructura de los tejidos perivasculares.Diámetro de la extremidad.
Morfología de la extremidad
Partsch H et al . Int Angiol 2010;29:408-410Uhl JF. Int Angiol 2010; 29:411-415
Uhl JF.J Vasc Surg 2011; 53:255
Compresión elástica de 22 mmHG
Modificación global de la morfología de la pantorrilla.
Compresión mas importante de las venas del SVP, sin afectación de las del SVS
Pequeños cambios en el calibre venoso producen variaciones significativas del volumen venoso4,5 – 4 mm: Reducción del volumen del 22%
Morfología de la extremidad
Partsch B and Partsch H. Dermat Surg 2008; 34:1726-1728
Ley de Laplace:P= T/r4
Descenso de P necesaria en bipedestación de 71 mmHg a 48
P oclusión de SI
↓ 35-50%
Compresión en muslo
Partsch H et al. J Vasc Surg 2002; 36:948-952
Tras cirugía / ablación térmica / escleroterapia
Disminuir respuesta inflamatoria
Mantener colapso venoso
Disminuir neovascularizacion
Profilaxis y Tto TVP
Tto del reflujo axial del SVP
Reabsorver edema7.18 3.1
INDICACIONES DE LA TERAPIA COMPRESIVA. EVIDENCIA
DISPONIBLE
Insuficiencia venosa “funcional”
Clínica inespecífica:PesadezTumefacción.Dolorimiento difuso.Edema de preponderancia vespertina.
Asociado frecuentemente a actividad laboral.
Escasos hallazgos físicos.
Mala correlación entre clínica – exploración – HD.
Insuficiencia venosa “Incipiente” ó “funcional”
Trastorno venoso crónico
Insuficiencia venosa “funcional”
Metaanalisis de 11 RCT, incluyendo 1453 pacientes
3 ensayos con voluntarios sanos (n=141)2 ensayos con tripulación de aviones(n=648)3 ensayos con pacientes con grados incipientes de IVC (n=663)
Todos utilizaban medias hasta pantorrilla.Todos niveles de compresión <20 mmHg (10-17 mmHg)
En 8/10 estudios la utilización de compresión elástica >10 mmHg mostró beneficio frente a placebo o no tratamiento
Amsler F y Blättler W. Eur J vasc Endovasc Surg 2008;35:366-372
Insuficiencia venosa “funcional”
Amsler F y Blättler W. Eur J vasc Endovasc Surg 2008;35:366-372
Compresión elástica 10-20 mmHg vs placebo (<6mmHg) o no compresión
OR:0,38 (0,25-0,57; p<0.0001) -1.45 SMD (-1,60 - -1,29; p<0.0001)
Síntomas Subjetivos
Insuficiencia venosa “funcional”
Amsler F y Blättler W. Eur J vasc Endovasc Surg 2008;35:366-372
Compresión elástica 10-20 mmHg vs placebo (<6mmHg) o no compresión
-1.01 SMD (-0,83 - -1,2; p<0.0001)
Edema ocupacional
Insuficiencia venosa “funcional”
Amsler F y Blättler W. Eur J vasc Endovasc Surg 2008;35:366-372
OR: 0,99 (0,56 - 1,74; p= 0.97)
Compresión 10-20 mmHg vs 20-40 mmHg
Tratamiento conservador de C2
Shingler S et al. The Cochrane library 2011,issue 11Palfreyman et al. Phlebology 2009;24 (suppl 1): 13-33
Gran heterogeneidad en el diseño de estudios, variables utilizadas y metodología.Utilización de distintos tipos de soporte: Muslo-Pantorrilla / 15-20/20-30 / 30-40.Imposibilidad de conclusiones.
Mejoría subjetiva de sintomatología:VAS – Clase I: mejoría 28.2%
- Clase II: mejoría 31.3%
Mejoría general de los parámetros HD
Baja adherencia terapeútica: 32-37%
Compresión y Ttos de varices
Compresión y Cirugía:• Disminución del sangrado y formación de hematomas.• Disminución del dolor• Menor respuesta inflamatoria• Reducción neovascualrización?• Mejores resultados
Compresión y esclerosis• Mejor resultado por vaciado venoso.• Disminuye pigmentación / formación de trombo• Disminuye matting
Compresión y Cirugía
Mariani F et al. J Vasc Surg 2011;53:115-122
Cirugía de varices (n=60): 30 pacientes compresión elástica 23-32 mmHg30 pacientes vendaje
Superior adherencia al tratamiento en el grupo de compresión elástica
Compresión y Cirugía
Mariani F et al. J Vasc Surg 2011;53:115-122
7 ensayos clínicos comparando compresión elástica vs vendajes
Sin diferencias clínicas significativas
Duración de compresión
Huang TV et al. Eur J Vasc Endovas Surg 2013;45:397-402
Metaanalisis de 4 RCT. 686pacientes incluidos
Duración de compresión
Huang TV et al. Eur J Vasc Endovas Surg 2013;45:397-402
Metaanalisis de 4 RCT. 686 pacientes incluidos
Complicaciones:0,84 (0,60-1,18)
Cambios en volumen de la extremidad: p=0.18
Compresión y esclerosis
Hamel-Desnos CM et al. Eur J Vasc Endovas Surg 2010;39:500-507
N= 100 pacientes / Esclerosis varículasCompresión 23-32 mmHg vs no compresión3semanas
RRR: 27.6% NNT: 4.7
Kern P et al. J Vasc Surg 2007;45:1212-1216
N= 60.Esclerosis con espuma de ejes safenosCompresión 15-20 mmHG vs no compresion / 3 semanas
No diferencias en: Oclusión efectiva de safena InternaComplicaciones Dolor / QoL
Edema
Parstch H et al.Int Angiol2011; 30:527-522Mosti G et al. Phlebology 2011; 1-8
Vanscheidt W et al.J Vasc Surg 2009;49:395-402
Compresión elástica es efectiva en la reducción de edema
La P mas eficiente está en torno a los 40 mmHg en compresión elástica y 60 mmHg en inelástica
Efecto paradógico a mayor incremento de P
Edema
Parstch H et al.Int Angiol2011; 30:527-522Mosti G et al. Phlebology 2011; 1-8
Vanscheidt W et al.J Vasc Surg 2009;49:395-402
Pérdida de P en los 2 primeros días: 21% en las medias elásticas63% en vendajes inelásticos
Edema
Parstch H et al.Int Angiol2011; 30:527-522Mosti G et al. Phlebology 2011; 1-8
Vanscheidt W et al.J Vasc Surg 2009;49:395-402
Dos mecanismos en la reabsorción del edema:1. Incremento de la P intersticial y modificación del
equilibrio de Starling.2. Estímulo del funcionalismo linfático
r= 0,592, p=0.0046 r= -0,463, p=0.0341
Niveles de recomendación
Parstch H et al. Evidence based compression therapy. VASA 2004;34
10-14 15-21 23-32 34-46C0 / C1 B BC1 esclero B BC2 C (C)C2 embarazo B BC2 cirugia C CC2 esclero C C BC3 BC4 BC5 BC6 B
Compresión y Ulcera venosa
O`Meara S et al. The Cochrane library 2013, issue 3
Compresión mejor que no compresión.Compresión fuerte mejor que normal.Sistemas inelasticos mejor que los elásticos.
Sistemas de 2 capas vendas monocapa inelásticas.Compresión elástica
La compresión mejora los resultados de cicatrización de estas lesiones (Grade 1A):
Sistemas multicapa (4 capas) consiguen los mejores resultados (Grade 1B):
Compresión y Ulcera venosa
O`Meara S et al. The Cochrane library 2013, issue 3
Los sistemas de bajo módulo de elasticidad (Velcro) muestran tasas de cicatrización similares a los sistemas de 4 capas (Grade 1B).
Sistemas tipo Velcro, consiguen cicatrización mas rápida que sistemas de 4 capas (Grade 1B)
Los sistemas de compresión elástica de doble media, pueden conseguir resultados satisfactorios, con mayor facilidad de usoCompresión elástica Clase III útil en la profilaxis secundaria de la úlcera venosa (Grade 1A)
Valoración subjetiva global
Motykie GD et al. Dermatol Surg 1999;25: 116-120
N= 112Soporte elástico 30-40mmHgDiversas longitudes
Mejoría clínica significativa a 1 y 16 meses.
Buena tolerancia al Tto
Adherencia global 82% (1 mes) y 70% (16 meses)
Compresión y TVP
Compresión elástica disminuye RR de TVP en pacientes qcos: 57-64%OR 0,34 (0,25 – 0,46)
En el Sd. clase turística:• Reducción RR de TVP• Mayor beneficio con medias
hasta rodilla.• Reducción en la formación de
edema (60-120 ml)
Lord RSA et al. ANZ J Surg 2004;74:581-585
OR. 0.08 (0.03-0,22,p<.0001
OR. 1.1 (0.66-1,85,p=.7
Compresión y Sd.postflebítico
Kolbach DN. The Cochrane Library 2008, Issue 4
Desarrollo a 2 años de Sd. postflebítico severo
Desarrollo a 2 años de Sd. postflebítico de cualquier magnitud
Compresión < 20mmHg
Partsch H (ed). IUP Consensus Statment. Int Angiol2008; 27:193-219
1. Mejoría sintomática de : (Grade 1B)
• Pacientes C0 ó C1
• Varices en el embarazo.
2. Profilaxis del edema ocupacional (Grade 1B)
3. Profilaxis TVP en encamados y post-cirugía (Grade 1A)
Dudoso beneficio en el postoperatorio de varices (Grade 2B)
Compresión 20 – 30 mmHg
Partsch H (ed). IUP Consensus Statment. Int Angiol2008; 27:193-219
1. Postescleroterapia de varículas (Grade 1B)
2. Varices en el embarazo con clínica severa (Grade 1B)
3. Tratamiento de TVP aguda (Grade 1A)
Las recomendaciones serían débiles para: (Grade 2B)• Varices sintomáticas o asintomáticas.• Profilaxis secundaria de varices• Profilaxis de edema• Tratamiento de ulceras
Compresión 30 – 40 mmHg
Partsch H (ed). IUP Consensus Statment. Int Angiol2008; 27:193-219
1. Postescleroterapia de varices (Grade 1B)
2. Tratamiento lipodermatoesclerosis y úlceras (Grade 1B)
3. Profilaxis secundaria de úlcera (Grade 1A)
4. Profilaxis de Sd.postflebítico (Grade 1A)
No existen datos concluyentes sobre la utilidad del soporte elástico en el tratamiento del Sd. postflebítico
(Grade 2B)