Post on 18-Jul-2015
Volhard y Fahr en 1914 describen las urgencia hipertensivaspor primera vez, observaron que los pacientes con hipertensión severa se acompañaban de signos por lesión en el corazón, el cerebro, la retina y el riñón
Este síndrome tenía una evolución fulminante, terminando en ataque cardíaco, insuficiencia renal o un derrame cerebral
No fue, sin embargo, hasta 1939, cuando se realizo el primer gran estudio de la historia natural de la emergencia hipertensiva y que fue publicado
• Los resultados de este artículo de Keith y cols. reveló que lo pacientes hipertensos sin tratamiento en situaciones de emergencia tuvieron una tasa de mortalidad a 1 año del 79%, con una mediana de supervivencia de 10,5 meses.
• Antes de la introducción de medicamentos antihipertensivos, aproximadamente 7% de los pacientes hipertensos tenían una energencia hipertensiva.
• En la actualidad, se estima que 1 a 2% de los pacientes con hipertensión tienen una crisis hipertensiva en algún momento de su vida.
Epidemiología.• La hipertensión arterial afecta
a más de 50 millones de estadounidenses, a mil millones de sujetos en el mundo y se le atribuyen 7,1 millones de muertes al año.
• Las Crisis Hipertensivas constituyen una situación clínica que puede poner en riesgo la vida.
• Aproximadamente un 1-2 % de los pacientes hipertensos desarrollarán una crisis hipertensiva en algún momento de su vida.
Cont…
• La hipertensión crónica es un factor de riesgo cardiovascular establecido, cerebrovascular y de enfermedad renal, las elevaciones agudas pueden resultar en graves daño a órganos diana, con una morbilidad significativa
• Son más frecuentes en ancianos y en varones, con relación 2:1.
• Más del 50 % de las crisis hipertensivas son atribuidas al abandono terapéutico en la semana previa.
ESH/ESC de 2003
JNC VII
Definición y Clasificación.
• Las crisis hipertensivas se definen como un aumento agudo de la presión arterial (PA) que puede producir alteraciones estructurales o funcionales sobre los órganos diana.
• Según el Joint National Committe (JNC) 7, se considera una Crisis Hipertensiva las cifras de PAS ≥ 180 mmHg y una PAD ≥ 110 mmHg.
• Una presión diastólica persistente superior a 130 mmHg suele asociarse a una lesión vascular aguda.
• Más que las cifras de hipertensión, tiene mayor relevancia la velocidad del incremento o la situación clínica del paciente.
Cont…
• Desde 1993 con el Joint National Committee (JNC) 5, las crisis hipertensivas se clasifican en:
A. Urgencias hipertensivas.
B. Emergencias hipertensivas.
Evaluación inicial de la Crisis Hipertensiva : Método Clínico.• Primer paso: medición
adecuada de la PA.
-Aspectos relacionados con el paciente: sentado en un ambiente tranquilo, con la espalda apoyada y el brazo a la altura del corazón.
-Aspectos relacionado con el equipo: el aparato de medida debe estar validado y calibrado, el manguito debe recubrir, al menos, el 80 % de la circunferencia braquial, manguito estándar de 32 cm de circunferencia braquial.
Cont…• Anamnesis:
-APF, APP, FR cardiovascular, grado de control, cifras habituales de PA, tratamiento actual, así como abandono terapéutico y grado de cumplimiento.
-Conocer si existen enfermedades concomitantes o posibles situaciones desencadenantes.
-Síntomas: cefalea, nauseas, vómitos, alteración del nivel de conciencia, alteraciones visuales, dolor torácico, rubor, alteraciones de la conciencia sudoración, etc.
Cont…• Examen físico: -Medición de TA. -Examen físico general
y por sistemas: énfasis en valoración de pulsos centrales y periféricos, exploración neurológica y fondo de ojo.
Cont…• Complementarios: se
evaluará sus solicitud de forma individualizada según la clínica.
-Hemograma, hemoquímica, EKG, medición de catecolaminas y aldosterona en orina, Rx de tórax, ionograma y gasometría, TAC craneal, Ecocardiograma, TAC torácico, etc.
TRATAMIENTO.• Objetivos terapéuticos en la
Urgencia Hipertensiva: -Reducir las cifras de PA de
forma gradual, un 20 % en un período de 24-48 horas, o conseguir una PAD en torno a 100-105 mmHg.
-El descenso rápido de la PA se puede asociar a mayor morbilidad por hipoperfusión de órganos diana.
-Habitualmente se utilizará medicación oral.
Cont…Tratamiento.• Objetivos terapéuticos en la
emergencia hipertensiva:
-El descenso de la PAD debe ser rápido pero controlado: entre un 10-15 % (máximo un 25 %), o conseguir valores de PAD en torno a 110 mmHg en un plazo de 30-60 min.
-El aneurisma disecante de la aorta es la excepción: ya que los valores de PA deberían ser reducidos en 5-10 min hasta una PAS: 120 mmHg o una PAM: 80 mmHg.
Cont…
• Su manejo debe ser hospitalario, con monitorización electrocardiográfica, de la PA (en ocasiones invasiva), de la saturación de oxigeno y disponer de, al menos, un acceso venoso periférico.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA URGENCIA TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA.HIPERTENSIVA.
Fármacos disponibles.
Enalapril 5-40 mg/dia
TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA EMERGENCIA TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA.HIPERTENSIVA.
Fármacos disponibles.
Cont…• Encefalopatía
hipertensiva: - Es un cuadro clínico que
cursa con cifras elevadas de PA y clínica neurológica aguda o subaguda que se acompaña de cefalea, nauseas, vómitos, edema de papila, síndrome confusional y alteración del nivel de consciencia.
-Fármacos de elección: labetalol, nicardipino o fenoldopam. Como alternativa el nitropusiato.
Cont… • Accidente cerebrovascular isquémico:
-El tratamiento antihipertensivo podría reducir de forma exagerada el flujo sanguíneo cerebral.
-La indicación de tratamiento se establece si PAS superior a 220 mmHg o PAD mayor a 120-140 mmHg, siendo el objetivo la reducción no superior del 20 % en las primeras 24 horas.
-Si se va a realizar fibrinolisis, las cifras de PA deben mantenerse por debajo de 185/110 mmHg.
Cont… -Fármacos de
elección: por vía oral los IECA o ARA II, de no ser posible esta vía, utilizar vía EV: labetalol, nicardipino, fenoldopan o enalapril.
Cont… • Accidente cerebrovascular hemorrágico:
-La reducción de la PA es fundamental para evitar el aumento de sangrado y la posibilidad de resangrado.
-HIP: iniciar tratamiento si PAS › 170 mmHg, mantenerla entre 140-160 mmHg. Fármacos de elección: labetalol y nicardipino.
-HSA: no hay cifras para decidir el inicio del tratamiento. Fármacos de elección: nicardipino y labetalol.
Cont…• Síndrome coronario agudo: -Fármacos de elección:
nitroglicerina, betabloqueadores e IECAS.
• Edema agudo de pulmón: -Fármacos de elección:
diuréticos de asa (furosemida), junto a IECA, nitroglicerina y morfina.
Cont…• Disección aórtica: -Fármacos de
elección: esmolol, labetalol o metoprolol, uno de ellos combinado con el nitropusiato.• Crisis adrenérgicas: -Fármacos de
elección: fentolamina y nicardipino, fenoldapan
Cont…
• Cirugía: -Si PA previa a la cirugía
180/110 mmHg, o con ˃menores cifras pero con lesión a órgano diana, es motivo para aplazar la cirugía.
-Si PA durante la cirugía ˃180/105 mmHg: labetalol, nitroglicerina, nitropusiato o nicardipino.
Cont…• Preeclampsia-eclampsia: -Si PA 170/110 mmHg, iniciar ˃
tratamiento.
-Fármacos de elección: labetalol, nitropusiato de sodio. Se ha dejado de considerar el empleo de hidralazina intravenosa puesto que su uso se asocia a mayores efectos adversos perinatales que el empleo de otros fármacos.
− El empleo de sulfato magnésico intravenoso ha resultado eficaz para prevenir la eclampsia y en el tratamiento de las crisis epilépticas.
Cont…
-Es apropiada la inducción del parto en la hipertensión gestacional con proteinuria y en situaciones adversas como las alteraciones visuales, anomalías de la coagulación o el sufrimiento fetal.