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Porqué es necesario el uso Porqué es necesario el uso adecuado de antimicrobianosadecuado de antimicrobianos
Jorge ContarelliJorge Contarelli
Depósitos de tetraciclina en huesosDepósitos de tetraciclina en huesosde momia nubia - 850-500 a.Cde momia nubia - 850-500 a.C..
Paul Ehrlich 14/03/1854 -20/08/1915
Gerhard Domagk30/08/1895 – 24/04/964
Alexander Flemming06/08/1881 – 11/03/1955
““Es tiempo de cerrar el libro de las Es tiempo de cerrar el libro de las
enfermedades infecciosas y declarar enfermedades infecciosas y declarar
ganada la guerra contra las pestes”ganada la guerra contra las pestes”
William H. Stewart, Surgeon General. USA. William H. Stewart, Surgeon General. USA. 19691969
The Office of the Public Health Services Historian. US Public The Office of the Public Health Services Historian. US Public Health Services. Office of the Librarian. 2006Health Services. Office of the Librarian. 2006
““Si un antibiótico es bueno Si un antibiótico es bueno dos serán mejores… dos serán mejores…
y tres curarán a casi todo el mundo y tres curarán a casi todo el mundo de casi cualquier cosa”de casi cualquier cosa”
L. Cluff, circa 1970L. Cluff, circa 1970
Consecuencias del uso inapropiadoConsecuencias del uso inapropiadode antimicrobianosde antimicrobianos
Selección / sobreinfecciónSelección / sobreinfección
Efectos adversosEfectos adversos
– Disbacteriosis Disbacteriosis
– Trastornos metabólicos, inmunológicos y Trastornos metabólicos, inmunológicos y
alérgicosalérgicos
– Fenómenos tóxicosFenómenos tóxicos
ResistenciaResistencia
Selección / sobreinfecciónSelección / sobreinfección
Efectos adversosEfectos adversos
– Disbacteriosis Disbacteriosis
– Trastornos metabólicos, inmunológicos y Trastornos metabólicos, inmunológicos y
alérgicosalérgicos
– Fenómenos tóxicosFenómenos tóxicos
ResistenciaResistencia
Impacto de los AMB en el balance de la Impacto de los AMB en el balance de la colonización intestinalcolonización intestinal
Anaerobios obligados
Microbios facultativosMicrobios facultativos
E. coliE. coli, enterococos, enterococos
Enterococos Candida spp
BGN (multi R)C. difficile
Anaerobios obligadosAnaerobios obligados
AMBAMB
Weinstein R y Segreti J, Principles and Practices of Adequate Antibiotic Therapy. Medscape 2007Weinstein R y Segreti J, Principles and Practices of Adequate Antibiotic Therapy. Medscape 2007
Incidencia de eventos adversos fatales (EAF) Incidencia de eventos adversos fatales (EAF) debidos a medicamentosdebidos a medicamentos
1574 fallecimientos1574 fallecimientos
49 (3.1%; 95% CI) fallecidos por EAF 49 (3.1%; 95% CI) fallecidos por EAF
Más comunesMás comunes– Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva ((nn = 18; 37%) = 18; 37%)
– Hemorragia del SNC Hemorragia del SNC ((nn = 14; 29%) = 14; 29%)
– Trastornos cardiovascularesTrastornos cardiovasculares ((nn = 5; 10%) = 5; 10%) – Otras hemorragiasOtras hemorragias ((nn = 4; 8%) = 4; 8%)– Insuficiencia renalInsuficiencia renal ((nn = 3; 6%) = 3; 6%)
Wester K, Jönsson A, Spigset O, Druid H, Hägg S. Incidence of fatal adverse drug reactions: Wester K, Jönsson A, Spigset O, Druid H, Hägg S. Incidence of fatal adverse drug reactions: a population based study. British Journal of Clinical Pharmacology 2008; 65, 573–579a population based study. British Journal of Clinical Pharmacology 2008; 65, 573–579
Consultas a servicios de emergencia por Consultas a servicios de emergencia por eventos adversos asociados a AMBeventos adversos asociados a AMB
142.505 visitas anuales por EA atribuibles a AMB142.505 visitas anuales por EA atribuibles a AMB
19.3% de todas las consultas por EA por drogas 19.3% de todas las consultas por EA por drogas
78.7% reacciones alérgicas78.7% reacciones alérgicas
– 50 % por penicilinas (36.9%) y cefalosporinas (12.2%) 50 % por penicilinas (36.9%) y cefalosporinas (12.2%)
– Más graves con sulfamidas y clindamicina Más graves con sulfamidas y clindamicina
EA neuropsiquiátricos con sulfamidas y quinolonasEA neuropsiquiátricos con sulfamidas y quinolonas
Shehab N, Patel P, Srinivasan A, Budnitz D. Shehab N, Patel P, Srinivasan A, Budnitz D. Emergency Department Visits Emergency Department Visits for Antibiotic- for Antibiotic- Associated Adverse Events. Clin Inf Dis 2008; 47: 735-43Associated Adverse Events. Clin Inf Dis 2008; 47: 735-43
Los antibióticos pueden relacionarse con cáncerLos antibióticos pueden relacionarse con cáncer
N = 3.112.624 N = 3.112.624 Edad 30 – 79 añosEdad 30 – 79 años
134.070 casos de cáncer (1998 – 2004)134.070 casos de cáncer (1998 – 2004)
Riesgo > 1,5 veces entre receptores de seis o más Riesgo > 1,5 veces entre receptores de seis o más
prescripciones de antibióticos en el períodoprescripciones de antibióticos en el período
Mayor riesgo en próstata, mama, pulmón y colonMayor riesgo en próstata, mama, pulmón y colon
Kilkkinen A, Rissanen H, Klaukka T, et al. Kilkkinen A, Rissanen H, Klaukka T, et al. Antibiotic use predicts an Antibiotic use predicts an increased risk of cancer. Int. J. Cancer 2008; 123, 2152–55 increased risk of cancer. Int. J. Cancer 2008; 123, 2152–55
Infecciones respiratorias viralesInfecciones respiratorias virales
Causa de más del 50 % de las prescripciones de Causa de más del 50 % de las prescripciones de
antibióticosantibióticos
67% de adultos con bronquitis aguda reciben 67% de adultos con bronquitis aguda reciben
antibióticosantibióticos
Se deben tratar 4.000 pacientes para prevenir una Se deben tratar 4.000 pacientes para prevenir una
complicación de la BA complicación de la BA
ConsecuenciasConsecuencias
– 5 - 25% sufrirán diarrea asociada a ATB5 - 25% sufrirán diarrea asociada a ATB
– Aumento de la susceptibilidad a infecciones por Aumento de la susceptibilidad a infecciones por
Clostridium difficileClostridium difficile
– 2 % desarrollará reacciones alérgicas2 % desarrollará reacciones alérgicas
– 1/ 5.000 sufrirá shock anafiláctico 1/ 5.000 sufrirá shock anafiláctico
Linder, J.A. Antibiotics for Treatment of Acute Respiratory Tract Linder, J.A. Antibiotics for Treatment of Acute Respiratory Tract Infections: Decreasing Benefit, Increasing Risk, and the Irrelevance Infections: Decreasing Benefit, Increasing Risk, and the Irrelevance of Antimicrobial Resistance. Clinical Infectious Diseases 2008; of Antimicrobial Resistance. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:744-746. DOI: 10.1086/59114947:744-746. DOI: 10.1086/591149
Uso adecuado de antimicrobianosUso adecuado de antimicrobianos
La meta de la administración de antimicrobianos es La meta de la administración de antimicrobianos es
optimizar el resultado clínico (curación); y minimizar optimizar el resultado clínico (curación); y minimizar
consecuencias no deseadas como toxicidad, consecuencias no deseadas como toxicidad,
selección de patógenos (ej. C.selección de patógenos (ej. C. difficile difficile), y emergencia ), y emergencia
de resistenciade resistencia
Dellit T, Owens R, McGowan J, Gerding D, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Guidelines for Developing an Institutional
Program to Enhance Antimicrobial Stewardship. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77
Factores que inciden en el uso de AMBFactores que inciden en el uso de AMB
Los pacientes (y sus parientes…!)Los pacientes (y sus parientes…!)
Percepciones erróneas Percepciones erróneas
– (Vg.: cualquier enfermedad es infección; cualquier (Vg.: cualquier enfermedad es infección; cualquier
infección se trata con infección se trata con AMB)AMB)
Automedicación Automedicación
Propaganda y promoción directasPropaganda y promoción directas
Falta de adherencia a regímenes o dosisFalta de adherencia a regímenes o dosis
Percepciones y expectativas de los pacientes Percepciones y expectativas de los pacientes hacia los antimicrobianoshacia los antimicrobianos
Pacientes con síntomas de vías aéreas superiores Pacientes con síntomas de vías aéreas superiores
– 85% creían tener una infección 85% creían tener una infección
• 87% pensaban que los antimicrobianos 87% pensaban que los antimicrobianos
resolverían el problemaresolverían el problema
• 20 % solicitó al médico un antimicrobiano20 % solicitó al médico un antimicrobiano
Macfarlane J et al. Influence of patients’ expectations on antibiotic management of acute lower Macfarlane J et al. Influence of patients’ expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJBMJ, 1997, 315:1211–1214., 1997, 315:1211–1214.
Otras percepciones erróneasOtras percepciones erróneas
Los AMB más nuevos y más caros son mejoresLos AMB más nuevos y más caros son mejores
– Uso innecesario de medicamentos nuevos Uso innecesario de medicamentos nuevos
– Alza en los costosAlza en los costos
– Selección de resistenciaSelección de resistencia
Interpretación inadecuada de la acción farmacológicaInterpretación inadecuada de la acción farmacológica
Muchas marcas, igual productoMuchas marcas, igual producto
AutomedicaciónAutomedicación
Muchos AMB los aconsejan terceros o los compra el Muchos AMB los aconsejan terceros o los compra el
pacientepaciente
ConsecuenciasConsecuencias
– Dosificación inadecuadaDosificación inadecuada
– Tiempo inadecuadoTiempo inadecuado
– Demora en el diagnóstico definitivoDemora en el diagnóstico definitivo
•Guillemot D et al. Low dosage and long treatment duration of beta-lactam: risk factors for Guillemot D et al. Low dosage and long treatment duration of beta-lactam: risk factors for carriage of penicillin-resistant carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae. . JAMAJAMA, 1998, 279:365–370, 1998, 279:365–370
•Kunin CM et al. Social, behavioral, and practical factors affecting antibiotic use worldwide: Kunin CM et al. Social, behavioral, and practical factors affecting antibiotic use worldwide: report of Task Force 4. report of Task Force 4. Rev Infect DisRev Infect Dis, 1987, 9(Suppl 3):S270–S285., 1987, 9(Suppl 3):S270–S285.
Falta de adherenciaFalta de adherencia
Incumplimiento u olvido de las dosisIncumplimiento u olvido de las dosis
Abandono del tratamiento al experimentar mejoríaAbandono del tratamiento al experimentar mejoría
Reinicio no consultado si hay desmejoraReinicio no consultado si hay desmejora
Carencia de información y explicaciones claras Carencia de información y explicaciones claras
sobre la importancia de la adherenciasobre la importancia de la adherencia
Los médicos y otros prestadores de saludLos médicos y otros prestadores de salud
Deseo de curarDeseo de curar
Falta de conocimientos y capacitaciónFalta de conocimientos y capacitación
Falta de acceso a informaciónFalta de acceso a información
Falta de medios diagnósticosFalta de medios diagnósticos
Temor al fracasoTemor al fracaso
Presión del paciente , de pares y la sociedadPresión del paciente , de pares y la sociedad
Incentivos económicosIncentivos económicos
Conocimiento y desconocimientoConocimiento y desconocimiento
Desconocimiento de etiología, clínica, diagnóstico, Desconocimiento de etiología, clínica, diagnóstico,
DD y tratamiento de las enfermedadesDD y tratamiento de las enfermedades
Estudios de pre y post grado limitados sobre AMBEstudios de pre y post grado limitados sobre AMB
Publicidad de la industria farmacéutica como fuente Publicidad de la industria farmacéutica como fuente
de informaciónde informaciónHui L et al. Hui L et al. Pediatr Infect Dis JPediatr Infect Dis J, 1997, 16:560–564, 1997, 16:560–564
Kunin CM et al. CID 1987, 9(Suppl 3):S270–S285Kunin CM et al. CID 1987, 9(Suppl 3):S270–S285
Tomasz A. Tomasz A. N Engl J MedN Engl J Med, 1994, 300:1247–1251, 1994, 300:1247–1251
Temor al fracasoTemor al fracaso
Prescripción de AMB “por seguridad”Prescripción de AMB “por seguridad”
Incertidumbre diagnósticaIncertidumbre diagnóstica
Imposibilidad de monitorear la evoluciónImposibilidad de monitorear la evolución
Pérdida del pacientePérdida del paciente
Temor a acciones legalesTemor a acciones legales
Butler C et al. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general Butler C et al. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners and patients perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 2008; 317:637–642practitioners and patients perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 2008; 317:637–642
Fidler D. Legal issues associated with antimicrobial drug resistance. Emerg Infect Dis 1998; 4: 169–77Fidler D. Legal issues associated with antimicrobial drug resistance. Emerg Infect Dis 1998; 4: 169–77
Errores comunes en la prescripciónErrores comunes en la prescripción
AMB inadecuado a la etiologíaAMB inadecuado a la etiología
Dosis y/o vía inadecuadaDosis y/o vía inadecuada
Tiempo de uso inadecuadoTiempo de uso inadecuado
Mejores alternativasMejores alternativas
AMB en reemplazo de otras terapéuticasAMB en reemplazo de otras terapéuticas
Profilaxis prolongada o innecesariaProfilaxis prolongada o innecesaria
Ausencia de diagnóstico de infecciónAusencia de diagnóstico de infección
Ena J. Optimal use of antibiotics. En Wenzel R Ed. Prevention and Ena J. Optimal use of antibiotics. En Wenzel R Ed. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 3rd ed. 1997Control of Nosocomial Infections. 3rd ed. 1997
Caso clínico ICaso clínico I
Adolescente, 16 años, femeninaAdolescente, 16 años, femenina
Sin antecedentes patológicosSin antecedentes patológicos
1º día:1º día:– Fiebre, síndrome infeccioso y faringitis ++/4Fiebre, síndrome infeccioso y faringitis ++/4
– Consulta médica: sintomático más azitromicinaConsulta médica: sintomático más azitromicina
4º día:4º día:– Sin respuesta. 2º consulta: sintomático más amoxicilinaSin respuesta. 2º consulta: sintomático más amoxicilina
7º día:7º día:– Fiebre, malestar, faringitis, 4 +Fiebre, malestar, faringitis, 4 +
– Consulta médico de emergencias: penicilina benzatínicaConsulta médico de emergencias: penicilina benzatínica
Caso clínico I (cont.)Caso clínico I (cont.)
8º día:8º día:– Igual cuadro clínico más edema facialIgual cuadro clínico más edema facial
– Consulta médica: ¿reacción alérgica?, corticoidesConsulta médica: ¿reacción alérgica?, corticoides
10º día:10º día:– Clínicamente igual. Consulta con infectólogo. Clínicamente igual. Consulta con infectólogo.
– Fiebre, edema facial, faringitis exudativa, Fiebre, edema facial, faringitis exudativa, adenomegalias cervicales, supraclaviculares, adenomegalias cervicales, supraclaviculares, axilares, hepatomegalia, esplenomegalia.axilares, hepatomegalia, esplenomegalia.
¿Cual es su diagnóstico?¿Cual es su diagnóstico?
Cuestiones asociadas a hospitalesCuestiones asociadas a hospitales
Programa de control de infeccionesPrograma de control de infecciones
– Lavado de manos y métodos de barreraLavado de manos y métodos de barrera
– AislamientoAislamiento
– Asepsia, desinfección y esterilizaciónAsepsia, desinfección y esterilización
– CapacitaciónCapacitación
– SaneamientoSaneamiento
– Vigilancia de IH y de resistenciaVigilancia de IH y de resistencia
– Reconocimiento de brotes y reservoriosReconocimiento de brotes y reservorios
Programa de uso adecuado de antimicrobianos?Programa de uso adecuado de antimicrobianos?
Weinstein R. Emerging Infectious Diseases. 2001;7 (2):188-91Weinstein R. Emerging Infectious Diseases. 2001;7 (2):188-91
Uso de AMB por vía sistémica Uso de AMB por vía sistémica en cinco hospitales italianosen cinco hospitales italianos
Vaccheri A, Silvani M, Bersaglia L, et al. A 3 year survey on the use of antibacterial agents in Vaccheri A, Silvani M, Bersaglia L, et al. A 3 year survey on the use of antibacterial agents in five Italian hospitals. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61: 953–958five Italian hospitals. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61: 953–958
0
1020
3040
5060
7080
90
U 1 U 2 U 3 G 1 G 2
U: Hospital universitario - G hospital general
DD
D X
10
0 c
am
as
/día
200220032004
Los granjeros: Los granjeros: uso de antimicrobianos en 463 granjas avícolasuso de antimicrobianos en 463 granjas avícolas
Hughes L, Hermans P, Morgan K, et al. Risk factors for the use of prescription antibiotics Hughes L, Hermans P, Morgan K, et al. Risk factors for the use of prescription antibiotics on UK broiler farms. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61: 947–952on UK broiler farms. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61: 947–952
AntimicrobianoAntimicrobianoUso terapéuticoUso terapéutico Uso “preventivo”Uso “preventivo”
Nº de Nº de compañíascompañías
Nº de Nº de granjasgranjas %%
Nº de Nº de compañíascompañías
Nº de Nº de granjasgranjas %%
AmoxicilinaAmoxicilina 9/99/9 150150 32,032,0 5/95/9 2121 4,54,5
Clindamicina/Clindamicina/espectinomicinaespectinomicina 3/93/9 1111 2,42,4 7/97/9 120120 25,925,9
Trimetoprima/sulfasTrimetoprima/sulfas 5/95/9 1313 2,82,8 7/97/9 177177 16,816,8
Tylosina tartratoTylosina tartrato 6/96/9 4848 10,410,4 7/97/9 5454 11,711,7
Tilmicosina fosfatoTilmicosina fosfato 1/91/9 22 0,40,4 1/91/9 44 0,90,9
Penicilina V potásicaPenicilina V potásica 0/90/9 00 0,00,0 2/92/9 55 1,11,1
Trimetorpima/sulfaquinoxalinTrimetorpima/sulfaquinoxalin 1/91/9 11 0,20,2 0/90/9 00 0,00,0
ClortetraciclinaClortetraciclina 2/92/9 33 0,60,6 2/92/9 1212 2,62,6
ApramicinaApramicina 0/90/9 00 0,00,0 3/93/9 44 0,90,9
NeomicinaNeomicina 2/92/9 55 1,11,1 2/92/9 33 0,60,6
EnrofloxacinaEnrofloxacina 3/93/9 44 0,90,9 1/91/9 55 1,11,1
DifloxacinaDifloxacina 2/92/9 33 0,60,6 3/93/9 55 1,11,1
The Preservation of Antibiotics for Medical The Preservation of Antibiotics for Medical Treatment Act, 2007. Ted KennedyTreatment Act, 2007. Ted Kennedy
14.000 americanos muertos por año por infecciones 14.000 americanos muertos por año por infecciones resistentes a AMB resistentes a AMB
20 millones de libras de AMB en alimentos para 20 millones de libras de AMB en alimentos para animales: engorde de cerdos y crecimiento de pollosanimales: engorde de cerdos y crecimiento de pollos
Resultados: carnes contaminadas con bacterias Resultados: carnes contaminadas con bacterias resistentes en los supermercados resistentes en los supermercados
Se restringe el uso de AMB como promotores de Se restringe el uso de AMB como promotores de crecimiento no para tratar animales enfermos crecimiento no para tratar animales enfermos
Compensa a los granjeros que no usan AMBCompensa a los granjeros que no usan AMB
Avala financiamiento para investigación Avala financiamiento para investigación
USA Congressional Documents and Publications. April 29, 2008 USA Congressional Documents and Publications. April 29, 2008
““Las bacterias pueden educarse Las bacterias pueden educarse fácilmente para hacerse resistentesfácilmente para hacerse resistentes.”.”
Sir Alexander Fleming, Sir Alexander Fleming,
discurso al recibir el Premio Nobel, 1945discurso al recibir el Premio Nobel, 1945
Prevalencia de tratamiento antimicrobiano Prevalencia de tratamiento antimicrobiano inapropiado en pacientes atendidos en unidades inapropiado en pacientes atendidos en unidades
de cuidados intensivosde cuidados intensivos
Kollef M, et al: Chest 2009;115:462-74Kollef M, et al: Chest 2009;115:462-74
(n = 655 pacientes con infección atendidos en unidades de cuidados intensivos)(n = 655 pacientes con infección atendidos en unidades de cuidados intensivos)
Grupo de pacientesGrupo de pacientes
% i
nap
rop
iad
o%
in
a pro
pi a
do
17,1%
34,3%34,3%
45,2%45,2%
Infección originada Infección originada en la comunidaden la comunidad
Infección nosocomialInfección nosocomial
Infección nosocomial Infección nosocomial posterior a la infecciónposterior a la infecciónoriginada en la comunidadoriginada en la comunidad
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Uso de linezolid en el hospital y UCI 2001-2005Uso de linezolid en el hospital y UCI 2001-2005
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
Do
sis
de
lin
ezo
lid
Hospital
UCI
Kelly S, Collins J, Maguire. An outbreak of colonization with linezolid-resistant Staphylococcus Kelly S, Collins J, Maguire. An outbreak of colonization with linezolid-resistant Staphylococcus epidermidis in an intensive therapy unit. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61: 901–907 epidermidis in an intensive therapy unit. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61: 901–907
BroteBrote
Tasas de prevalencia mundial en Tasas de prevalencia mundial en resistencia a antimicrobianosresistencia a antimicrobianos
OMS: Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos OMS: Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos
La contención de la resistencia a los antimicrobianos 2005.La contención de la resistencia a los antimicrobianos 2005.
Paludismo:Paludismo:
Resistencia a cloroquina en 81/92 paísesResistencia a cloroquina en 81/92 países
Tuberculosis:Tuberculosis:
0 - > 17 % de multirresistencia0 - > 17 % de multirresistencia
HIV/SIDA:HIV/SIDA:
0 – 25 % de resistencia a al menos un ARV0 – 25 % de resistencia a al menos un ARV
Gonorrea:Gonorrea:
0 – 98 % resistencia a penicilina0 – 98 % resistencia a penicilina
Tasa de prevalencia mundial Tasa de prevalencia mundial en resistencia a antimicrobianosen resistencia a antimicrobianos
OMS: Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos OMS: Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos
La contención de la resistencia a los antimicrobianos 2005.La contención de la resistencia a los antimicrobianos 2005.
Diarreas bacterianas:Diarreas bacterianas:
10 – 90 % R a ampicilina10 – 90 % R a ampicilina
5 – 95 % R a TMP/SMX5 – 95 % R a TMP/SMX
Infecciones por Infecciones por Staphylococcus aureus:Staphylococcus aureus:
0 – 70 % resistencia a penicilinas y 0 – 70 % resistencia a penicilinas y cefalosporinascefalosporinas
Neumonía y meningoencefalitis por Neumonía y meningoencefalitis por S. pneumoniae:S. pneumoniae:
0 – 70 % de resistencia a penicilina0 – 70 % de resistencia a penicilina
Tuberculosis y SIDATuberculosis y SIDAInfectología – Hospital San juan de Dios – 1986-2006Infectología – Hospital San juan de Dios – 1986-2006
315 pacientes315 pacientes
PulmonarPulmonarBaciloscopía +Baciloscopía +
Extrapulmonar Extrapulmonar
182 (57,7 %)182 (57,7 %)78,0 %78,0 %
133 (42,3 %)133 (42,3 %)Primer evento oportunistaPrimer evento oportunista
MultiresistenciaMultiresistencia
CuraciónCuraciónNo resistentesNo resistentes
MDRMDR
Mortalidad globalMortalidad global
57,6 %57,6 %
25 (13,7 %)25 (13,7 %)
62,1 %62,1 %
16,2 %16,2 %
22,5 %22,5 %
Contarelli J, Massera L, Michaan M y col. Treatment outcome and survival for HIV/AIDS patients co-Contarelli J, Massera L, Michaan M y col. Treatment outcome and survival for HIV/AIDS patients co-infected with Mycobacterium tuberculosis in Argentina.infected with Mycobacterium tuberculosis in Argentina. 4th IAS Conference on HIV Pathogenesis, 4th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. Sydney, Australia, 22-25 July 2007 Treatment and Prevention. Sydney, Australia, 22-25 July 2007
Albrich W, Monnet D, Harbarth S. Antibiotic Selection Pressure and Resistance in Streptococcus Albrich W, Monnet D, Harbarth S. Antibiotic Selection Pressure and Resistance in Streptococcus pneumoniae and Streptococcus pyogenes. Emerging Infectious Diseases 2004; 10: 514-18 pneumoniae and Streptococcus pyogenes. Emerging Infectious Diseases 2004; 10: 514-18
Uso de AMB ambulatorios y prevalencia de Uso de AMB ambulatorios y prevalencia de S. pneumoniaeS. pneumoniae resistente a penicilina en resistente a penicilina en
20 países industrializados20 países industrializados
Uso de AMB: DDD/1.000 pacientes/díaUso de AMB: DDD/1.000 pacientes/día
00 404020201010 3030
1010
2020
3030
4040
5050
% R
esis
ten
cia
a p
en
icili
na
% R
esis
ten
cia
a p
en
icili
na
España
Francia
USAGrecia
LuxemburgoItalia
Bélgica
Irlanda
Alemania
Dinamarca
Holanda
Portugal
CanadáIslandia
Austria
UK
AustraliaFinlandiaNoruega
Suecia
Antimicrobianos aprobados por FDAAntimicrobianos aprobados por FDA
1818
1515
1212
99
66
33
00
83 - 8783 - 87 88 - 9288 - 92 93 - 9793 - 97 98 - 0298 - 02 03 - 0703 - 07 08 - 1108 - 11
Infectious Diseases Society of America. 2011Infectious Diseases Society of America. 2011
Resistencia en microbios seleccionadosResistencia en microbios seleccionados Hospital San Juan de Dios-Hospital San Juan de Dios- Servicio de MicrobiologíaServicio de Microbiología
Staphylococcus aureus
0
0
2
18
50
55
56
57
59
0 10 20 30 40 50 60 70
Minociclina
Vancomicina
TMS
Rifampicina
Clindamicina
Ciprofloxacina
Oxacilina
Gentamicina
Eritromicina
% resistencia
Pseudomonas aeruginosa
18
18
21
26
42
46
49
52
55
0 10 20 30 40 50 60
Ceftazidima
Cefepima
Imipenem
Pip/tazobactam
Aztreonam
Amicacina
Piperacilina
Gentamicina
Ciprofloxacina
% resistencia
Acinetobacter baunmanii
46
46
48
48
90
91
92
100
100
0 20 40 60 80 100 120
Amicacina
Imipenem
Cefepima
AMS/IBL
Ceftazidima
Gentamicina
TMS
Piperacilina
Ciprofloxacina
% resistencia
Impacto clínico de la resistencia Impacto clínico de la resistencia en enfermos internados en enfermos internados
Medida de evoluciónMedida de evolución
Riesgo relativo de peor Riesgo relativo de peor pronóstico en infecciones pronóstico en infecciones
con microorganismos con microorganismos
sensibles vs. resistentessensibles vs. resistentes
Estadía hospitalariaEstadía hospitalaria 1,0 – 1,71,0 – 1,7
Costos hospitalariosCostos hospitalarios 1,0 – 1,71,0 – 1,7
MortalidadMortalidad 1,3 – 5,01,3 – 5,0
Cosgrove et al. The Relastionship between Antimicrobial Resistance and Patient Outcomes: Cosgrove et al. The Relastionship between Antimicrobial Resistance and Patient Outcomes: Mortality, Lenght of Hospital Stay and Health care Costs. CID 2006; 42: s82-s89Mortality, Lenght of Hospital Stay and Health care Costs. CID 2006; 42: s82-s89
Estrategias para el uso apropiado de Estrategias para el uso apropiado de antimicrobianos en los hospitalesantimicrobianos en los hospitales
Programas de uso apropiado de AMBProgramas de uso apropiado de AMB
Comité de terapéuticaComité de terapéutica
Guías de tratamiento y profilaxis en patologías y Guías de tratamiento y profilaxis en patologías y
procedimientosprocedimientos
Vigilancia de uso de antibióticosVigilancia de uso de antibióticos
WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance, 2000WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance, 2000
Estrategias para el uso apropiado de Estrategias para el uso apropiado de antimicrobianos en los hospitales (cont.)antimicrobianos en los hospitales (cont.)
Vademécum hospitalarioVademécum hospitalario
Antibióticos restringidosAntibióticos restringidos
Datos microbiológicos - ResistenciaDatos microbiológicos - Resistencia
Formularios para prescripciónFormularios para prescripción
Educación del personal Educación del personal
WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance, 2000WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance, 2000
Caso clínico IICaso clínico II
Varón de 67 años.Varón de 67 años. Diabético tipo II mal controlado.Diabético tipo II mal controlado. Lesión contusa en cara posterior de pierna y glúteo Lesión contusa en cara posterior de pierna y glúteo
derechos 10 días antes de la internación.derechos 10 días antes de la internación. Progresión a celulitis grave de miembro inferior y Progresión a celulitis grave de miembro inferior y
glúteo. glúteo. Aislamiento: Streptococcus pyogenes en:Aislamiento: Streptococcus pyogenes en:
– Secreción de la herida quirúrgiaSecreción de la herida quirúrgia– Biopsia tisular obtenida en la cirugíaBiopsia tisular obtenida en la cirugía– Hemocultivos (3/3)Hemocultivos (3/3)
Caso clínico II (cont.)Caso clínico II (cont.)
Tratamiento: Cefalotina + clindamicinaTratamiento: Cefalotina + clindamicina
Evolución rápida a falla multiorgánicaEvolución rápida a falla multiorgánica
Diálisis, soporte con inotrópicos. Alimentación Diálisis, soporte con inotrópicos. Alimentación
enteral.enteral.
Hipoalbuminemia, falla hepática.Hipoalbuminemia, falla hepática.
Rotación de esquema a Imipenem + VancomicinaRotación de esquema a Imipenem + Vancomicina
ObitoObito
¿Su diagnóstico?¿Su diagnóstico?
Intervenciones de control Intervenciones de control a partir del vademécuma partir del vademécum
RestrictivasRestrictivas
– Aprobación de la prescripción por personal Aprobación de la prescripción por personal
especializadoespecializado
– Consulta obligatoria con expertosConsulta obligatoria con expertos
– Formularios específicos para prescripciónFormularios específicos para prescripción
– Ordenes de auto-interrupciónOrdenes de auto-interrupción
SelectivasSelectivas
– Conversión automáticaConversión automática
– Terapia secuencialTerapia secuencial
Intervenciones de control Intervenciones de control a partir del laboratorioa partir del laboratorio
Vigilancia de sensibilidad a AMB de uso restringidoVigilancia de sensibilidad a AMB de uso restringido
Comunicación rápida y fluida con los efectoresComunicación rápida y fluida con los efectores
Información selectivaInformación selectiva
Intervenciones de control Intervenciones de control por sistemas preestablecidos y/o computarizadospor sistemas preestablecidos y/o computarizados
Soporte de las decisiones terapéuticas basadas en Soporte de las decisiones terapéuticas basadas en
guías de manejo de la instituciónguías de manejo de la institución
Intervenciones de control Intervenciones de control en educaciónen educación
Educación de los prescriptores por personal Educación de los prescriptores por personal
especializadoespecializado
Uso de guías y recomendacionesUso de guías y recomendaciones
Retorno de la información a los efectoresRetorno de la información a los efectores
Proceso de prescripción y Proceso de prescripción y estrategias para optimizarloestrategias para optimizarlo
Evaluación del paciente Evaluación del paciente y diagnósticoy diagnóstico
Selección del Selección del antimicrobianoantimicrobiano
Prescripción del fármacoPrescripción del fármaco
Entrega del fármacoEntrega del fármaco
Educación Educación
Guías y recomendacionesGuías y recomendaciones
Estrategias de intercambio Estrategias de intercambio de fármacosde fármacos
Estrategias de restricción / Estrategias de restricción / formulariosformularios
Estrategias de asistencia Estrategias de asistencia informatizadosinformatizados
Revisión y retroalimentaciónRevisión y retroalimentación
Mc Dougall & Poll. Clin Microbiol Rev 2005; 18: 638-656Mc Dougall & Poll. Clin Microbiol Rev 2005; 18: 638-656
Intervenciones de controlIntervenciones de controlsobre el mercadosobre el mercado
Promoción apropiada de medicamentos Promoción apropiada de medicamentos
Adecuación a las recomendaciones del Comité de Adecuación a las recomendaciones del Comité de
TerapéuticaTerapéutica
Restricción del acceso de los promotores a las Restricción del acceso de los promotores a las
áreas clínicasáreas clínicas
Manejo cuidadoso de las muestras médicasManejo cuidadoso de las muestras médicas
Ajuste de las compras de AMB al vademécum Ajuste de las compras de AMB al vademécum
Falacias comunes…Falacias comunes… Espectro más amplio produce mejores resultadosEspectro más amplio produce mejores resultados
Falta de respuesta inmediata implica falla terapéuticaFalta de respuesta inmediata implica falla terapéutica
En la duda, cambiar el esquema antibióticoEn la duda, cambiar el esquema antibiótico
A más enfermedades más número de antibióticosA más enfermedades más número de antibióticos
Las infecciones requieren tratamiento inmediatoLas infecciones requieren tratamiento inmediato
Respuesta al tratamiento = confirmación diagnósticaRespuesta al tratamiento = confirmación diagnóstica
Los antibióticos no son tóxicosLos antibióticos no son tóxicos
A enfermedades más graves, antibióticos más amplios y más A enfermedades más graves, antibióticos más amplios y más nuevosnuevos
- Kim J, Gallis H. Observations on spiraling empiricism: its causes, allure, and - Kim J, Gallis H. Observations on spiraling empiricism: its causes, allure, and perils, with particular reference to antibiotic therapy. Am J Med. 1989;87:201-6perils, with particular reference to antibiotic therapy. Am J Med. 1989;87:201-6
……Y conceptos erróneosY conceptos erróneos
• Si parece una infección ES una infecciónSi parece una infección ES una infección
• Un cultivo positivo TAMBIEN ES una infecciónUn cultivo positivo TAMBIEN ES una infección
• Si parece una infección SE TRATASi parece una infección SE TRATA
• Un cultivo positivo también SE TRATA Un cultivo positivo también SE TRATA
• Si se trata hay que hacerlo DE INMEDIATOSi se trata hay que hacerlo DE INMEDIATO
• Si mejora el diagnóstico era correcto y el antibiótico Si mejora el diagnóstico era correcto y el antibiótico también…también…
• Si no mejora hay que cambiar el antibióticoSi no mejora hay que cambiar el antibiótico
El mundo está a punto de quedarse sin estas curas El mundo está a punto de quedarse sin estas curas
milagrosas (antibióticos). Mientras no se apliquen milagrosas (antibióticos). Mientras no se apliquen
medidas correctivas y protectoras de carácter medidas correctivas y protectoras de carácter
urgente, el mundo se encamina a una era urgente, el mundo se encamina a una era
posantibiótica en la que muchas infecciones posantibiótica en la que muchas infecciones
comunes no tendrán cura y volverán a matar con comunes no tendrán cura y volverán a matar con
toda su furia.toda su furia.
Doctora Margaret Chan, Directora General de la OMSDoctora Margaret Chan, Directora General de la OMSDía Mundial de la Salud - 7 de Abril de 2011Día Mundial de la Salud - 7 de Abril de 2011
El arte de la medicina consiste en El arte de la medicina consiste en
entretener al paciente mientras la entretener al paciente mientras la
naturaleza cura la enfermedad. naturaleza cura la enfermedad.
Voltaire 1694 - 1778Voltaire 1694 - 1778