Post on 26-Feb-2018
CRISIS HIPERTENSIVAS ENDOCRINAS
ISAAC J. GUZMÁN LUNA MD
PREGUNTAS
Preguntas:
1.CualendocrinopatíaeslamasfrecuentecomocausadeHipertensión/crisishipertensivas?
a.Feocromocitoma b.Tormentatiroidea c.SindromedeCushing d.HiperaldosteronismoPrimario e.ningunadelaanteriores
2.CualessonlosparaclínicosmásimportanteseneldiagnosticodeHipertensiónArterialquedebutecomocrisis?
a.Metanefrinasenplasmayorinade24horasycatecolaminastotales b.Cortisolbasalycortisolenorinade24horas c.GHyIGF-I d.Concentracióndealdosteronaserica,actividadderetinaplasmáticayTSH e.ningunadelasanteriores
“ TO CURE SOMETIMES, TO RELIEVE OFTEN, TO COMFORT
ALWAYS” 1800
Dr. Edward Trudeu
ALGUNOS NUMEROS INTERESANTES…
REALMENTE ES POSIBLE CURAR?
▸ En Hiperaldosteronismo, cerca de 50% de pacientes se curan con adrenalectomia laparoscopica (TA < 140/90 sin uso de antihipertensivos)
▸ 50% de pacientes tratados con espironolactona (monoterapia) logran TA < 140/90
Rossi GP, Ragazzo F, Seccia TM, Maniero C, Barisa M, Calò LA, et al. Hyperparathyroidism can be useful in the identification of primary aldosteronism due to aldosterone-producing adenoma. Hypertension. 2012 Aug. 60(2):431-6
Funder, John, et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline . J Clin Endocrinol Metab . 2015
ALGUNOS NUMEROS INTERESANTES…
REALMENTE ES POSIBLE CURAR?
▸ En Feocromocitoma, recurrencia es de 6-17%, con persistencia de HTA en 20% de pacientes
▸ En pacientes con deficit de vitamina D, reducción en 9% de PAS después de uso de calcitriol
Young,Williametal.Clinicalpresentationanddiagnosisofpheochromocytoma.[MonograPiaenInternet].UpToDate; 2016[acceso8deMarzode2016].Disponible
en:http://www.uptodate.com/
PREVALENCIA DE HTA SECUNDARIA
HIPERTENSIÓN SECUNDARIA▸ 5-10% Hipertensión secundaria
▸ Mayoría responde a tratamiento especifico (<40 años)
▸ 5-10% Causa Endocrinológica
▸ subdiagnóstico
▸ criterios diagnósticos diferentes
▸ diferencias en los diseños de estudios
Koch,ChristianyChrousos,George.EndocrineHypertension.Humanapress.NewYork.2013ShlomoMelmedetal.WilliamsTextbookofEndocrinology,13thed.Saunders.2016
QUE APRENDEREMOS EN ESTA CHARLA?
ASÍ LAS COSAS…
▸ Causas de Etiología Endocrinológica
▸ Prevalencia
▸ Propuesta de Algoritmo diagnóstico
▸ Enfasis Hiperaldosteronismo Primario
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Retinopatia Hipertensiva grados III y IV
Cerebrovasculares
Encefalopatía hipertensiva Infarto cerebral aterotrombótico
Hemorragia intracerebral Hemorragia subaracnoidea
Cardiacas
Disección aórtica aguda Falla ventricular izq. aguda Infarto agudo de miocardio Posterior a Bypass coronario
Renal
Glomerulonefritis aguda Crisis renales de Colagenopatías
HTA severa después de Transplante renal Anemia hemolítica microangiopática
Exceso de catecolaminas
Crisis de Feocromicitoma Interacción de drogas/comida con Inh. Monoaminooxidasas
Drogas simpaticomimeticas HTA de rebote después de suspensión de antihipertensivos
Eclampsia
QuirúrgicasEn pacientes que requieren cirugía
Postoperatoria Sangrado postoperatorio de suturas vasculares
Quemaduras severas
Epistaxis severa
Varon,Joseph.Managementofsevereasymptomatichypertension(hypertensiveurgencies)inadults.[MonograPiaenInternet].UpToDate;2016[acceso8deMarzode2016].Disponibleen:http://www.uptodate.com(Traducido)
CLINICA DE HTA SECUNDARIA
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS GENERALES SUGESTIVAS DE HTA SECUNDARIA
▸ Inicio temprano (<30 años) sin otros factores de riesgo (ant. familiares, obesidad)
▸ Hipertensión resistente
▸ Descontrol de HTA previamente estable
▸ Pacientes No dipping
▸ Hipertensión severa (>180/110 mmHg) o emergencias hipertensivas
▸ Evento cerebrovascular
Rimoldi,Stefanoetal.Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen?. European Heart Journal. Diciembre 2013.
CAUSAS ENDOCRINOLÓGICAS DE HTA
Causas Adrenales
Hiperaldosteronismo Primario
Otros síndromes de Exceso de Mineralocorticoides
Sindrome de Cushing
Feocromocitoma
Extra-adrenales
Disfunción tiroidea
Hiperparatiroidismo
Hipogonadismo masculino
Hipertensión asociada a Obesidad
Deficiencia de Vitamina D
Acromegalia
PREVALENCIA DE ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS EN PACIENTES CON HTA
Causa Prevalencia en HTA
Prevalencia en HTA resistente
SAHOS 5-15% >30%
Hiperaldosteronismo Primario 1.4-10% 6-23%
Disfunción Tiroidea 1-2% 1-3%
Sindrome de Cushing 0.5 % <1%
Feocromocitoma 0.2-0.5% <1%
Rimoldi,Stefanoetal.Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen?. European Heart Journal. Diciembre 2013.(modificado)
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO (HAP)
PORQUE EL HAP PUEDE PRODUCIR UNA URGENCIA HIPERTENSIVA?
▸ Aumenta inflamación y fibrosis en miocardio, produce hipertrofia ventricular izq.
▸ Afecta el balance iónico en membrana de cardiomiocitos = prolongación del QT
▸ Aumenta inflamación vascular y perivascular en los diferentes lechos. Produce disfunción endotelial
▸ Produce albuminuria
▸ Aumenta riesgo de eventos cerebrales agudos (4 veces más)
Koch,ChristianyChrousos,George.EndocrineHypertension.Humanapress.NewYork.2013
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO (HAP)
ALGUNAS CONSIDERACIONES ACERCA DEL DIAGNOSTICO BIOQUÍMICO▸ Literatura sugiere Actividad de Renina plasmática
▸ Cuidado con las unidades…
▸ aldosterona: 1 ng/dl equivale a 10 pg/ml = 27.7 pmol/litro en unidades del sistema internacional
▸ 1 ng/ml·h de actividad de renina plasmática equivale a una concentración de Renina Directa de 12 mU/litro (7.6 ng/litro) (inmunoensayo de quimoluminiscencia automático)
Tiu SC, Choi CH, Shek CC, Ng YW, Chan FK, Ng CM, Kong AP. The use of aldosterone-renin ratio as a diagnostic test for primary hyperaldosteronism and its test characteristics under different conditions of blood sampling. J Clin Endocrinol Metab 2005;90(1):72-8.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO (HAP)
ALGUNAS CONSIDERACIONES ACERCA DEL DIAGNOSTICO BIOQUÍMICO
▸ Relación CAP/ARP >30 (LR 28)* en ng/dL
▸ Idealmente inmunometría. Radioinmunoensayo sobreestima aldosterona (50-100%)
▸ CAP > 15 ng/dL…muy sugestivo
Tzanela M, Effremidis G, Vassiliadi D, et al. The aldosterone to renin ratio in the evaluation of patients with incidentally detected adrenal masses. Endocrine. 2007 Oct. 32(2):136-42
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO (HAP)
MEDICAMENTOS QUE PUEDEN ALTERAR RELACIÓN CSA/ARP
▸ Falsos positivos: betabloqueadores, alfa metil dopa y clonidina (dism. producción de renina)
▸ Falsos negativos: IECA, ARA II, calcioantagonistas dihidropiridinicos
▸ Suspensión 4-6 semanas antes o 6-8 si se trata de espironolactona
Koch,ChristianyChrousos,George.EndocrineHypertension.Humanapress.NewYork.2013
ALFA BLOQUEADORES Y CALCIOANTAGONISTAS ND…ÚNICOS MEDICAMENTOS QUE NO ALTERAN LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS!
Recuerde!
IDEA PARA LLEVAR A CASA…
CAUSAS ENDOCRINOLÓGICAS DE HTA
OTROS SÍNDROMES DE EXCESO DE MINERALOCORTICOIDE
▸ Exceso aparente de mineralocorticoide
▸ Hiperplasias suprarrenales (rara)
▸ deficiencia de 11 beta-hidroxilasa
▸ deficiencia de 17 alfa-hidroxilasa
FEOCROMOCITOMA
HTA POR FEOCROMOCITOMA EN URGENCIAS
▸ Prevalencia < 0.1%
▸ Edad 40-50 años, 1/2 paroxismos, 1/3 HTA persistente
▸ Alto riesgo de Feocromocitoma
▸ Antecedentes familiares de Feo
▸ Sindrome genético relacionado con Feo (NF1, VHL, MEN2, Síndrome paraganglioma PGL1, PGL3, PLG 4)
▸ Ant personales de Feo
▸ Masa adrenal
Young,Williametal.Clinicalpresentationanddiagnosisofpheochromocytoma.[MonograPiaenInternet].UpToDate; 2016[acceso8deMarzode2016].Disponible
en:http://www.uptodate.com/
FEOCROMOCITOMA
HTA POR FEOCROMOCITOMA EN URGENCIAS
Bloqueadores alfa
En ausencia de estudios controlados de gran númerode pacientes, la utilización de bloqueadores alfa no es-pecíficos como la fenoxibenzamina ha sido el procedi-miento habitual. El tratamiento preoperatorio con blo-queadores alfa se utiliza para contrarrestar la liberaciónmasiva de catecolaminas durante la cirugía. Sin embar-go, varios estudios han descrito la aparición de crisis hi-pertensivas durante la manipulación del tumor indepen-dientemente de que se hubiera usado el bloqueo alfapreviamente o no46.La preparación prequirúrgica duranteperíodos más largos tampoco se ha mostrado más eficaz.Debe comenzarse con una dosis de 10 mg/12 h e ir au-mentando cada 2-3 días hasta conseguir un control ade-cuado de la presión arterial. La mayoría de los pacientesrequieren entre 80 y 100 mg diarios. La utilización blo-queadores alfa-1 como la doxazosina (2-8 mg/día), pra-zosina (2-5 mg/8 h) o terazosina (2-5 mg/día) puede re-sultar de utilidad para solventar ciertas desventajasderivadas del uso de la fenoxibenzamina. Dado que noproducen bloqueo de los receptores alfa-2, estos fárma-cos no aumentan la liberación de noradrenalina, por loque no producen taquicardia refleja. Su acción es menosduradera, permite un rápido ajuste de dosis y disminuyela duración de la hipotensión postoperatoria.
Bloqueadores beta
Una vez que se ha establecido el bloqueo alfa, puedeiniciarse el tratamiento con bloqueadores beta si el pa-ciente presenta arritmia o taquicardia. Un bloqueadorbeta nunca debe utilizarse en ausencia de bloqueo alfa,ya que puede exacerbar la vasoconstricción inducidapor adrenalina inhibiendo su componente vasodilatador,lo que puede lugar a un mayor aumento de la presiónarterial con aumento de la poscarga, y es posible la apa-rición de disfunción miocárdica y edema pulmonar48.
El labetalol, un fármaco con acción antagonista alfay beta, puede utilizarse en una dosis entre 200 y 600mg cada 12 h. La proporción alfa/beta es 1/3, por loque el bloqueo alfa puede resultar insuficiente.
Antagonistas del calcio
Hasta la fecha, la utilización de antagonistas del cal-cio para la preparación de la cirugía del feocromocito-ma ha sido descrita en pocos casos; no obstante, handemostrado que son de utilidad en el control de la hi-pertensión arterial y otros síntomas en pacientes confeocromocitoma49. Los antagonistas del calcio tienenpropiedades vasodilatadoras arteriolares, y en conce-suencia se reduce la resistencia vascular periférica (in-
Oleaga A et al. Feocromocitoma
208 Endocrinol Nutr. 2008;55(5):202-16
Cirugía
Tumor
123I-MIBG si:- tumor < 10 cm- paraganglioma
Tumor adrenalTumor paraaórtico
Reevaluar en crisis TC o RM abdominal
Aumentado dobleNormal Normal
Metanefrinas en orinaMetanefrinas en orinaCatecolaminas en orinaMetanefrinas en plasma
Alta Baja
Sospecha clínica
TC, RM cuello, tórax123I-MIBG
PET
Negativo
Considerar estudio genéticoTratamiento médico prequirúrgico
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del feocromocitoma. PET: tomografía por emisión de positrones; RM: resonancia magnética; TC: tomogra-fía computarizada (tomada de Young WF Jr, 2006).
03 revi. 2359 (202-216).qxp 9/5/08 08:46 Página 208
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/03/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Oleaga, Amelia et al. Feocromocitoma:actualizacióndiagnósticayterapéutica.EndocrinolNutr.2008;55(5):202-16.
FEOCROMOCITOMA
HTA POR FEOCROMOCITOMA EN URGENCIASMedicamentosUsadosparaTratarCrisisHipertensiva
PorFeocromocitoma
Medicamento Dosis
Para HTA
Fentolamina: Administrar una dosis de prueba IV - 1 mg, y luego bolos IV de 2-5 mg ó infusión continua. Nitroprusiato: velocidades de infusión de 2 mcg /kg de peso corporal por minuto
Para Arritmia CardiacaEsmolol:
Dosis inicial IV de carga de 0,5 mg / kg se infunde durante 1 min, seguido de una infusión de mantenimiento de 0,05 mg / kg por minuto.
ShlomoMelmedetal.WilliamsTextbookofEndocrinology,13thed.Saunders.2016
CUSHING
SINDROME DE CUSHING▸ Prevalecia de 80% en Cushing endógeno y 20% exógeno
▸ Mecanismos:
▸ estimulación de Receptor Mineralocorticoide
▸ a través de R Glucocorticoide (inh vasodilatación, activación RAS, aumento de reactividad vascular a catecolaminas, inh metabolismo de norepinefrina)
▸ Acción indirecta de glucocorticoides (incremento de resistencia renovascular y sistemica, resistencia a insulina, SAHOS)
▸ 30% permanence HTA después de cirugía
Koch,ChristianyChrousos,George.EndocrineHypertension.Humanapress.NewYork.2013
VITAMINA D
DEFICIT DE VITAMINA D
▸ En NHANES III concentración de 25 OHVitD se relacionó inversamente con cifras de TA después de ajuste de otras variables
▸ Prevalencia 30%
▸ Aumento de riesgo cardiovascular y mortalidad por enfermedad cardiovascular
▸ Mecanismos: vitamina D es potente supresor de renina, elevación de PTH por deficit VitD favorece respuesta Th1, aumento de resistencia vascular y disfunción endotelial
Koch,ChristianyChrousos,George.EndocrineHypertension.Humanapress.NewYork.2013
OBESIDAD
OBESIDAD
▸ Hay relación lineal entre el peso y la PA
▸ Según Framingham Heart Study un incremento en 5% de peso aumenta riesgo de HTA 30% a 4 años
▸ Mecanismo multifactorial
Koch,ChristianyChrousos,George.EndocrineHypertension.Humanapress.NewYork.2013
OBESIDAD
�
Factores Mecánicos y Humorales implicados en HTA asociada a Obesidad
Hiperinsulinemia y Resistancia a la insulina
Inflamación Crónica No Infecciosa
Adipocitokinemia Crónica (elevación local y sistémica de interleukina 6 [IL-6], interleukina 1 [IL-1], factor de necrosis tumoral alfa [TNF-a], e Inhibidor del Activador del Plasminógeno 1 [PAI-1])
Activación de RAAS (local, renal y sistémica)�
Activación de Sistema Nervioso Simpático (local, renal y sistémica)
Disminución de Péptido Natriuretico Atrial
Disfunción Endotelial y estrés oxidativo Elevación de Endotelina�
Elevación de Resistina�
Hiperuricemia�
Hipoadiponectinemia
�Resistencia de Leptina e hiperleptinemia�
Elevación Ácidos grasos libres e hipertrigliceridemia�
Sobreexpresión de 11 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1
Hiperfiltration Glomerular e hipertensión � intraglomerular
Microalbuminuria �
Retención renal de sodio y natriuresis de presión alterada
Glomerulopatía asociada a Obesidad (glomeruloesclerosis focal y segmentaria)
Apnea Obstructiva del Sueño
Koch,ChristianyChrousos,George.EndocrineHypertension.Humanapress.NewYork.2013
OBESIDAD
OBESIDAD: SAHOS
▸ 5-10% de población tiene SAHOS
▸ Hasta 60% son Hipertensos
▸ Según Wisconsin Sleep cohort study hay relación de causalidad probable
Koch,ChristianyChrousos,George.EndocrineHypertension.Humanapress.NewYork.2013
ACROMEGALIA
ACROMEGALIA
▸ Prevalencia real es desconocida, se estima 46%
▸ Produce expansión de volumen plasmático
▸ Perdida de caída nocturna de TA
▸ Eficacia de tratamiento en mejorar la HTA es reportada como mixta en la literatura
Koch,ChristianyChrousos,George.EndocrineHypertension.Humanapress.NewYork.2013
HIPERPARATIROIDISMO
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
▸ Prevalencia reportada 20-80%
▸ Mecanismo: hipercalcemia produce disfunción endotelial, favorece contracción de células vasculares; también PTH estimula renina y tiene efecto proesclerótico en células vasculares; compromiso renal e hipomagnesemia
▸ Evidencia apunta a que manejo especifico no cura HTA
Koch,ChristianyChrousos,George.EndocrineHypertension.Humanapress.NewYork.2013
UNA PROPUESTA
HTA DE NOVO/URGENCIA HTA/HTA RESISTENTE
HISTORIA CLINICA
EDAD
ADULTO JOVEN (19-39 AÑOS)
ADULTOS MAYORES (>65 AÑOS)
ADULTO EDAD MEDIA (40-64 AÑOS)
UNA PROPUESTA: ESTUDIO PRIMERA FASE
ADULTO JOVEN (19-39 AÑOS)
ADULTOS MAYORES (>65 AÑOS)
ADULTO EDAD MEDIA (40-64 AÑOS)
TSH, T4L, NIVELES DE RENINA Y ALDOSTERONA, 25 OH-VITAMINA D TSH, T4L, 25 OH-VITAMINA D
POLISOMNOGRAFÍA METANEFRINAS TOTALES EN ORINA DE 24 HRS
*SI LA CLÍNICA LO SUGIERE
UNA PROPUESTA
ACTIVIDAD DE RENINA PLASMÁTICA (ARP) CONCENTRACIÓN DE ALDOSTERONA PLASMÁTICA (CAP)
ARP CAP
ARP CAP
ARP CAP
HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
HIPERPLASIA ADRENAL CONGENITA MINERALOCORTICOIDE EXÓGENO
TUMOR PRODUCTOR DE DOC SINDROME DE CUSHING
DEFICIENCIA DE 11 BETA PSD RESISTENCIA GLUCORTICOIDE
SINDROME DE LIDDLE
éé é
ê êê
ESTUDIOS DE SEGUNDA FASE
UNA PROPUESTA: ESTUDIO SEGUNDA FASE
SEGUNDA FASE
▸ Perfil Androgénico
▸ Cortisol urinario 24 horas
▸ PTH, calcio serico
▸ Somatomedina C
CONCLUSIONES
PERLAS CLINICAS
▸ Debemos tener un alto indice de sospecha diagnóstica
▸ Las dos principales causas de Urgencias Hipertensivas de corte endocrinológico son HAP (más frecuente) y SAHOS, Feocromocitoma es poco frecuente
▸ Los estudios diagnósticos mas importantes son Relación CAP/ARP y Perfil Tiroideo
GRACIAS!