Post on 29-Jan-2016
Cuadros frecuentes de dificultad respiratoria en el Recién Nacido
Carola Capelli
− Muy frecuente en RN y la principal causa de ingreso/evaluación
− Importante toma de decisión puede ser grave y causa de morbimortalidad
− Obtener datos perinatales / examen físico / estudios diagnósticos diagnóstico diferencial identificar / tratar casos severos
− Clínica característica aleteo, tiraje, taquipnea, “quejido”
− Más avanzado cianosis, gasping, apnea, colapso circulatorio
Dificultad respiratoria
Causas
• 80 – 90% de las causas: TTRN EMH SALAM HTPPRN ESCAPES DE AIRE.
• 10-20% :Malformaciones de la VA y/o pulmonares(HDC) Trast. Extrapulmonares: Daño SNC Trast.metábolicos Policitemia Cardiopatías congénitas
Diagnostico diferencial
• Historia clínica de la madre
• N° de gestas, EG.
• Cuadro clínico del RN
• Rx TX
• Determinaciones de laboratorio
Taquipnea transitoria del RN
Reabsorción demorada del líquido pulmonar fetal− Problema muy común en término y casi término− En 1°s Horas de vida, pica entre 6-36 hs y gradualmente
resuelve alrededor de 48-72 hs de vida− Mínimamante cianóticos, requieren concentraciones bajas
de oxígeno (30-40%)− Asociada a cesárea electiva− Se superpone con SDR leve???• Factores de riesgo: Macrosomia
cesárea sin trabajo de parto
sexo masculino.
TTRN diagnóstico
− Signos y síntomas iniciales inespecíficos (indistinguible de EMH, Neumonía/sepsis) usualmente menos severo evolución
− Rx tórax: Buen volumen pulmonar con edema
trama perihiliar,atrapamiento aéreo
− Diag. de exclusión
− Múltiples diagnósticos diferenciales ??? (menos frecuentes)
TTRN manejo
− Soporte (hidratación, termoregulación etc.)− Oxigenoterapia según necesidad− PREVENIR IATROGENIA− Ayuno si taquipnea mayor de 60-70 x’− Si antecedentes / cuadro clínico / evolución lo ameritan
cultivos y ATB x 48hs.− Tan agresivo (o +) para suspender que para indicar!
TTRN cuadro típico
− RN ♂ 38 semanas− Cesárea programada− APEG− Apgar 9/10− Taquipnea detectada a las 2hs de vida− Requiere halo con FiO2 max 40% susp a las 12hs de
vida− ATB x 48hs susp con cultivos negativos− Egresa con su madre a los 4 días de vida
S.A.L.A.M.
− El meconio es una combinación de sales biliares con celulas epiteliales, vernix, lanugo, que se encuentra en el tracto GI del feto
− Se encuentra LAM en alrededor del 10% de los nacimientos (es casi exclusivo del término y pos-término)
− El pasaje se asocia a stress e hipoxemia fetal pero no invariablemente
− La “aspiración” ocurre mayormene intraútero y se relaciona con episodios de asfixia
S.A.L.A.M.
− Ocurre en ~5% de los RN con LAM− El meconio puede obstruir total o parcialmente la vía
aérea− Puede causar atelectasia y atrapamiento aéreo (efecto
válvula)− Puede inducir inflamación “neumonitis química”− También liberación de mediadores− Historia perinatal los predispone a la HPPRN
S.A.L.A.M. Prevención?
− Cuidados prenatales (manejo del post-término / RCIU)− Cesárea en LAM− Amnioinfusión?− Aspiración intra-parto??? − Aspiración hipofaringe, laringe y tráquea sólo en deprimidos− Surfactante?
Sala de partos:
RN DEPRIMIDO: se aspira traquea en forma directa.
RN ACTIVO: nada
.
Clínica y diagnóstico
− Raramente en <36 semanas− Muchas veces requieren resuscitación en recepción− La dificultad respiratoria puede ser de leve y transitoria
a severa y prolongada (SDR asociado a LAM? son todos iguales?)
− RxTx característica:Infiltrados gruesos bilaterales,areas dehiperinsuflación y atrapamiento aéreo.
− Escape de aire es frecuente_40%− Complicada con neumonía, HTP, SDRA, asfixia, fallo
multiorgánico
SALAM manejo
− Soporte (hidratación, termoregulación etc.)− Oxigenoterapia según necesidad− Soporte ventilatorio según necesidad− PREVENIR IATROGENIA− ARM según enfoque fisiopatológico y con estrategias de
protección pulmonar− Ayuno si taquipnea mayor de 60-70 x’− Si antecedentes / cuadro clínico / evolución lo ameritan cultivos
y ATB x 48hs.− Tan agresivo (o +) para suspender que para indicar!− Evaluar surfactante (?)− Manejo de la HTTP y de compromiso sistémico
SALAM
Neumonía
− Una infección común en RN− De origen antenatal, perinatal o postnatal− De presentación altamente inespecífica− La infección antenatal (sp SGB) dá una imagen radiológica difusa
indistinguible del SDR− Cuadro sistémico condiciona el manejo− Se descarta de manera retrospectiva− Cultivos, hemograma, antecedentes, PCR− Factores predisponentes:
RPM >12 HS
IU ,últimos 15 días.
Colonización vaginal: (EGB,E.Coli,listeria,clamydia,mycoplasma)
Corioamnionitis ( T°,aumento de leucocitos >15.000)
Presencia de meconio (facilita el crecimiento bacteriano)
S.D.R.
S.D.R.
− SDR o EMH es una condición típica y frecuente del RNPT causada por la insuficiente producción de surfactante
− El surfactante cumple la función de disminuir la tensión superficial permitiendo la normal apertura de los espacios alveolares previniendo el colapso de los mismos
− Los pulmones deficientes en surfactante son rígidos y difíciles de expandir con tendencia a la atelectasia y el colapso
− Clínica característica que comienza temprano− Rx característica:Bajo volumen pulmonar ( <de 6 espacios)
con patrón reticulonodulillar bilateral,vidrio esmerilado
con broncograma aéreo.
Edad Gestational y SDR
Compliance disminuida
Uso de Surfactante en SDR del prematuro
• El síndrome de dificultad respiratoria del prematuro continúa siendo la principal causa de morbimortalidad durante el período neonatal y su prevención es uno de los objetivos de la medicina perinatal.
• La administración de corticoides prenatales a mujeres embarazadas con amenaza de parto prematuro y el uso de surfactante exógeno posnatal son terapéuticas probadas y que han demostrado un efecto beneficioso previniendo o reduciendo la severidad del SDR neonatal
Su uso combinado disminuye la mortalidad neonatalJobe AH et al. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 508-513
Surfactante pulmonar
• El surfactante pulmonar es una mezcla de fosfolípidos y proteínas específicas íntegramente producidas, almacenadas y excretadas en la luz alveolar por los neumonocitos de tipo II.
• Actúa en la interfase aire-líquido del pulmón, ejerciendo un poderoso efecto tensioactivo, disminuyendo la tensión superficial en forma dinámica, hasta valores cercanos a cero durante la espiración.
• Su deficiencia lleva al SDR neonatal, caracterizado por:
Aumento del trabajo respiratorio debido a una baja distensibilidad pulmonar.
Disminución en la CRF Cortocircuitos intrapulmonares Alteración V/Q
Hipoxemia Hipercapnia
• Además, el edema pulmonar aumenta el riesgo de inhibición del poco surfactante existente y disminución aún mayor de la compliance pulmonar.
Efectos del Surfactante exógeno
Pulmonares: – Mejoría rápida de la Oxigenación; – Disminución de los requerimientos de ARM; – Aumento de la CRF seguido de aumento de la
distensibilidad pulmonar
Circulación Pulmonar: Controversias. Disminuye la PAP; Aumento de flujo ductal?
Escapes de gas: Reducción relativa 40-65%
Mortalidad: Reducción relativa 25-55%
SDR neonatal. Surfactante
Surfactante
• ↓ mortalidad y escapes de aire
• De origen natural
• Profiláxis? o muy precoz?
• N° de dosis?
• Combinación con CPAP
CARACTERISTICAS DE LA CIRCULACION FETAL
• Alta resistencia del circuito pulmonar
• Baja resistencia del circuito sistémico
• Los circuitos están en serie, se comunican através de: conducto arterioso
foramen oval
CAMBIOS CIRCULATORIOS AL NACER
• Caída de la RVP
• Aumento de la RVS
• Cierre del foramen oval
• Cierre del conducto arterioso
HPPRN
• Es causada por la persistencia elevada de la resistencia vascular pulmonar después del nacimiento.
• Mas frec. en RNT o Post-T.
• Fisiopatología : circulación fetal y de transición.• Clínica: hipoxia ,cianosis.• Rx tx. Normal,flujo pulmonar normal o disminuido• Ecocardio:para descartar cardiopatía, confirma cortocircuito
de derecha a izquierda(intracardiaco y ductual).• TTO: 02 ,ARM,corrección de la
acidosis(PH>7.40),T°,soporte CV,TA optima para disminuir los cortocircuitos de derecha a izquierda(con exp. de Volumen,Inotropicos).
• ON: vasodilatador pulmonar selectivo.
Escapes Aéreos.
• EIP: Aire en el intersticio pulmonar.
• NTX: Aire en el espacio pleural.
• Neumomediastino.• Neumopericardio.
NTX Más frec. en RN tratados con VM ,por
enfermedad pulmonar subyacente: Ej: SALAM. NTX ESPONTANEO: 1%,se produce por
desigualdad en las presiones iniciales.
• Clínica: Taquipnea,quejido,cianosis,bradicardia,desplazamien- to ruidos cardiacos,MV disminuido,o apagados en el lado
afectado• Signos: hipotension,bradicardia,hipoxia,hipercarbia
grave.
• Gases : acidosis respiratoria,hipercarbia,hipoxemia.
• Rx TX: se solicita par RX. hemotórax hiperclaro( sin trama vascular) Muñón pulmonar. Desplazamiento del mediastino. Aplanamiento del diafragma
TTO: ESPONTANEO: halo de 02 al 100%,resuelve en 24-48hs
2rio: en pac. Ventilados: Drenaje con Tubo Pleural (2do espacio intercostal ,línea medio clavicular)