Post on 14-Aug-2015
BIENVENIDOS
HOSPITAL UNIVERSITARIO Dr. “PEDRO EMILIO CARRILLO”
FACULTAD DE MEDICINAPOSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRIA
EXTENSIÓN VALERA
Dr. Eberth D. Rosales BResidente 1er año
Puericultura y PediatríaValera; Marzo de 2014
Crisis Febril
Dr. Oswaldo CastroNeuropediatra
Crisis FebrilEpisodio convulsivo asociado a fiebre
Sin signos de infección del SNC o
Enfermedad neurológica aguda,
Edad de presentación: 6 meses a 5 años de edad
Se excluyen: niños con convulsión no febril previa
CONVULSIÓN FEBRIL
T° de 38.5°C a más
Se da hasta las 24 horas de iniciada
la fiebre
Sin ant. De crisis
afebriles
Ausencia de infección
intracraneal
Predominio del sexo masculino 4:1
Entre 3m y 5 años.Periodo postictal: normal
Crisis Febril
FISIOPATOLOGIA HIPERTERMIA
Perturbaciones hemodinámicas
Alteraciones Metabólicas
Taquicardia Hipotensión
Aumento de consumo de O2 y glucosa Discreta acidosis
CEREBRO INFANTIL (inmadurez)
Crisis epiléptica ocasional (CF)
Factores genéticos
Factores adquiridos
Recurrencias
Tipo de convulsión infantil más común
Incidencia: 2 -5 % en < de 5 años (occidente)
Leve predominio en hombres y raza negra
Entre 6 meses y 5 años (85 %)
Más frecuente entre los 18 meses y los 2 años de edad
EPIDEMIOLOGIA
Crisis Febril
• Ocurren en niños entre los 3 meses y los 5 años
• The Comission on Epidemiology and Prognosis of the International League against Epilepsy (1993) la define como una convulsión que ocurre en niños después de 1 mes de edad no refiriendo límite superior
• Joint Working Group of the Research Unit of the Royal College of Physicians and the British Paediatric Association y la Academia Americana de Pediatría (1996) coinciden en que la edad más aceptada es la de 6 meses hasta los 5 años.
ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PEDIATRÍA Vol. 65 Nº 4, Octubre - Diciembre 2002
Rango de Edad
• Historia familiar de crisis febriles• Estancia hospitalaria al nacer por mas de 28 días• Retraso del desarrollo• Niveles bajos de sodio• Fiebres muy altas• Número de episodios febriles por año• Convulsiones febriles en los hermanos• Hábito tabáquico e ingesta alcohólica de la madre durante la
gestación• Anemia por deficiencia de hierro
Factores de Riesgo
RECURRENCIA
Causada por cualquier enfermedad o factor ambiental que eleve la temperatura corporal
• Infecciones gastrointestinales,• Gripes, • IVU e inmunizaciones (DPT)
Más frecuente: infecciones respiratorias altas (57%)
Otras:
ETIOLOGIA
Posible umbral convulsivo más
bajo de lo habitual
Probable sistema gabaérgico
inmaduro en < de 5 años (Reducción de GABA en LCR)
Trabajos experimentales en ratas sugieren que
la temperatura elevaría el
glutamato cortical extracelular
disminuyendo así el umbral
convulsivante
ETIOLOGIA
• Siguen herencia autosómica dominante• Gemelos monocigotos 30 - 70 %.• Loci relacionados:
• - FEB 1 localizado en el cromosoma 8q13-21• - FEB 2 ubicado en el cromosoma 19p • - FEB 3 localizado en el cromosoma 2q23-24• - FBE 4 ubicado en el cromosoma 5q14-q15
ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PEDIATRÍA Vol. 65 Nº 4, Octubre - Diciembre 2002
GENETICA
Más frecuente en lactante mayor
Más frecuente en 1ª4 -6 horas de un proceso febril (75%)
Generalmente crisis breves tónico-clónicas generalizadas (también: tónicas, clónicas o atónicas)
Mayoría dura < de 6 minutos, sólo 8 % > de 15 minutos
CUADRO CLINICO
Puede haber:
Grito inicial + perdida de conciencia + hipertonía
Apnea
Incontinencia
esfinteriana
Sueño postictal
Crisis de mirada fija
e hipotonía
CUADRO CLINICO
Generalizadas
Duración < 15-20 minutos
No repiten mas de una vez en un periodo de 24 horas
No dejan secuelas permanentes ni transitorias
CF Simples
Focales o generalizadas
Duración > 15-20 minutos
Repiten mas de una vez en un periodo de 24 horas
Quedan secuelas permanentes o transitorias
CF Compleja
s
CLASIFICACION
SIMPLES COMPLEJAS RECURRENTES PLUS
Edad 1mes – 5 años 1mes – 5 años
> 1 crisis febril
>5 años + antecedente de
crisis febril
3m- 5años con crisis afebril y
antecedente de crisis febril
Duración <15 minutos >15 minutos
Tipo crisis Generalizada Focal
DSM Normal Normal o anormal
Examen neurológico Normal Normal o
anormal
Historia fliar + +
Historia fliar epilepsia - +
CLASIFICACION
Son crisis asociadas a fiebre que se presentan en un paciente de más de cinco años de edad, con antecedente o no de crisis febriles, y quien puede, adicionalmente, padecer crisis afebriles posteriormente.
CONVULSIONES FEBRILES PLUS
QUE HACER?QUE HACER?????
ACTITUD ANTE UNA CONVULSION
Identificar:
Verdadera crisis convulsiva
Donde se encontraba el niño en el momento de la convulsión?
Que estaba haciendo?
Existió pérdida de la conciencia, cuanto duro?
MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.
ANAMNESIS
Es la primera convulsión o ya ha tenido más crisis?
Tiene fiebre?
Ha podido existir algún factor precipitante de la crisis que no sea la fiebre?
Convulsiones Febriles
MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.
Valoración del estado general
Los dos cuadros más graves que deben ser diagnosticados con urgencia son:
Sepsis (disminución de la perfusión periférica, hipotensión, fiebre, petequias)
Hipertensión intracraneal (bradicardia, hipertensión arterial,alteración del patrón respiratorio, vómitos)
Inicialmente, algunos de estos datos serán difíciles de explorar si existe actividad convulsiva.
EXAMEN FISICO
Exploración general
En cuanto sea posible y la crisis haya cedido se realizará una exploración sistematizada por aparatos
Buscando signos de infección focal (otitis), deshidratación, lesiones en la piel (manchas de “café con leche” en la neurofibromatosis)
En los lactantes se explorará el nivel de la fontanela y se medirá el perímetro cefálico
Debe ser minuciosa Con especial atención a los signos de infección intracraneal O de focalidad neurológica.
Es importante realizar repetidamente el examen neurológico:Cuando la recuperación del sensorio es lenta O existen déficits neurológicos residuales.
Hay que tener en cuenta que la medicación anticonvulsiva puede alterar la valoración de los signos meníngeos o del nivel de conciencia.
Exploración neurológica
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
Contraindicaciones para la realización de PL:
Glasgow <13
Signos de shock séptico
Enfermedad meningocóccica invasiva con signos de hemorragia
Signos de hipertensión endocraneana
Exámenes y procedimientos
•La AAP recomienda que el EEG y estudios de neuroimágen no deben ser realizados en la evaluación neurológica de un niño con un primer episodio de convulsión febril simple
EEG y Neuroimág
en:
•La AAP recomienda que la determinación de electrolitos plasmáticos, calcio, fósforo, magnesio y glicemia no deben ser realizados en la evaluación neurológica de un niño con un primer episodio de convulsión febril simple
Estudios sanguíneos:
Diagnostico
BMJ | 10 february 2007 | Volume 334
Para la 1ª CF– Antecedentes familiares de CF– Fiebre muy alta– ¿Alta hospitalaria neonatal ≥ 28 días?– ¿Retraso madurativo?– ¿Hiponatremia?– ¿Asistencia temprana a guardería?
Para la recurrencia– Edad temprana (≤ 18 meses)– Antecedentes familiares de CF– CF complicada– Breve duración de la fiebre en la 1ª CF– Temperatura baja de la fiebre en la 1ª CF– Fenotipos clínicos: CF+, SD, SHH
Para epilepsia posterior– Antecedentes familiares de epilepsia– Fiebre corta duración– 1ª CF compleja– Maduración anormal antes 1ª CF– Fenotipos clínicos: SD, CF+, SHHSD: síndrome de Dravet. CF+: crisisfebriles plus. SHH: síndrome
FACTORES DE RIESGO DE CONVULSIÓN
FEBRIL (CF)
Tratamiento
1) Controlar la crisis
2) Tratar el agente causal del proceso febril
3) Informar a los padres
TratamientoTRIPLE OBJETIVO
Sospecha de Infección del SNC
Niños menores de 12 meses (que no se tenga foco séptico
claro), para observar (posibilidad de realizar PL)
Convulsiones Febriles Complejas
Internación y revaloración en 2 hs para eventual PL.
La crisis ha sido superior a 30 minutos
Angustia familiar
CRITERIOS DE INGRESO
• Primer paso: administración de antitérmicos (ayudan a mejorar el estado general del paciente aunque no son útiles para prevenir recurrencias).
• Colocación del paciente en semipronación y traslado a la mayor brevedad posible a un servicio de urgencias.
• Administrar oxigeno.
Tratamiento
• Administrar diazepam rectal, 0,5-0,9 mg/kg de peso (máximo 10 mg).
• Si la crisis no cediera: diazepam intravenoso lento 0,3 mg/kg (máximo 10 mg por dosis) o midazolan intranasal.
• Si no existe mejoría: tratar como estatus convulsivo.
Tratamiento
1) Inicio: Diazepam 0.3mg/kg/dosis, sin diluir IV. 0.5-1mg/kg/dosis IR
2) 5 minutos: Diazepam, máximo 2-3mg/kg.3) 10 minutos: Fenitoina sodica 15-20mg/kg/dosis,
diluida en SSN 0,9%. Max. 3 dosis.4) 15 minutos: Fenobarbital 15-20mg/kg/dosis.5) 20 minutos: Diazepam.6) 25 minutos: Fenitoina sodica 50% de dosis inicial.7) 30 minutos: Coma barbitúrico, TOT .
Tratamiento
CONVULSIÓN FEBRIL SIMPLE:
a). Sin riesgo de recurrencia:
Recomendación grado A: No requiere tratamiento.
b).Con riesgo de recurrencia:
Recomendación grado A: Profilaxis intermitente con - Diazepam 0.5 mg/Kg/dosis c/8h IR o 0.3mg/Kg/dosis VO
durante el tiempo que dure la enfermedad febril.- clonazepam 0.03 mg/kg/dosis (oral) cada 8-12 h.
Tratamiento
CONVULSIÓN FEBRIL COMPLEJA:
a). Con riesgo de recurrencia para convulsión febril:
Recomendación grado A: Profilaxis intermitente con Diazepam 0.5 mg/kg/dosis
IR o 0.3mg/kg/dosis VO. Por el tiempo que dure el episodio febril.
Tratamiento
Convulsión febril recurrente:•Recomendación grado A: Profilaxis intermitente con
diazepam.•Recomendación grado B: Aquellos ptes en quienes no
se puede implementar la profilaxis intermitente: terapia continua con Acido Valproico 15-20 mg/kg/día C/8h VO o Fenobarbital 3mg/kg/día•Duración: 2 años post. Ultima crisis solo con fiebre
Tratamiento
TratamientoPROFILACTICO
ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA
• “ningún tratamiento anticonvulsivante sea continua o intermitente es recomendable en los niños con una o mas convulsiones febriles”
• Apropiado soporte emocional y educacional debe ser ofrecido a los padres para calmar ansiedad”
PROFILAXIS DISCONTINUA
TratamientoPROFILACTICO
Se administra durante los procesosfebriles. Es la deseada y la más indicadacuando hay que recomendar profilaxis.Se realiza con DZP por vía rectal, a la
dosis de 0,25-0,50 mg/kg/12 horas desde
el inicio del proceso febril hasta el tercer
día o antes si la fiebre desaparece.
PROFILAXIS CONTINUA
TratamientoPROFILACTICO
Está indicado en niños con varios factores de riesgo, pertenecientesa familias con gran nivel de ansiedad, que no admitan la terapia discontinua a
pesarde la información, o que moran en condiciones socio-geográficas muy
desfavorables,o cuando la profilaxis discontinua no se ha podido instaurar como ocurre con
las crisis que “preceden a la fiebre”; es decir, cuando tiene lugar la convulsión antes
de que se observe la fiebre.Se recomienda
preferentemente valproatosódico (VPA), por vía oral, a la
dosisde 20-40 mg/kg/día repartida
en dos tomas
DE NO SER TOLERADO EL ACIDO VALPROICO se sustituye
por fenobarbital, fármaco prácticamenteretirado de la primera línea de
tratamiento,por vía oral, a la dosis de 3,5-5 mg/kg/día
repartida inicialmente en dos dosis y a partir
de los 15 días en una sola toma, con lacena.Ni la carbamacepina ni la fenitoina se han
mostrado efectivas en la prevención de la CF.
No hospitalizar: si está claro el
diagnostico de CF, sólo tratamiento ambulatorio de la
fiebre
Informar y explicar a los padres como proceder en caso
de una nueva crisis
Hospitalizaren caso de:• Sospecha infección
SNC• Padres poco
confiables• Crisis múltiples o
prolongadas
Tratamiento
E.E.G en Crisis Febriles
2ªCF simple
1ªCF complejas
Menor de 6 meses o mayores
de 5 años
CC prolongada
Parálisis de Todd
DERIVAR A NEUROPEDIATRIA
“No le daña el cerebro”“No le quema las neuronas”“No va a ser menos inteligente”“No es un niño especial”Pronostico benigno a corto y largo
plazo
EDUCAR A LOS PADRES
Cuadros clínicos que pueden ser confundidos:
Sincope Vasovagal.Sincope Febril.Espasmos del Sollozo.Crisis de Hiperventilación.Vértigo Paroxístico Benigno.Crisis Histéricas.Trastornos del Sueño.Migraña.Tics.Distonias.
MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.
ACTITUD ANTE UNA CONVULSION
Gracias