Post on 03-Jul-2020
Ateneo CACI en conjunto con el Consejo de Stroke SAC
“Manejo de la Estenosis Carotídea Asintomática en el
paciente con indicación de CRM”
Dr. Osvaldo Fustinoni
Consejo de Stroke SAC
Jueves 09-05-13 18.30 hs
CACI
Consejo de Stroke SAC
Colegio Argentino de Cardiólogos
Intervencionistas - CACI
Estenosis carotídea
Coexistencia con enf coronaria: 2-14% Curr Opin Cardiol. 2003; 18: 447-53
Predictor significativo de mal pronóstico en
pacientes sometidos a CRM J Vasc Surg. 1987; 5: 269-79
EC bilateral: mayor riesgo vascular general Stroke 2006; 37: 2904-9
Estenosis carotídea: Riesgo vascular
Estenosis unilateral vs estenosis bilateral EC uni o bilateral: muerte vascular no cerebrovascular (Kaplan-Meier)
Stroke 2006; 37: 2904-9
¿Intervenir carótidas antes de CRM indicada?
SÍ El riesgo cerebrovascular
general es mayor
El riesgo de ACV post-CRM
es mayor
La EC puede originar
hipoflujo cerebral durante la
CRM
Remover la EC disminuye el
riesgo de ACV
La complicación vascular
más frecuente de la CRM es
el ACV
NO El de la EC unilateral es dudoso
...porque >90% ACV post-CRM
son por aortoembolia (clampeo)
El hipoflujo sólo se produce con
EC > 90% y puede evaluarse
previamente
El riesgo de ACV por EC es bajo
La complicación vascular más
frecuente de la EAC es el IAM
Cirugía combinada (EAC + CRM)
NO HAY ESTUDIOS CONTROLADOS
• Plestis. n: 213. Asint. 58.3%. MM 13%. Ann Vasc Surg 1999; 13: 84-92
• Darling. n: 470. Asint 70%. MM 5.1% Cardiovasc Surg 1998; 6: 448-452
• Giangola. Combinada (n: 28): 14.3% stroke
Estratificada (EAC primero, n: 17): 3.4% stroke
“ (CRM primero, n: 12): 0% stroke
Ann Vasc Surg 1996;10: 138-142
• Peric. Combinada (n: 48): MM 11.9%
Estratificada (EAC primero, n: 97): MM 13.4%
“ (CRM primero, n: 50): Morbilidad 6%
Cardiovasc Surg 1998; 6: 156-165
Cirugía combinada vs estratificada
(EAC + CRM)
Metaanálisis de 16 estudios no controlados
Combinada % Estratificada %
Stroke 6 3.2
Muerte 4.7 2.9
Stroke y
Muerte
9.5 5.7
Ann Thor Surg 1999; 68:14-20
Cirugía combinada o estratificada
(EAC + CRM)
Revisión sistemática, 97 estudios, ≈ 9000 pacientes
Muerte, Stroke, IAM: 10 – 12%
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003;25:380-9.
Stent carotídeo (SC) + CRM
(estratificado)
Incidencia Combinada (%) de Eventos Clínicos Mayores post-revascularización
Stroke
menor
Stroke
mayor Muerte
Muerte/Stroke
mayor
Muerte/
Cualquier
stroke
Post SC (al
alta)
2.9 1.1 1.4 1.8 4.7
Luego de SC,
antes de
CRM
0 0 2.2 2.2 2.2
30 d post-
CRM
NA 2.2 4.1 5.6 5.6
Total 2.9 3.2 7.6 9.4 12.3
Stroke 2008; 39: 361-5
SC + CRM, o EAC/CRM (combinada)
(Natiowide Inpatient Sample, 27804 ptes 2000-2004)
Incidencia (%) de Eventos Clínicos Mayores post-revascularización
Stroke
post-op
Stroke y
muerte Mortalidad
intrahospitalaria
SC + CRM
(3.3 %)
2.4 6.9 5.2
EAC/CRM
(96.7%)
3.9 (OR 1.62
p=0.02)
8.9 5.4
J Vasc Surg 2008; 48: 355-60
¿Qué dicen las recomendaciones? (I)
Para pacientes con RQ < 3% y EV > 5 años.
Aceptable:
EAC unilateral + CRM, si hay CRM indicada y ECA > 60%,
ulcerada o no, con o sin antiplaquetarios, independientemente
del estado contralateral (recomendación Grado C)
Para pacientes con RQ > 3%
Inciertas:
EAC unilateral + CRM, si hay CRM indicada y ECA bilateral
>70%
EAC ipsilateral + CRM, si hay CRM indicada y ECA
unilateral >70%
AHA Guidelines for Carotid Endarterectomy
Stroke 1995; 26:188 –201
(Update, 1998) Stroke 1998; 29:554-562
¿Qué dicen las recomendaciones? (II)
EAC “probablemente indicada antes o durante
CRM en ECS o en ECA > 80%, uni o bilateral”
(Clase IIa, NE C)
AHA/ACC Guidelines for CABG
J Am Coll Cardiol 1991;17:543-89
(Update 1999) J Am Coll Cardiol 1999;34:1262-347
(Update 2004) Circulation 2004;110: 1168–1176
¿Qué dicen las recomendaciones? (III)
Recomendaciones para la evaluación y revascularización carotídeas antes de la cirugía cardíaca:
Clase I: no hay recomendación
Clase IIa:
Rastreo con USC razonable antes de CRM en >65 a, estenosis tronco coronaria izq, arteriopatía periférica, tabaquismo, stroke/AIT, soplo carotídeo (NE C)
EAC o SC con protección embólica, antes o concomitante con CRM, razonable en EC >80% con síntomas de isquemia retiniana o hemisférica ipsilateral en 6 meses previos (NE C)
Clase IIb:
En la EC Asintomática, aún severa, la seguridad y eficacia de la revascularización carotídea antes o concomitante con la CRM no están bien establecidos (NE C)
AHA Guidelines on the Management of Patients With Extracranial
Carotid and Vertebral Artery Disease. Stroke 2011 (Ene); 42: e464-e540
¿Qué dicen las recomendaciones? (IV) Clase I:
Se recomienda equipo multidisciplinario (cardiólogo, cardiocirujano,
vasculocirujano, neurólogo) en caso de EC clínicamente significativa
con CRM planeada (NE C)
Clase IIa:
La USC es razonable en pacientes seleccionados con FR altos (antes
mencionados) (NE C)
En caso de AIT/stroke previo y EC 50-99%, es razonable considerar
revascularización carotídea + CRM. La secuencia debe determinarse por
las magnitudes relativas de disfunción cerebral y miocárdica (NE C)
Clase IIb:
Con CRM planeada, sin historia de AIT/stroke, se puede considerar
revascularización carotídea con EC bilateral 70-99% o unilateral severa
con oclusión contralateral (NE C)
2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass
Graft Surgery.. Circulation 2011 (Nov); 124:2610–2642
¿Intervenir carótidas antes de CRM indicada?
El nivel de evidencia a favor de EAC/SC antes de CRM indicada es insuficiente para recomendación Clase I.
La AHA ha considerado aceptable la intervención doble sólo con MM < 3%, e incierta con MM mayores
La MM por EAC o SC combinados o estratificados con CRM es francamente > 3%
El factor de riesgo mayor de ACV post-CRM es la aortoembolia y no la EC
Ante la falta de mejor evidencia, la conducta más razonable es intervenir el territorio sintomático sobre la base de criterios establecidos por Nivel de Evidencia A. Es excepcional que ambos territorios sean simultáneamente sintomáticos
EAC/CRM (combinada) vs CRM sola Coronary Artery Bypass in Asymptomatic Carotid Stenosis
CABACS (en curso)
Int J Stroke 2012 (Jun;io); 7: 354-60
País de estudio: Alemania, 25-30 centros
Target: 1160 pacientes
EC asintomática “de alto grado” en pacientes con indicación de CRM
Comienzo: 12/10
Randomización 1:1
3 factores de estratificación: edad, género, escala Rankin modificada
Punto final 1rio combinado: cualquier stroke/muerte a 30 días
postcirugía
Objetivo: detectar diferencia absoluta de 4.5% (4% vs 8.5%) en el punto
final con 80% de poder estadístico
Hasta la fecha no hay evidencia suficiente para
indicar tratamiento invasivo en una EC como paso
previo a una CRM, salvo que estuviera indicado
sobre la base de recomendaciones ya establecidas
específicamente para la EC
Se han iniciado ya estudios controlados que
esperamos brinden evidencia Clase I para poder
determinar con fundamento la necesidad de tal
conducta
¿Intervenir carótidas antes de CRM indicada?
Conclusión