6700 Ext. 297 0847

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USO SEPR

□ Depósito Fecha:___________________ Rec:___________

□ Fianza Fecha:_____________________ Rec:____________

□ T/ Portón Fecha:___________________ Rec:____________

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NOMBRE: FECHA:

DIRECCIÓN RESIDENCIAL:

DIRECCIÓN POSTAL:

SEGURO SOCIAL: EDAD: FECHA NACIMIENTO:

TELÉFONO RESIDENCIAL: TELÉFONO DE EMERGENCIA:

NOMBRE DEL PADRE: NOMBRE DE LA MADRE:

PERSONA RESPONSABLE DE LACUENTA: SEGURO SOCIAL:

UNIVERSIDAD / INSTITUTO: CURSO: AÑO:

IGLESIA A LA QUE PERTENECE:

NOMBRE DEL PASTOR O PARROCO: TELÉFONOS DE LA IGLESIA:

E-MAIL SOLICITANTE:

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12/14/18Jesús García

Calle Ascensión #1234

Urb. Camino del Cielo, Vega Baja, PR 12345

PO Box 345

Vega Baja, PR 12345

458-96-6354 45 12/25/83

787-458-7896 787-852-3256

José Montes María López

Pedro Baez 478-63-8965

Universidad Sagrada Evangelio II 1998

Iglesia del Buen Pastor

Rev. Maria Magdalena Infante 787-457-1245

jesusgarcia@gmail.com

Jesús García

12/15/18

19 19

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B.

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C.

D.

mismos,