1. ANEXOSProtocolo No.__________

CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR UNA INVESTIGACION DE TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO

Yo,___________________________, aqu autorizo o dirijo al Dr. Rubn Torres Correa o asociados o asistentes de su eleccin, a realizar conmigo el siguiente tratamiento o procedimiento:

Entrenamiento en la realizacin de maniobras respiratorias incluyendo inspiraciones y espiraciones rpidas, apneas de diferentes tiempos, realizacin de espirometra simple, examen fsico, registro de constantes vitales y electrocardiograma.

Todo esto se realiza como parte de una investigacin titulada: Anlisis del transporte de Nitrgeno al medio ambiente a diferentes volmenes pulmonares y maniobras respiratorias; formacin del volumen de cierre con los diferentes gases inspirados.

Propsito del procedimiento o tratamiento: Anlizar y cuantificar de O2, CO2 y N2 a diferentes volmenes pulmonares, y tambin a diferentes maniobras respiratorias. Interpretar mejor la formacin del volumen de cierre para diferentes gases pulmonares inspirados.

Procedimiento o tratamiento posible como alternativa apropiada. No se ofrece ninguna alternativa excepto que Ud. puede decidir no participar en este estudio.

Incomodidades y riesgos esperados en forma razonable: Disconfort transitorio al iniciar la adaptacin a la respiracin a travs de la bocaNo se espera otro tipode incomodidad.

Beneficios posibles para los sujetos/sociedad: Podr tener un estudio completo de espirometra simple y forzada

Duracin anticipada de la participacin del sujeto: Diez das calendarios

Yo reconozco aqu que el Dr. Rubn Torres Correa me ha proporcionado la informacin acerca del procedimiento descrito anteriormente, acerca de mis derechos como sujeto, y que l ha contestado todas las preguntas a mi satisfaccin. Comprendo que yo puedo contactarle a travs de sus colaboradores en caso de que tenga preguntas adicionales. El me ha explicado los riesgos descritos arriba y los he entendido.

Yo comprendo que soy libre de retirar mi consentimiento y participacin en este proyecto en cualquier momento despus de notificar al director del proyecto sin perjuicio de un cuidado futuro. Ninguna garanta se me ha dado en relacin con este tratamiento o procedimiento.

YO COMPRENDO AL FIRMAR ESTE DOCUMENTO QUE, DESPUS DE DAR CONSENTIMIENTO, YO NO ESTOY EN NINGN MODO ELIMINANDO MIS DERECHOS LEGALES QUE PODRA TENER, Y YO NO ESTOY LIBERANDO AL INVESTIGADOR, EL AUSPICIADOR, LA INSTITUCIN, O SUS AGENTES DE CUALQUIER CARGO LEGAL POR DAOS QUE DE OTRO MODO PODRAN OCASIONAR.

Yo he ledo y entiendo completamente el documento de mi consentimiento. Yo lo firmo libre y voluntariamente. He recibido una copia de este documento.Fecha_______________Hora________

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SUJETO

Nombre_______________________________DNI___________________________________TESTIGO

Nombre_______________________________DNI___________________________________

Yo certifico que personalmente he completado todos los espacios en blanco de este documento y he explicado al sujeto o su representante antes de solicitar al sujeto o su representante que lo firme.

Fecha __________________________________

Firmado___________________________________ (Investigador)