CUIDADO NUTRICIONAL EN FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

INTRODUCCIÓN

Alta prevalencia de mortalidad CV Mediante la aplicación de scores

de riesgo se puede identificar del 50 a 70% de las personas con riesgo de sufrir ECV

Hay claros objetivos terapeúticos estrategias de prevención

ATEROSCLEROSIS

Proceso degenerativo por la infiltración progresiva de lípidos en la pared arterial que forma placas duras o fibrosas o estables y placas blandas, inestables, tendientes a rotura y eventos CV

F. De riesgo: 1-Causales: provocan desarrollo de EC,

independientes: HTA, colesterol alto, LDL-C alto y HDL-C bajo, DM, tabaquismo

2-Condicionantes:asociadas al desarrollo de EC; hiperTg, hiperhomocisteínemia, aumento de LpA, LDL pequeña

3- predisponentes

aterosclerosis

Estrecha relación entre niveles de colesterol y enf. aterosclerótica coronaria.

El riesgo aumenta a partir de 200mg/dl de colesterol total

Su disminución logra estabilizar placas vulnerables y evita la rotura.

Es fundamental la prevención, para detener la progresión y lograr regresión

Al ser la aterosclerosis poligénica, multifactorial, difusa y heterogénea, son múltiples las medidas de prevención y tratamiento a tomar

Determinación del riesgo global

Debe ser parte de la evaluación de cada paciente, no tomando estos factores en forma aislada.

Score de Framingham determina el riesgo de tener evento CV a los 10años, que considere: edad, sexo, HTA, C-HDL y tabaquismo

Un riesgo de 2%/año o 20% a 10años es alto y debe iniciarse tratamiento preventivo.

Recomendaciones para disminuir factores de riesgo

Realizar cambios de hábitos alimentarios

Mantener peso aceptable Aumentar la actividad física Abandonar hábito de fumar Compromiso de todo equipo de

salud para disminuir F de R modificables.

Reglas de oro para la alimentación moderna

1- coma variedad de alimentos 2- mantenga un peso razonable 3- evite el exceso de gr, gr saturadas y

colesterol. 4-coma alimentos con H de C complejos

y fibra alimentaria 5- evite exceso de azúcar 6- evite exceso de sodio 7-si ingiere alcohol, con moderación

Hipertensión arterialcategoría PAS ¨PAD

normal -120 -80

prehipertensión 120-139 80-89

HTA, estadío 1 140-159 90-99

HTA, estadío 2 =+160 =+100

Factores interactuantes sobre la TA

Relación directa Sobrepeso Consumo de sodio Consumo de

alcohol Consumo de

cafeína Inactividad física

Relación inversa Consumo de

potasio Consumo de calcio Consumo de

magnesio Ejercicios aeróbicos

Efecto de diferentes factores sobre la TA

factores Modificación TA

Sobrepeso(10%+)Sodio(- de 100mEq/díaRelación Na/KAlcohol(90ml)Act. Física(30’ 3vps)Dietoterapia globalDietoterapia y Act física

+ 7mmHg-2,2mmHg-3,4mmHg+3mmHg-6-7mmHg-6mmHg-13,3mmHg

Pilares de tratamiento Dietoterapia

Modificación del estilo de vida

Farmacoterapia.

dietoterapia Objetivos: normalizar TA,

regularizar peso, disminuir factores de riesgo asociados

Características del plan: hiposódico, hipo o normocalórico y preventivo de FRCV

Aporte adecuado de magnesio(320-420mg/d), calcio(1200mg/d) y potasio

Dieta DASH Rica en cereales enteros, frutas y

verduras, almendras, frutas secas, semillas y legumbres

Bajo contenido en grasas saturadas Modesta cantidad de proteínas:

pescados, aves, soja Sus componentes tienen 2 y media

veces más K, Ca y Mg que dieta media

Plan hiposódico. Menos de 2500mg Na/d

dieta Mg Na Meq Na G ClNa

SeveraEstrictaModeradaleve

200-500500-10001000-15001500-2000

10-2020-4343-6565-90

0,5-11-2,52,5-44-5

1g de ClNa= 400mg Na, 600mg Cl

1mEq de Na= 23mg de Na

Cant de Na presente en ClNa= gClNa x 0,4

Alimentos ricos en Potasio: alimentos no procesados, frutas, vegetales y carnes frescas

Alimentos ricos en Magnesio: legumbres, semillas, frutas secas, cereales integrales, vegetales verdes

Fuentes alimentarias de sodio Sal gruesa-sal fina Alimentos salados: fiambres, pickles,

alimentos en salmuera, caldos y sopas concentrados, conservas, mariscos

Bajo contenido: cereales, frutas, vegetales, aceites, aguas mineralizadas

Moderado contenido: lácteos, huevo, carnes, agua mineral, vegetales(acelga, apio, achicoria, escarola y radicheta)

Alto contenido: queso de mesa o rallar, manteca, panes y galletitas, panificados

Tipos de sales disponibles Dietéticas: sin sodio, a base de ClK

o ClNH4: Cosalt, Eugesal, Genser dietética, Saludable

Modificadas: entre 43 y 75 de reducción de sodio: Dos Anclas light, celusal light, genser, genser light

Comerciales: con ClNa. Natrium

Modificación del estilo de vida Actividad física programada

Abandono del hábito de fumar

Disminución del consumo de alcohol

Dislipemias. Ciudado nutricional

Alteraciones caracterizadas por el aumento de una o varias fracciones lipídicas del plasma, de causas hereditarias o dietarias.

Normas de tratamiento en base a NCEP (National cholesterol education program) y ATP III, 2001.

DISLIPEMIAS. CLASIFICACIÓN

Según perfil lipídico: hipercol, hipertg, hiperlipemia mixta, hipoalfalipoproteinemia

Según etiología: primaria, adquirida, secundaria

Según fenotipo: Fredrickson

Clasificación de Fredrickson

fenotipo

Lp aumenta

colester

triglic aterog

IIiaIibIIIIVV

QMLDLLDL y VLDLIDLVLDLVLDL y QM

N o A++++++N o ++ a ++

++++N+++++++++++

No+++++++++++

Dislipemias. Ciudado nutricional

Tipo I: hiperQM, asociada a déficit de LPL, pancreatitis, DM mal controlada, juvenil, asociada con xantomas eruptivos y dolor abdominal

Tipo IIa: hipercol-, familiar, poligénica, asociada con hipotiroidismo, porfiria, nefrosis, CBP, todas las edades, xantomas planos, eruptivos, tendinosos, asociados e enf. Vascular.

Dislipemias. Ciudado nutricional

Tipo IIb: LDL, VLDL, colesterol +, asociados a enf. Vascular, DM, adultos

Tipo III: +ApoE, asociada con disbetali- poproteinemia, se da en adultos, xantomas palmares y eruptivos, EV

Tipo IV: hipertrigliceridemia familiar, asociados a obesidad, HTA

Tipo V: hiper QM y VLDL, se da en adultos, pancreatitis, esteatosis, xantomas eruptivos, lipemia retinalis

Analisis de ATP III Equipara el riesgo de las personas con

DM, aterosclerosis periférica, sujetos asintomáticos con un riesgo calculado de más de 20% a 10 años y enfermos coronarios, considerando en ellos un tratamiento hipolipemiante intensivo

Establece nivel de LDL-CLDL-C menor a 100mg/dl como valor óptimo

Aumenta umbral para HDL-C bajo a –40mg/dl

Brinda mayor atención a Tg altosTg altos, HDL-c y rasgos de SMSM

Analisis de ATP III

Modifica clasif de lípidos y Lp: LDL –100, HDL +40, Tg 150mg/dl

Implementación: perfil completo de Lp, uso de estanoles y fibra soluble, estrategias para adherir a tratamientos, recomienda tratamiento a Tg mayor a 200mg/dl

Evaluación de riesgo Prevención primaria: enfoque de SP:

cambios en estilo de vida

Pasos para enfoque ATP III

I: perfil lipídico en ayunas y detectar causas secundarias de dislipemia

II: evaluar riesgo III: tratar el LDL-c de acuerdo a riesgo

individual IV: considerar Tg, HDL-c y SM V: promover adherencia a tratamiento

ATP III. I paso Excluir y tratar: Diabetes Colestasis Hipotiroidismo Patología renal Efectos de fármacos

ATP III. I paso Perfil lipídico: pedir cada 5a en

>20a Colesterol total: deseable:<200,

Limítrofe: 200 a 239, alto: >240 Col LDL: óptimo: <100, cercano:

100 a 129, limítrofe alto: 130 a 159. Alto <160

Col-HDL: alto >60, bajo <40

ATP III. II paso Equivalentes coronarios F de riesgo CV: tabaco, HTA, col HDL, antecedentes familiares de

coronariopatía precoz: <55hombres, <65 mujeres

Edad: >45 hombres, >55mujeres

Equivalentes coronarios Diabetes mellitus Arteriopatía periférica Aneurisma de aorta abdominal Enfermedad carotídea sintomática:

obstrucción de más 50%, TIA, ACV

ATP III. II paso. Riesgo Categoría I:Categoría I: cardiopatía coronaria y

equivalentes de riesgo: DM, aterosclerosis AAA, ECS, 2 o +determinantes de riesgos adicionales y +20% de riesgo a 10años.

Categoría IICategoría II: 2 o + determinantes de riesgos adicionales y riesgo 10 a 20% a 10a

Categoría IIICategoría III: 0 a 1 determinante de riesgos mayores adicionales (hipercolesterolemia fliar, tabaquismo, ant de ECV precoz)

ATP III. Objetivos terapeúticos Categoría I: LDL menor a 70, o

100

Categoría II: LDL menor a 130

Categoría III: LDL menor a 160

ATP III. Paso III.Tratar LDL de acuerdo a riesgo

Cambios en estilo de vida: reducción de ingesta de alimentos que eleven colesterol (GS –7%, Col –200mg), opciones para descenso de LDL (fibra solubes 20g/d, estanoles 2g/d), reducción de peso, incremento de AF

Tratamiento farmacológico: cuando LDL supera el objetivo para categoría en 30mg/dl, después de evento agudo o después de 6 a 12 s de medidas no farmacológicas

Estatinas. Colestiramina. Ac. nicotínico

ATP III. Paso IV. Tg , HDL y SM

Categorizar valores de Tg: -150, 150 a199, 200 a 499 y + de 500mg/dl

Evaluar col no HDL: VN 30mg+ que LDL

Tratamiento farmacológico: hasta 499 Tg estatinas, luego asociar fibrato o ac. Nicotínico, Tg más de 500 fibratos o ac nicotínico.

ATP III. Paso VPromover adherencia a tratamiento

Medidas dirigidas a paciente, profesionales y sistema de salud

Importancia de continuidad de tratamiento para reducir riesgo CV

Seguimiento de un paciente dislipémicoVisita 1: cambios en estilo

de vida, alimentación AF

Visita 2: niveles de LDL-c, agregar estanoles/esteroles, fibra soluble, alimentación y AF

Visita 3: evaluar LDL-c, fármacos, terapia de SM, continuar PA y AF

Monitorear adherencia en cambios de estilo de vida

6 semanas

6 semanas

6 semanas

Características de plan de alimentación para hipercolesterolemia

Reducido en grasas saturadas Reducido en colesterol Proporción entre Grasas MI y PI Rico en fibra vegetal soluble: 25 a

50g salvado de avena, 10 a 30g de Psyllium o 100g legumbres secas

Debe aportar estanoles/esteroles vegetales

Otras consideraciones

Esteroles/estanoles vegetales:sustancias vegetales presentes en plantas productoras de aceite, permite eliminar cerca del 80% del colesterol que llega al intestino. Ingesta normal 0,2 a 0,3g/d, hay alimentos enriquecidos que aportan mayor cantidad: Danicol

Ac grasos MI: aceite de oliva, de canola, soja, palta, yema de huevo y piel de pollo. Disminuyen LDL sin afectar HDL

Otras consideraciones

Ac grasos PI: Omega 6: linoleico, presente en semillas y granos, reducen LDL y HDL. Omega 3: linolénico: frutas secas, soja, lino; EPA y DHA en pescados y mariscos. Antitrombogénicos, disminuyen adhesividad plaquetaria, disminuyen viscosidad sanguínea, descienden TA, protección en enf AI.

Se recomienda ingesta con relación 6/3 de 5/1

Otras consideraciones

Soja: la ingesta de 25 a 50 mg/día de isoflavonas(15g de soja) reduce el col total y LDL hasta en un 13%

Ac.grasos trans: producto de la hidrogenación de los aceites naturales, que inhiben la formación de AG esenciales. Fuentes: leches, carnes y grasa animal, aceites hidrogenados. Aumentan LDL, bajan HDL y aumenta LpA

Pirámide alimentaria

Distribuir

Controlar

Distribuir

Disminuir

Aplicable a diabetes tipo 2 , sindrome metabólico y dislipemias

Fármacos para dislipemias Estatinas: disminución de col LDL

por inhibición de síntesis y aumento de receptores en hepatocitos. Efectos pleiotrópicos.

Efectos tóxicos: hepáticos y musculares.

Atorvastatina (10-80mg)- rosuvastatina(5-40mg)- sinvastatina(5-80mg)

Ezetimibe: inhibe la absorción intestinal de colesterol, estimula la expresión de receptores LDL hepáticos

Se usa en combinación con estatinas Ac. Nicotínico: 500 a 2000mg/d eleva

col HDL en 20-35%, inhibe la producción de VLDL, mejora disfunción endotelial. Ef. Adversos: tras digestivos, rubeosis, prurito, hiperglucemia, crisis de gota.

Fibratos: gemfibrozil, fenofibrato, bezafibrato.

Reducen triglicéridos por disminución de síntesis de VLDL y aumento de actividad de LPL

Ef. Adversos: intolerancia digestiva, potenciación con dicumarínicos, elevación de transaminasas y toxicidad muscular

Resinas de intercambio: Colestiramina 12 a 16g/d y

colestipol 15 a 20g/d Reducen LDL por su acción secuestrante

de ac biliares, interrumpiendo la circulación enterohepática de colesterol

Ef adversos: intolerancia digestiva e interferencia en la absorción de múltiples fármacos.