Post on 31-Oct-2015
Constipación en Pediatría
Estefanía Caraccioli
Universidad de ChileFacultad de MedicinaHospital Luis Calvo Mackenna
Definición
Retardo o Incapacidad en la defecación, por un período de más de dos semanas.
Epidemiología
Aprox. un tercio de los niños entre 6 – 12 años presentan constipación en algún momento.
Afecta de forma equivalente a niños y niñas.
Representa el 3% de las consultas en pediatría general y más del 25% de las consultas en gastroenterología infantil.
En general, aparece por primera vez entre los 2 y 4 años de edad.
Encopresis se presenta en aprox. 35% de las niñas y el 55% de los niños con constipación.
Frecuencia deposicionesVaría de acuerdo a:
EDADRN: 4 deposiciones/día.Niño mayor: deposiciones cada 24 a 48hrs.Tránsito intestinal 8 hrs en RN hasta 26 hrs en
niños de 3 – 13 años.
DIETARica en Fibra : deposiciones frecuentes, blandas y
tránsito más cortoEscasa en Fibra: deposiciones duras y secas
Fisiología DefecaciónEn condiciones de reposo el recto se encuentra vacío.Continencia fecal se logra mediante:- Contracción mantenida del esfínter anal interno- Contracción del esfínter anal externo- Contracción del músculo puborectalis que mantiene angúlo
anorectal entre 80 – 110°.
Cuando deposiciones distienden pared del recto sensación de plenitud rectal.
- Contracción de musculatura longitudinal del recto- Relajación esfínter anal interno- Masa fecal desciende y distiende canal anal lo que produce
la urgencia defecatoria.
Fisiología Defecación
Ante urgencia defecatoria hay dos opciones:
- Ayudarse de forma voluntaria:Relajación del esfínter anal externo y del piso pelviano
- Impedirse voluntariamente:Contracción esfínter anal externo y del piso pelviano,
ocluyendo el canal anal.
Se controla esfínter anal aprox. 2 – 3 años.
Para producir evacuaciones normales:
Debe existir un volumen adecuado de materia fecal, que estimule la actividad propulsiva del colon y recto. Este volumen puede incrementarse aumentando el volumen de fibra de la dieta.
Debe existir una normalidad anatómica y de la función motriz del colon y del recto, que permitan un transporte eficiente del bolo fecal.
Debe producirse un funcionamiento correcto del reflejo recto-esfinteriano.
Por último, es fundamental la participación voluntaria del individuo, que ayude en el momento de la expulsión fecal.
Anamnesis ConstipaciónFrecuencia y consistencia de las deposiciones
Tamaño de la deposición
Dolor abdominal, distensión abdominal, flatulencia
Defecación dolorosa y/o rectorragia
Aparición o desaparición de los síntomas
Edad de comienzo de la enfermedad
Edad de entrenamiento
Conductas para evitar la defecación y/o evidencias de la pérdida de la urgencia por defecar
Encopresis o pérdida del control
Encuesta dietaria de 24 horas ( fibra dietaria, cambios de alimentación relacionados con la iniciación de la encopresis, leche de vaca)
Medicamentos en uso
Examen Físico Constipación Debe ser muy minucioso- Signos vitales: pulso, presión, temperatura, frecuencia respiratoria.
- Abdomen: tono muscular, presencia de masa fecales palpables y su distribución, distensión abdominal.
- Columna vertebral: deformaciones, áreas con aumentos de volumen, zonas pilosas, fosita pilonidal.
- Examen neurológico: tono, reflejos osteomusculares, reflejo cremasteriano, fuerza muscular.
Examen Físico Constipación
- Examen del ano: ubicación del orificio anal, presencia de deposiciones, eritemas y lesiones perianales, fisuras, prolapso rectal.
- Examen rectal (tacto rectal): tono y reflejos, presencia de deposiciones y su consistencia, masas fecales o de otro origen, emisión explosiva de deposiciones al retirar el dedo.
- Evaluación estado nutricional, mental y psicológico.
Clasificación Constipación
AGUDA
CRÓNICA (>6 meses) No orgánica 90 – 95%
FUNCIONAL
Orgánica 5 – 10%
Constipación AGUDA
Cambios bruscos en hábito alimentario falta ingestión de líquidos o fibra en la dieta.
Enfermedades febriles por pérdida hídrica
Lesiones anorectales por retención voluntaria por dolor.
Constipación FuncionalCriterios de ROMA III en NIÑO ≤ 4 AÑOS
≥ 2 criterios por 1 mes
- ≤ 2 defecaciones/sem- ≥1 episodio/sem incontinencia luego de lograr control esfínter.- Historia de retención excesiva de deposiciones.- Historia de movimientos intestinales dolorosos o difíciles- Gran masa fecal en recto- Deposiciones de diámetro grande que pueden obstruir el
baño
Constipación FuncionalCriterios de ROMA III en NIÑO > 4 AÑOS
≥ 1v/sem por mas de dos meses, con criterios insuficientes para SII, ≥2 de los siguientes criterios.
- ≤ 2 defecaciones/sem- ≥1 episodio/sem incontinencia luego de lograr control esfínter.- Historia de retención excesiva de deposiciones.- Historia de movimientos intestinales dolorosos o difíciles- Gran masa fecal en recto- Deposiciones de diámetro grande que pueden obstruir el baño
Factores que contribuyen a la Constipación Funcional
Cambio en la dieta habitualEstresores ambientales (inicio colegio,
enfermedad, cambio rutina, medicación)Retiro pañalesNo disponibilidad de bañoPostergación defecaciónProblemas conductuales
Constipación Orgánica Orienta a Constipación Orgánica:
- distensión abdominal
- retardo del crecimiento
- Distensión abdominal
- fosita pilonidal cubierta de pelos, hemangioma
- Nalgas planas
- masas fecales abdominales con ausencia de deposiciones en el recto
- ausencia de reflejo anal, ausencia de reflejo cremasteriano
- Alteración neurológica
- agenesia del sacro
Constipación Orgánica
Diagnóstico Diferencial de Constipación por edad
Estudio
Constipación funcional no requiere estudioSólo en sospecha de constipación orgánica o
falla a tratamiento médico.
Estudio
Rx abdomen simpleEnema baritado de colonRNM de columna vertebralEstudio de velocidad de tránsito intestinalManometría anorectalBiopsia Rectal
Tratamiento Constipación
Objetivos:
- Obtener recto vacío- Obtener deposiciones diarias o cada 2 días.- Desaparición de ensuciamiento.
Fases Tratamiento Constipación
1. Educación
2. Desimpactación
3. Mantención
4. Lograr hábito intestinal normal
5. Seguimiento
Educación
ExplicarTranquilizarCorregir errores en la dietaFijar horarios
Desimpactación
ORAL:- Vaselina 15 – 30 ml /año de edad- PEG 25 ml/kg/hora en 6-8hrs.- Enemas (fosfato)
RECTAL- Enemas salinos 20 cc/kg en 1 hora- Fleet enema (sodio bifosfonato)- Proctoclisis (NaCl 9% 40cc/kg en 8-12 hrs)
MANUAL bajo sedación o anestesia general
Hábito Intestinal
DietaPrevención laxantesLarga duraciónModificacion de conductasFortalecer musculatura abdominal
Lograr hábito intestinal dos veces al día.
Mantención
Mantención - Laxantes Osmóticos:- PEG sin electrolitos 0.5 – 0.8 mg/kg/día- Lactulosa 2 -3ml/kg/día- Leche de magnesia 1-3ml/kg/día Estimulantes: bisacodilo, sena, glicerina. Lubricantes: - aceite mineral- Vaselina líquida- Glicerina
Dosis: 1-3ml/kg/día. Otros:- Probióticos - Cisaprida- Fibra comercial
Otros tratamientos
Biorretroalimentación
Mediante manometría o EMG se registra actividad motora, y se enseña en forma auditiva o visual cambiar parámetro fisiológico de la defecación.
Tratamiento quirúrgico
Complicaciones
Dolor abdominal y rectalEnsuciaminetoFisura analEnuresis ITUProlapso rectalSobrecrecimiento bacteriano
Pronóstico
El 30% sigue constipado a los 4 años de tratamiento.
La mitad de los niños tiene al menos una recaída en los primeros 5 años de tratamiento.
Inicio precoz y ensuciamiento son predictores de mala respuesta al tratamiento.
Hay poca adherencia al tratamiento.,