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8ª. Sesión Ordinaria del Comité Nacional por la Calidad en Salud
México, D.F. 22 de marzo de 2012
AGENDA
• Dimensiones
• Objetivo
• Antecedentes
• Desarrollo
• Evolución
• Resultados
C
A
L
I
D
A
D
• EFICACIA • EFICIENCIA • SEGURIDAD
• ACEPTABILIDAD/ATENCI
ÓN CENTRADA EN EL PACIENTE
• EQUIDAD • ACCESIBILIDAD • ÉTICA
• CERTIFICACIÓN • OTROS
• VENCER II • OTROS
DIMENSIONES
Principales objetivos
de los Sistemas de Registro
•Identificar, documentar, analizar y prevenir riesgos y eventos adversos
•Contribuir a la mejora de la seguridad del paciente
•Aprender de las experiencias
•Promover buenas prácticas
Anónimo, confidencial,
voluntario y no punitivo
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OBJETIVO
Antecedentes en el IMSS
• En 2006 – 2009 se desarrolló el Sistema de Vigilancia de Eventos CEntinela y Riesgos, conocido con acrónimo VENCER
• Se realizaba reporte de eventos centinela, con análisis causal e pero no realizaba un plan de acción para evitar su recurrencia
• Se instrumentó la supervisión delegacional y central y la realización del análisis causal
• Se conformó una base de datos para favorecer el aprendizaje institucional
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FORMATO VENCER 1ª. Versión
• Hoja de cálculo de reporte manual que contaba con 4 páginas para la captura de los eventos centinela y las definiciones no eran claras
Antecedentes en el IMSS
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Formato VENCER II
• A partir de 2010 se adopta el
formato de una hoja con
datos esenciales para reporte
de eventos centinela,
adversos y cuasifallas
• Formato más amigable con el
usuario
• Permite su llenado por todo
tipo de personal
• Se incorpora la información a
la plataforma electrónica
DESARROLLO
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Personal de Salud Registro de • Eventos centinela • Eventos adversos • Cuasifallas
JDC ó Jefa de piso Concentrado de la
información del Departamento Clínico o
servicio
Jefa de Enfermeras (II Nivel)
Jefe de División de Calidad (III Nivel)
Captura información en el Sistema
Comité Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente
“CICASEP”
• Análisis de causa raíz • Acciones de mejora y
recomendaciones • Resguardo de la
información • Informe anual
RETROALIMENTACIÓN
SISTEMA VENCER II MECANISMO DE REGISTRO
VENCER II 1.1
febrero 2012
REDISEÑO DE HERRAMIENTA
Para facilitar el proceso de captura electrónica y mejorar la conformación de una base de datos sólida de los eventos, se ha rediseñado una herramienta con las siguientes características:
• Alinea los conceptos de evento centinela, evento
adverso y cuasifalla con el CSG
• Rapidez y agilidad de captura, evita problemas con la red institucional
• Mejora el almacenamiento de la información capturada.
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• Separación de reportes por nivel de atención - Hospitales de segundo nivel - UMAE
• Separación de reportes por tipo de evento - Eventos centinela - Eventos Adversos - Cuasifallas
• Un evento por formulario
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REDISEÑO DE HERRAMIENTA
Evento centinela Evento adverso Cuasifalla
Identificación de eventos por color del formulario
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REPORTE VENCER II
AGOSTO –DICIEMBRE 2011
14
15
27 21 7 17 8
482
833
998 941
836
58 80 101 138
25
0
200
400
600
800
1000
1200
AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
Centinela
Adverso
Cuasifalla
TOTAL DE EVENTOS POR TIPO AGOSTO- DICIEMBRE 2011
83
130
210
154
139
2
13
11 5 9
19 26
12 18 16
101
200
284
238
214
22
64
38
71
45
85
122
136
127
104
15
9
12
28 34 36
79
135 135
74
0
50
100
150
200
250
300
Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Medicamentos
Proc. Quirúrgicos
Anestesia/sedación
Hemoderivados
Proc. Invasivos
Úlceras por presión
Caídas
Retraso en el Tx.
Otro
EVENTOS POR ORIGEN 2º. NIVEL AGOSTO-DICIEMBRE 2011
16
EVENTOS POR ORIGEN 3er. NIVEL AGOSTO-DICIEMBRE 2011
7
17
19
35 36
7
14
12 12
18
1 3
0 1
0
9 10
4
9
4
10
23
6
9
27
4 4 5
3 3
30
52
31
44
33
0
2 3
0
2
6
21
9
7
24
0
10
20
30
40
50
60
Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Medicamentos
Proc. Quirúrgicos
Anestesia/sedación
Hemoderivados
Proc. Invasivos
Úlceras por presión
Caídas
Retraso en el Tx.
Otro
17
109
151
288
235
207 209
371
409
438
334
13
41 40
19 30
77
124
172
129 118
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Personal Médico
Personal de Enfermería
Personal Becario
Otro tipo de personal
EVENTOS POR TIPO DE PERSONAL INVOLUCRADO 2º. NIVEL AGOSTO-DICIEMBRE 2011
18
EVENTOS POR TIPO DE PERSONAL INVOLUCRADO 3er. NIVEL AGOSTO-DICIEMBRE 2011
10
25
18
23
38
42
77
57
68
86
5
10
2 1 3
17
34
12
28
20
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Personal Médico
Personal de Enfermería
Personal Becario
Otro tipo de personal
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EVENTOS POR PROCESOS INFECCIOSOS 2o. NIVEL AGOSTO-DICIEMBRE 2011
71
111
193
146
122
16
53 61
51
61
21 29
53
69
35
56
103
136
111 107
41 42
112
47 39
0
50
100
150
200
250
Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
En sitio quirúrgico
Por sonda vesical
En vías respirtatorias
Líneas vasculares
Otro
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REPORTE VENCER II
febrero – marzo 2012
VENCER II
Total de eventos reportados en el mes de febrero 2012
Total de egresos de 2° y 3° nivel 166, 562 Fuente: DATAMART FEBRERO 2012
Los eventos reportados
corresponden al 0.72 %
de los egresos
47
986
165
0
200
400
600
800
1000
1200
Febrero
Eventos centinela Eventos adversos Cuasifallas
1,198 registros
VENCER II
Total de eventos reportados en el mes de marzo 2012
Total de egresos de 2° y 3° nivel 152, 728 Fuente: DATAMART MARZO 2012
Los eventos reportados
corresponden al 1.38 %
de los egresos
79
2040
523
0
500
1000
1500
2000
2500
Eventos Centinela Eventos Adversos Cuasifallas
2,642 registros
Eventos
Centinela
Eventos Adversos
Cuasifallas 300
30
1
Pirámide de Heinrich
523
2040
79
PENTAGONO DEL IMSS (comportamiento del reporte de eventos adversos)
2,370
???
23,700
EL REPORTE ES UN MEDIO NO UN FIN
RIESGO DAÑO REPORTE
INDICADORES • PROCESO • ESTRUCTURA
LO DIFÍCIL YA ESTÁ HECHO,
LO IMPOSIBLE, LO ESTAMOS HACIENDO