DIAGNOSTICO Vol. 49(2) Abril - Junio 2010 . Vacunación contra la gripe. Lucchetti Rodríguez, A.

~cunadón contra la gripe:los fundamentos sobran

Aldo Lucchetti Rodnguez I

La gripe es una de las plagas que más ha afectado a lahumanidad en los últimos cuatrocientos años. Ha sido la causade una pandemia que ocasionó una mortalidad similar a lasgrandes guerras mundiales. En la primera gran guerra, porejemplo, los casos fatales registrados por gripe españolallegaron a ser de 21 millones de personas; sin tomar en cuentalas muertes ocurridas en las trincheras de combate, que fueronocultadas por estrategia militar. Y es el virus de esta pandemiael antecesor común a los que ocasionaron las epidemiasocurridas el siglo pasado y que ahora reaparece con nuevascaracterísticas antigénicas en este nuevo milenio 11,2).

Por estudios realizados, se conoce que la cepa deinfluenza A H1N1 humana y la cepa AH1N1 porcina sonproductos finales de recombinación y reordenamiento genéticoocurridos por separado que han evolucionado paralelamente.Ambas cepas han ocasionando brotes epidémicos y pandemiasen cerdos, aves y humanos. Las epidemias en humanos en losúltimos 40 años (1997 a 2009) han sido ocasionadas porvariantes del virus de influenza A H1N1 humano. En sudesarrollo han tomado parte el virus que ocasionó la pandemiaen China y en Hong Kong.

En el caso del virus del 2009, el antecesor más antiguodel virus AHlN1 del 2009 es el virus porcino clásicoidentificado el año 1930 (3), este virus está filogenéticamenteemparentado con el virus AH1N1 que produjo la gripeespañola, pero existen otros antecesores importantes: un virusproducto de la recombinación triple entre el virus porcinoclásico; el virus humano AH3N2 y una cepa aviar no conocida.Este virus porcino, reconocido como el virus porcino rH3N2 haentrado en actividad desde 1998 en Norteamérica y generadoinclusive nuevas recombinaciones adicionales con el virusA(HlN1) clásico dando lugar a otra cepa nueva porcinaA(H1N1) y la A(H1N2). Ahora bien, estas cepas hijas recom-binadas, pese a ser productos de recombinación de los mismosantecesores, tienen diferencias genéticas muy notorias y supropagación en las piaras de cerdos de todo el orbe ha sido muyintensa, de tal modo que se ha logrado identificar en Europa yAsia. Con esta extensa propagación, el salto de la infección delvirus del cerdo al humano era cuestión de tiempo; y se dioefectivamente el año 2009. Esta aparición de la nueva cepa viraldel 2009 llega a ser alarmante porque al analizar lacomposición filogenética del virus uno se sorprende al ver quelos segmentos genéticos son totalmente diferentes a losobservados para el virus AH1N1 humano descritoanteriormente y que predomino hasta el año pasado. La

conclusión a la que podemos llegar con estos hallazgos es quelos virus porcinos, identificados ya en el año 1930, han estadosilentes por cerca de 50 años manteniendo intactas suscaracterísticas genéticas y a partir del año 1998 ha comenzado arecombinarse de manera silenciosa en todo el mundo paraluego volverse infectantes al ser humano con características devirulencia desconocidas.

Este probable cambio de predominancia en las cepasvirales nos lleva a tomar ciertas consideraciones en el control delas futuras epidemias por el virus influenza. Lo primero, es elaumento de la población en riesgo; este nuevo virus no soloataca a niños y ancianos, sino también a población joven y muyen especial a personas con comorbilidad. Un segundo aspectoes la gran transmisibilidad del virus, facilitada por los mediosde transporte, que permite que el virus rápidamente pase lasfronteras y establezca una alarma epidemiológica en pocassemanas. Y un tercer aspecto es las pocas medidas terapéuticascon que se cuenta para contrarrestar la enfermedad, una vezestablecida. Se ha visto con alarma, como los serviciosasistenciales colapsan rápidamente ante la demanda deatención curativa de la enfermedad. No existe suficienteproducción de antivirales y los que hay solo actúanparcialmente cuando la enfermedad esta en sus inicios. Anteeste panorama, debemos pensar que la vacunación como lamedida de prevención más importante a tomar enconsideración.

Ahora bien, cuando hablamos de vacuna contra gripe noestamos hablando de algo imposible de producir, ni menosejecutar. La vacunación contra influenza es una práctica quevienen desarrollando los países desde mediados del siglopasado con mayor o menor éxito año a año. Esta experiencia enla preparación de la vacuna ha hecho apreciar a los gobiernosque se debe mejorar en gran medida los sistemas de producciónde la vacuna por influenza acelerando su rapidez de produccióny amplificando al máximo la respuesta inmunológica ante unacarga de antígeno en cada vacuna. Y es por esta razón que lasnuevas vacunas utilizadas para influenza deben desarrollar estanueva tecnología 14,5).Si entendemos que la nueva cepa del 2009ha aparecido para establecerse en el globo y las próximasvacunas de gripe tienen obligatoriamente que incluir esta cepao sus derivadas, entonces debemos comprender también laimportancia de vacunar a la población sin considerar si laepidemia fue de letalidad mayor o menor que la anterior. Esadiscusión no se puede dar antes de inicio de la temporada deinfluenza, no hay una esfera mágica que permita saberlo. Si las

1 Médico jefe de Consultorio de Medicina de Viajeros del Centro Médico Jockey Salud,Investigador Principal de la ONG Inmensa.

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dudas persisten, recordemos que el año pasado, a diferencia delo que antes se vio, los más afectados fueron la población joven(2)y adulta con condiciones crónicas subyacentes, gestantes yobesos. Actualmente, la vacunación debe considerar estosgrupos de riesgo adicionalmente si se desea evitar mortalidad.

Con respecto a la nueva formulación de las vacunasestacionarias, las recomendaciones para la composición de lavacuna para este año 2010ya se han dado (6)y son las siguientes:

. Un virus similar aA/Califomia/7/2009 (Hl NI)[gripe pandémicaJ

. Un virus similar aAlPerth/l6/2009 (H3N2)

. Un virus similar a B/Brisbane/60/2008

Como se ve está incluida la cepa causante de la pande-mia del 2009. La selección de las otras cepas de la vacuna estabasado en los datos de la vigilancia global usados paraidentificar las tendencias en los cambios antigénicos entre losvirus de la influenza circulantes y la disponibilidad de vacunas.Por 10general, uno o más virus circulante con cambios antigé-nicos comparables se observan en cada temporada deinfluenza. Sin embargo, la evaluación de la efectividad clínicade la vacuna no puede ser determinada solamente por laevaluación de laboratorio del grado de comparación entre lavacuna y las cepas circulantes. En algunas temporadas deinfluenza, predominan los virus de influenza circulante condiferencias antigénicas significativas y comparado con tempo-radas cuando la vacuna y el virus circulantes son similares, seobserva una protección sustancial hacia diversos indicadores,presumiblemente debido a que la vacuna induce anticuerposque reaccionan de manera cruzada. Por ejemplo, en latemporada (2003-2004) cuando el virus predominante erainfluenza A(H3N2) que era diferente antigénicamente que lavacuna de esa temporada, la efectividad entre personas de 5064 años contra la enfermedad de influenza confirmada porlaboratorio fue de 60% entre la personas sanas y 48% entre lapersonas que tenían una condición de riesgo para complica-ciones por influenza (7).Sin embargo, se han realizado mejoras

en detectar a los virus circulantes representativos parapronosticar las variaciones antigénicas que se necesitan yacortar los procesos de fabricación para permitir incrementar eltiempo de identificar las cepas circulantes mas recientes.

Por último, hablando de aspectos históricos y trascen-dentes en la historia de la medicina en el Perú, el año pasado fuitestigo del gran esfuerzo realizado por la Estrategia Nacionalde Inmunizaciones de nuestro país en implementar la primeravacunacióncontra gripe y neumonía (8). Este esfuerzo loableyesta labor intensa se vio encubierto por la pandemia deinfluenza que llegó del norte. En ese momento, los medios decomunicación informaron intensamente sobre la influenza y severtieron muchas opiniones. La población conoció muchosobre la enfermedad, su transmisión y su letalidad. Toda estamotivación e interés ofreció mucha esperanza con respecto a laconsecución de los objetivos de cobertura de inmunizacióneste año. Se estableció prioridades de vacunación, siendo losniños, las gestantes y los trabajadores de salud el primer grupoobjetivo (2).La fundamentación para esta priorización se basaen que los dos primeros grupos son los más propensos aenfermar y morir en caso de pandemia. El tercer grupo, lostrabajadores de salud, tienen que ser priorizados por unconcepto epidemiológico muy claro: al estar especialmenteexpuestos son los principales transmisores de la enfermedad (9-11).Esta condición crítica debe llevamos a entender que, comoagentes de cuidado de la salud, estamos obligados éticamente aproteger a nuestros pacientes. En el trabajador de salud, lavacuna no solo es un derecho, se convierte en un deber moral.

Como conclusión, podemos entender ahora que cuandose habla de vacunación contra influenza, los motivos sobran.Primero, porque la enfermedad tiene tasas de morbi-mortalidad que no podemos precisar. Segundo, el virus queapareció el 2009 tiene características de reemergente y havenido a quedarse como estacionario. Tercero, no hay medidasefectivas para contrarrestar la epidemia salvo la vacuna.Cuarto, debemos proteger a los grupos de riesgo de morir y porúltimo, los trabajadores de salud somos el principal transmisorde la enfermedad y es nuestra obligación proteger a nuestrospacientes.

Referencias bibliográficas

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