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CURSO DE ACTUALIZACIÓN PARA ESPECIALISTAS EN ANESTESIOLOGÍA MÓDULO 2016 ANESTESIA OBSTÉTRICA
Este curso recibió 35 créditos de recertificación otorgados por la Escuela
de Graduados de la Facultad de Medicina.
Constó de una etapa virtual, en una plataforma Moodle, desde el 26 de
setiembre hasta el 6 de noviembre y una etapa presencial, realizada los
días 21 y 22 de octubre.
PARTICIPANTES:
DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGÍA FACULTAD DE MEDICINA. UNIDAD DOCENTE –
ASISTENCIAL ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTÉTRICA HOSPITAL DE LA MUJER
o Prof. Agdo. Carlos Alvarez
o Prof. Adj. Maryana Núñez
o Prof. Adj. Laura Illescas
o Asist. Martín Pérez
o Asist. María Eugenia Zunino
o Asist. Roberto Puñales
o Asist. Ezequiel Amoroso
DEPARTAMENTO DE ANESTESIA ASSE HOSPITAL DE LA MUJER
o Dra. Patricia Betancor
o Dra. Mashenka Rubinstein
CLÍNICA GINECOLÓGICA A
DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGÍA HOSPITAL PEREIRA ROSSELL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA LEGAL
CÁTEDRA DE HEMATOLOGÍA
CÁTEDRA DE HEMOTERAPIA
GRUPO DE OBSTETRICIA CRÍTICA URUGUAY
CURSO DE ACTUALIZACIÓN PARA ESPECIALISTAS EN ANESTESIOLOGÍA MÓDULO 2016 ANESTESIA OBSTÉTRICA
1. ETAPA VIRTUAL
Los inscriptos al curso (un total de 65) fueron distribuidos en 4 grupos (naranja, rojo, verde y
azul) que trabajaron en forma colaborativa durante la etapa virtual y presencial.
Los tutores del curso virtual fueron los Dres. Maryana Núñez, Laura Illescas, Martín Pérez y
Carlos Alvarez.
La primera semana del curso virtual, estuvo dedicada a la presentación de los cursistas, de
distintas generaciones y distintos puntos del país, intentado conocer sus lugares de trabajo y la
práctica de la anestesia obstétrica.-
CURSO DE ACTUALIZACIÓN PARA ESPECIALISTAS EN ANESTESIOLOGÍA MÓDULO 2016 ANESTESIA OBSTÉTRICA
Durante la segunda semana del curso virtual, se colgó en la plataforma la bibliografía a ser
utilizada durante el curso, con los temas que se desarrollarían en la etapa presencial.
En la tercera semana, los grupos trabajaron en casos clínicos problema, analizando los aspectos
del pre, intra y postoperatorio.
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La consigna para el trabajo grupal fue la siguiente:
Análisis colaborativo de un caso clínico
CONSIGNA
En este momento le presentamos una historia clínica para que ustedes la analicen en el foro de
discusión. Es necesario el aporte de todos para lograr el objetivo del análisis colaborativo.
Esta parte del curso se ha dado en llamar ¿”Cómo lo hago”? y trata de que ustedes vuelquen su
experiencia cuando se enfrentan a una paciente obstétrica.
Con fines de organizar la discusión, la hemos dividido en PREOPERATORIO, INTRAOPERATORIO y
POSTOPERATORIO. La idea es que se agote la discusión de un ítem antes de pasar al siguiente.
Aparecerá entonces un “foro de preoperatorio”, un “foro de intraoperatorio” y un “foro de
postoperatorio”. Un docente del curso abrirá la discusión y ustedes deberán ir a “responder” y
hacer un comentario en el foro. Por favor, no agoten la discusión con un solo comentario (es
decir no escriban todo lo que opinan del caso en un post) sino que hagan aportes puntuales
mientras se desarrolla la discusión.
Queremos como docentes que participen todos, cada opinión nos interesa y es importante.
TRABAJO
Luego de finalizada la discusión, el grupo deberá elaborar una presentación en power point, de
no más de 6 diapositivas, y uno de los integrantes del grupo deberá presentarla en la etapa
presencial. Son cuatro grupos y, por lo tanto, cuatro exposiciones, por lo cual éstas deberán ser
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dinámicas y consensuadas. Las presentaciones se realizarán a los docentes participantes del
curso y serán comentadas por estos. El cambio de conducta profesional que se busca en este tipo
de curso es incorporar o corregir estrategias en la práctica profesional.
CASO CLÍNICO AZUL
El ginecólogo de guardia de la maternidad le solicita la valoración preoperatoria de una
embarazada que será sometida a una cesárea, cuya historia se transcribe a continuación:
Secundigesta de 28 años, cursando gestación de 39 semanas. Cesárea previa con anestesia
raquídea con mala experiencia.
Embarazo bien controlado. Hipotiroidea tratada con T4 75 mcg/día (en eutiroidismo clínico y
paraclínica). Fumadora de 20 cigarrillos/día
Ingresa a Maternidad para cesárea de coordinación por estrechez pélvica.
Examen físico: IMC 32, Buena apertura bucal, MP II, dentición completa, distancias normales.
Mamas prominentes. Osteo-articular: se palpan espacios intervertebrales, no lesiones de piel.
Examen PP: MAV conservado.
La paciente expresa que no quiere anestesia regional.
CASO CLÍNICO ROJO
El ginecólogo de guardia de la maternidad le solicita la valoración preoperatoria de una
embarazada que será sometida a una cesárea, cuya historia se transcribe a continuación:
Primigesta de 16 años, cursando gestación de 39 semanas.
Embarazo bien controlado. Asmática leve tratada con broncodilatadores inhalados. Última crisis
hace 1 semana
Ingresa a Maternidad en trabajo de parto con contracciones uterinas dolorosas, EVA 8, dilatación
cervical de 4 cm. Ginecólogo de guardia decide rotura artificial de membranas, observando
líquido meconial espeso. El monitoreo revela estado fetal no tranquilizador, por lo que se
coordina cesárea de urgencia.
Examen físico: IMC 32, Buena apertura bucal, MP II, dentición completa, distancias normales.
Mamas prominentes. Osteo-articular: se palpan espacios intervertebrales, no lesiones de piel.
Examen PP: sibilancias en ambos campos pulmonares.
La paciente no posee antecedentes anestésico – quirúrgicos.
CASO CLÍNICO VERDE
El ginecólogo de guardia de la maternidad le solicita la valoración preoperatoria de una
embarazada que será sometida a una cesárea, cuya historia se transcribe a continuación:
Primigesta de 36 años, cursando gestación de 40 semanas y 5 días. Embarazo bien controlado.
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Ingresa a Maternidad para inducción de trabajo de parto por embarazo en vías de prolongación.
Se coloca infusión de oxitocina en secuencia de 12 – 24 – 48 -96 ml/h
A los 4 cm de dilatación, rotura espontánea de membranas, con líquido amniótico claro.
Contracciones uterinas irregulares, dolor EVA 5
A las 12 horas de iniciada la inducción, se decide operación cesárea por trabajo de parto no
progresivo, continuando con la misma dilatación. LFN.
De los antecedentes se destaca diabetes gestacional en tratamiento con dieta e insulina NPH 10
UI pre almuerzo y pre cena. Sin otras patologías del embarazo. Fumadora de 15 cigarrillos/día.
Examen físico: IMC 32, Buena apertura bucal, MP II, dentición completa, distancias normales.
Mamas prominentes. Osteo-articular: se palpan espacios intervertebrales, no lesiones de piel.
La paciente solicita anestesia regional para su cesárea. No posee antecedentes anestésico –
quirúrgicos.
CASO CLÍNICO NARANJA
El ginecólogo de guardia de la maternidad le solicita la valoración preoperatoria de una
embarazada que será sometida a una cesárea, cuya historia se transcribe a continuación:
Primigesta de 36 años, cursando gestación de 40 semanas y 5 días. Embarazo bien controlado.
Ingresa a Maternidad para inducción de trabajo de parto por embarazo en vías de prolongación.
Se coloca infusión de oxitocina en secuencia de 12 – 24 – 48 -96 ml/h
A los 4 cm de dilatación, rotura espontánea de membranas, con líquido amniótico claro.
Contracciones uterinas irregulares, dolor EVA 5
A las 12 horas de iniciada la inducción, se decide operación cesárea por trabajo de parto no
progresivo, continuando con la misma dilatación. LFN.
En la cuarta semana de trabajo
virtual, lo trabajado en los
grupos en los distintos foros, se
redactó en forma colaborativa
en una wiki, donde los
participantes tenían la
posibilidad de editar y corregir
lo redactado. Finalmente, en el
espacio de presentación del
trabajo se debía colgar la
presentación final para la etapa presencial.
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1 ETAPA PRESENCIAL
Se realizó el día 1 en el Hotel
Regency Way y el día 2 en
instalaciones del Hospital de la
Mujer, del Centro Hospitalario
Pereira Rossell. Contó con la
participación de dos invitados
extranjeros referentes en anestesia
obstétrica, los Dres. Mauricio
Vasco de Colombia y Carlos Othon
Bastos de Brasil.
La apertura del curso presencial
estuvo a cargo del Profesor del
Departamento de Anestesia,
Dr. Juan Riva
A) DÍA 1
El primer módulo de la etapa presencial se realizó en forma
de simposio, que se centró en la atención humanizada del
parto y el estado del arte de la analgesia obstétrica. La
primera exposición, referida al parto humanizado y al
objetivo de disminución de las cesáreas innecesarias, estuvo
a cargo del Profesor de la Clínica Ginecológica A, Dr. Leonel
Briozzo.
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El Profesor Agregado de Anestesiología, Dr. Carlos Alvarez,
expuso sobre la analgesia epidural en el trabajo de parto
dando un nuevo impulso desde la Cátedra de
Anestesiología para que esta técnica sea incorporada como
prestación gratuita y obligatoria en el Sistema Nacional
Integrado de Salud.
Se les entregó a los participantes los protocolos de analgesia epidural de la Cátedra.
Algoritmo de decisiones basadas en la evidencia que toman en cuenta:
1. TÉCNICAS
a. Peridural,
b. Combinada (espinal/epidural),
c. Espinal (Raquídea)
2. FÁRMACOS
a. Bupivacaína
b. Ropivacaína
3. MANTENIMIENTO
a. Bolos
b. Infusión continua
c. Infusión continua + PCA
4. PACIENTE
a. Paridad
b. Situación obstétrica
c. Dolor
d. Uso de oxitocina
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PARIDAD DILATACIÓN (cm)
DOLOR (EVA) TÉCNICA
Nulípara ≥ 3 Severo ≥ 8 COMBINADA
Nulípara ≥ 3 Moderado ≤ 7 PERIDURAL
Multípara ≥ 5 Moderado a intenso ≥ 7 COMBINADA
Multípara 9 – 10 (parto inminente) 9 - 10 RAQUÍDEA
Nulípara o multípara ≤ 3 ≥ 7 (preparto doloroso) PERIDURAL
PERIDURAL BUPIVACAÍNA MANTENIMIENTO BOLOS
Inducción: Bupivacaína 0,125% 8 ml + Fentanil 50 mcg por epidural
Mantenimiento: Bolos de Bupivacaína 0,125% 8 ml por catéter epidural
PERIDURAL BUPIVACAÍNA MANTENIMIENTO INFUSIÓN CONTINUA
Inducción: BUPIVACAÍNA 0,125% 8 ml + FENTANIL 50 mcg por catéter epidural
Mantenimiento infusión continua de BUPIVACAÍNA al 0,1%:
Preparación de la infusión:
o BUPIVACAÍNA 0,5% 20 ml
o FENTANIL 2 ml
o SF 78
Tasa de infusión 6 – 12 ml /h (dinámica según evolución)
PERIDURAL BUPIVACAÍNA MANTENIMIENTO PCAE
Inducción: BUPIVACAÍNA 0,125% 8 ml + FENTANIL 50 mcg por catéter epidural
Mantenimiento infusión continua Bupivacaína 0,1%
Tasa infusión: 3 a 5 ml/h
Bolo autoadministrado PCAE 5 ml Bupivacaína 0,1%
Tiempo de cierre: 1 hora
COMBINADA BUPIVACAÍNA MANTENIMIENTO BOLOS
Inducción espinal: BUPIVACAÍNA isobárica 2 mg + FENTANIL 10 mcg
Mantenimiento: Bolos de Bupivacaína 0,125% 8 ml por catéter epidural
COMBINADA BUPIVACAÍNA MANTENIMIENTO INFUSIÓN CONTINUA
Inducción espinal BUPIVACAÍNA isobárica 2 mg + FENTANIL 10 mcg
Mantenimiento BIC: Infusión continua de BUPIVACAÍNA al 0,1% + Fentanil 2 mcg/ml
Tasa de infusión 6-8 ml/h
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COMBINADA BUPIVACAÍNA MANTENIMIENTO PCAE
Inducción espinal BUPIVACAÍNA isobárica 2 mg + FENTANIL 10 mcg
Mantenimiento BIC: Infusión continua de BUPIVACAÍNA al 0,1% + Fentanil 2 mcg/ml
Tasa de infusión 3-5 ml/h
Bolo autoadministrado PCAE 5 ml Bupivacaína 0,1%
Tiempo de cierre: 1 hora
PERIDURAL ROPIVACAÍNA MANTENIMIENTO BOLOS
Dosis de inducción peridural: Ropivacaína 0,2% 8 ml + Fentanil 50 mcg por catéter
epidural
Mantenimiento: bolos de Ropivacaína al 0,15% por catéter epidural
PERIDURAL ROPIVACAÍNA MANTENIMIENTO INFUSIÓN CONTINUA
Dosis de inducción peridural: Ropivacaína 0,2% 8 ml + Fentanil 50 mcg por catéter
epidural
Mantenimiento infusión continua de ROPIVACAÍNA al 0,15% 8 ml/h
Preparación de la infusión
o ROPIVACAÍNA 0,75% 10 ml
o FENTANIL 2 ml
o SF 48 ml
Tasa de infusión 6 – 8 ml /h
PERIDURAL ROPIVACAÍNA MANTENIMIENTO PCAE
Dosis de inducción peridural: Ropivacaína 0,2% 8 ml + Fentanil 50 mcg por catéter
epidural
Mantenimiento infusión continua de ROPIVACAÍNA al 0,15% 3 a 5 ml/h
Bolo autoadministrado PCAE 5 ml ROPIVACAÍNA al 0,15%
Tiempo de cierre: 1 hora
COMBINADA ROPIVACAÍNA MANTENIMIENTO BOLOS
Dosis de inducción espinal: ROPIVACAÍNA 0,2% 4 mg (2 ml) + FENTANIL 10 mcg
Mantenimiento bolos peridurales de ROPIVACAÍNA al 0,15% 8 ml
COMBINADA ROPIVACAÍNA MANTENIMIENTO INFUSIÓN CONTINUA
Dosis de inducción espinal ROPIVACAÍNA 0,2% 4 mg (2 ml) + FENTANIL 10 mcg
Mantenimiento infusión continua de ROPIVACAÍNA al 0,15%
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Preparación de la infusión
o ROPIVACAÍNA 0,75% 10 ml
o FENTANIL 2 ml
o SF 48 ml
Tasa de infusión 6 – 8 ml /h
COMBINADA ROPIVACAÍNA MANTENIMIENTO PCAE
Dosis de inducción espinal ROPIVACAÍNA 0,2% 4 mg (2 ml) + FENTANIL 10 mcg
Mantenimiento infusión continua de ROPIVACAÍNA al 0,15% 3 a 5 ml
Bolo autoadministrado PCAE 5 ml ROPIVACAÍNA al 0,15%
Tiempo de cierre: 1 hora
ESPINAL BUPIVACAÍNA
Inducción espinal BUPIVACAÍNA isobárica 2 mg + FENTANIL 10 mcg
ESPINAL ROPIVACAÍNA
Dosis de inducción espinal ROPIVACAÍNA 0,2% 4 mg (2 ml) + FENTANIL 10 mcg
1. Si la cesárea es muy urgente y se prevé tiempo mínimo de inicio de acción del AL : TOP
UP PERIDURAL
LIDOCAÍNA 2% 18 ml + Adrenalina 1:200.000 + Fentanil 0.5 mcg
2. Si la paciente está con protocolo de Bupivacaína: BUPIVACAÍNA 0,5% 60 a 75 mg (12 a
15 ml)
3. Si la paciente está con protocolo de Ropivacaína ROPIVACAÍNA 0,75% 75 mg (10 ml)
4. Una vez extraído el bebé, y para analgesia postoperatoria MORFINA 1‰ 4 mg (4 ml/ 2
ampollas)
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La Dra. Silvana Camacho, Asistente del
Departamento de Neonatología de la Facultad
de Medicina expuso sobre los efectos en el
recién nacido de la analgesia obstétrica.
La Dra. Fernanda Lozana, Profesora Adjunta del
Departamento de Medicina Legal expuso sobre el
consentimiento informado en analgesia obstétrica.
La Profesora Adjunta de Anestesia, Dra. Laura Illescas,
brindó una conferencia sobre “Alternativas a la analgesia
neuroaxial en el trabajo de parto”
El Dr. Carlos Othon Bastos, de Brasil
expuso sobre “Protocolos del manejo
de la vía aérea en la paciente
obstétrica”, contando con la
colaboración de la docente
Mashenka Rubinstein.
Con esta presentación, fuimos al
receso, donde compartimos el
almuerzo.
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A primera hora de la tarde, se comenzó el taller ¿” Cómo lo hago” ?, donde los diferentes
grupos presentaron sus conclusiones de lo trabajado en la etapa virtual. Como moderador del
taller estuvo el Dr. Carlos Alvarez y las devoluciones respectivas a los grupos fue realizada por
los invitados extranjeros, Mauricio Vasco y Carlos Othon Bastos.
Posteriormente, los grupos trabajaron sobre historias clínicas problema, discutiendo el tema
cefalea post raquianestesia. La coordinadora del taller fue la Profesora Adjunta Maryana Núñez.
CASO CLINICO 1.
28 años, 2 gestaciones previas, 1 parto vaginal y un aborto
Cursando tercer embarazo de 39 semanas bien controlado y tolerado, inicia trabajo de
parto espontáneo. Presenta 5 cm de dilatación cervical, membranas íntegras, muy
dolorida EVA 9 por lo que solicita analgesia regional para el parto. Monitoreo fetal
normal
Ud. decide realizar una analgesia por técnica combinada aguja a través de la aguja;
durante la búsqueda del espacio peridural con técnica de pérdida de resistencia con SF y
aire, se produce una punción dural accidental.
1) ¿Cuáles son las posibles conductas con respecto a la prevención de la cefalea post
punción dural?
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2) ¿Cuál escoge Ud.? Justifique
CASO CLÍNICO 2.
22 años, primigesta, cursando 48 horas de puerperio.
Se le realizó una cesárea por presentación podálica, con aguja 25 punta de lápiz,
inyectándose bupivacaína hiperbárica 9 mg, fentanyl 0,02 mg y morfina 1/00 100 mcg.
Se requirió más de una punción para encontrar el espacio raquídeo pero no se
presentaron complicaciones durante el i/o.
Obesa IMC 34, antecedentes de migraña.
Hace 12 horas comienza con cefalea frontooccipital con componente postural,
acompañada de fotofobia y que interfiere con su cuidado personal y el de su bebé;
realizándose diagnóstico de CPPD, indique:
1) ¿Qué factores de riesgo presenta esta paciente para CPPD?
2) Describa tratamiento detallado que Ud. realizaría para tratar esta complicación.
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RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CEFALEA
POSTPUNCIÓN DURAL (CPPD)
ALGORITMO de MANEJO de la PUNCIÓN DURAL ACCIDENTAL
2 opciones
ALGORITMO MANEJO DE LA CPPD
CONSERVADOR INVASIVO (48 horas post PDA)
COLOCAR CATÉTER
INTRATECAL
24 horas
Recordar precauciones
RECOLOCACIÓN DE CATÉTER EPIDURAL
+ MORFINA EPIDURAL
2 dosis de 3 mg separadas por 24 horas
En ambos casos considerar: ACTH 1 mg i/v
Cafeína i/v 500 mg Hidrocortisona 100 mg cada 8 horas (3 dosis)(si no
hay disponibilidad de las 2 anteriores)
Cafeína i/v 500 mg
Identificar factores de riesgo Uso de aguja punta de lápiz calibre 27
Reposo sintomático
Gabapentina 300 mg cada 8 hs v/o
Pregabalina 75 mg cada 12 hs
Hidrocortisona 100 mg c/ 8 hs i/v
por 24 hs
Cafeína 300 a 500 mg día v/o
(considerar si no hay las 2 primeras)
PARCHE HEMÁTICO EPIDURAL
20 ml sangre autóloga o limitado
por dolor
Recordar!!!!! Consentimiento
Contraindicaciones Complicaciones
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Cerraron la primera parte presencial los Drs. Mario
Pérez y Gustavo Grecco, exponiendo el tema Near
Miss
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B) DÍA 2
ESCENARIOS CLÍNICOS – TALLERES DE SIMULACIÓN: los 4 grupos realizaron las 8 estaciones
EQUIPO PLANIFICADOR SECRETARIA SANDRA CARDOZO
GRUPO AZUL
GRUPO NARANJA
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ESCENARIO 1: TÉCNICA ESPINAL – EPIDURAL COMBINADA
Coordinadores: Dres. Patricia Betancor, Ezequiel Amoroso, Carlos Alvarez
Objetivos de aprendizaje: incorporación de competencias para la técnica espinal – epidural
combinada utilizada ampliamente en analgesia obstétrica
GRUPO ROJO
GRUPO VERDE
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ESCENARIO 2: ESTADO FETAL NO TRANQUILIZADOR Coordinadores: Laura Illescas, María Eugenia Zunino, Mashenka Rubinstein, Carlos Alvarez
(Anestesiología)
Fernanda Gómez, Miran Piastri (Ginecología)
Objetivos de aprendizaje: incorporación de protocolos de reanimación intrauterina en situaciones de
hipoxia fetal intraparto
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DEFINICIONES
HIPOXIA FETAL: Alteración de la homeostasis fetal causada por una disminución de la oxigenación fetal,
caracterizada por hipoxemia y acidosis, que puede llevar a la lesión tisular irreversible e incluso la
muerte.
BIENESTAR FETAL: Feto sin hipoxemia, sin acidosis.
ESTADO FETAL NO TRANQUILIZADOR/ RIESGO DE PÉRDIDA DEL BIENESTAR FETAL:
Condición fetal en la que, al evidenciarse alteraciones en el monitoreo de la FCF, se considera que el feto
está en riesgo de perder el bienestar fetal. Puede ser un estado transitorio o derivar en hipoxia fetal,
obliga a tomar medidas urgentes para revertirlo.
No se emplea más el término: Sufrimiento Fetal
EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL
Se evalúa mediante la monitorización electrónica de la FCF, indicador muy sensible pero poco específico.
Registro de FCF alterado: ausencia de variabilidad, bradicardia fetal menor a 110 lpm, desaceleraciones
tardías frecuentes (Dip2), desaceleraciones variables frecuentes.
CAUSAS MÁS FRECUENTES DE ESTADO FETAL NO TRANQUILIZADOR E HIPOXIA FETAL
Disminución del Flujo útero-placentario: Compresión aorto-cava, Hipotensión materna/ shock, Polisistolía.
Otras: circular/nudo de cordón, procidencia de cordón, DPPNI, rotura uterina
Causas maternas anteparto: HTA, anemia, DM, anomalía vascular, cardiopatía
Causas fetales anteparto: RCIU, malformaciones fetales
MEDIDAS DE REANIMACIÓN FETAL INTRAÚTERO
Objetivo: Revertir el Estado Fetal no Tranquilizador y continuar con el parto o en caso de no revertirlo,
mejorar y estabilizar a la madre previo a una cesárea.
1- Lateralización materna a izquierda
2- Suspensión uterotónicos
3- Administración de fluidos i/v, 1000 cc de cristaloides, exista o no hipotensión
4- O2 máscara con reservorio a la FiO2 más alta posible
5- En caso de hipotensión: vasoconstrictores (fenilefrina de elección)
6- Tocolíticos
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ESCENARIO 3: ULTRASONIDO APLICADO A ANESTESIA OBSTÉTRICA Coordinadores: Mauricio Vasco, Alejandro Corujo, Ezequiel Amoroso, Carlos Alvarez
Objetivos de aprendizaje: aplicaciones de la ecografía en anestesia obstétrica.
1. Distancia piel – ligamento amarillo (eco de raquis).
2. Estómago ocupado.
3. Bloqueo TAP para analgesia postoperatoria en cesárea
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ESCENARIO 4: RECEPCIÓN Y REANIMACIÓN NEONATAL
Coordinadores: docentes del Departamento de Neonatología, Hospital Pereira Rossell
Objetivos de aprendizaje:
Recepción de un recién nacido de un parto normal
Reanimación de un recién nacido agraviado
Traslado de un recién nacido crítico
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ESCENARIO 5: REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR MATERNA
Objetivos de aprendizaje:
Uso correcto del top up peridural en cesáreas con analgesia.
Diagnóstico de intoxicación por anestésicos locales.
Reanimación cardiopulmonar: ¿en qué difiere la reanimación en la embarazada?
Coordinadores:
Maryana Núñez, Martín Pérez, Carlos Alvarez (Anestesiología)
Verónica Fiol, Verónica Gallino (Ginecología)
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Paro Cardiorrespiratorio en Embarazada
RCP de Calidad
Compresiones torácicas de 100 a 120cpm
Profundidad de 5cm Minimizar interrupciones Permitir la reexpansión torácica entre compresiones Cambiar de operador cada 2min Colocar al pte sobre superficie firma
4 Diferencias
Reanimación de 2 personas
Desplazamiento uterino hacia la izquierda
Equipo especial (ginecólogo, neonatólogo, intrumentista, enfermero)
Histerotomia de emergencia
Vigilancia del paciente
Comprobación del pulso
Pedir Ayuda
Solicitar equipo ginecólogo, neonatólogo, intrumentista, enfermera
Masaje Cardiaco de Calidad
Colocar vvp por encima del diafragma
Adrenalina 1mg/iv
Manejo avanzado de la vía aérea
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ESCENARIO 6: HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
Objetivos de aprendizaje:
Diagnóstico de entidad clínica de la hemorragia
Indicaciones y uso de uterotónicos.
Manejo de la reposición guiada por hemoterapia.
Coordinadores: Laura Illescas, Carlos Othon Bastos, Mashenka Rubinstein, Carlos Alvarez
(Anestesiología) Luciana Miranda, Soledad Bottaro (Ginecología)
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Hemorragia obstétrica
Se define hemorragia obstétrica severa como la pérdida sanguínea superior a 1.500 ml, caída de la
hemoglobina más de 4 g/l, o la transfusión de 4 o más unidades de sangre desplasmatizada (SD).
La hemorragia obstétrica constituye una emergencia obstétrica y debe ser tratada como tal, recordando
que la mayoría de las muertes maternas ocurren en las primeras 4hs. Es una situación que evoluciona
rápidamente, su tratamiento debe ser guiado por la los resultados de la paraclínica pero dirigido por el
escenario clínico.
Es fundamental la identificación de las pacientes que se encuentran en riesgo de presentar una
hemorragia obstétrica masiva antes que se presente!
Factores de riesgo: embarazo gemelar, anomalías de la inserción placentaria (placenta previa, cesareada
anterior con placenta anterior), utilización de grandes dosis de oxitocina durante el trabajo de parto, feto
macrosómico, multípara.
Requiere del trabajo multidisciplinario, el equipo debe estar formado por anestesista (que comanda la
reposición y el manejo de la vía aérea en caso de ser necesario), ginecólogo (que determina la causa del
sangrado), médico hemoterapeuta (para realizar una reposición guiada y de ser posible con utilización de
piont of care), enfermería (canalización venosa y monitorización), laboratorio, neonatología.
Se deben identificar los grados de shock, de acuerdo a la gravedad del sangrado, y la repercusión materna.
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Manejo inicial:
1- Reposición inicial:
VVP de buen calibre, comenzar reposición con cristaloides y coloides calefaccionados sin exceder los
3,5 litros de cristaloides. Recordando que la administración excesiva de líquidos lleva inexorablemente
a la coagulopatía dilucional.
Administración de ácido tranexámico
Transfusión: Inicialmente 2 unidades de sangre desplasmatizada, administración temprana de PFF.
Consulta tempana a médico hemoterapeuta. Exámenes de laboratorio precoces (clasificación ABO y Rh,
pruebas cruzadas, hemograma con recuento plaquetario, crasis con fibrinógeno)
2- Identificación de causa (4T: tono, trauma, tejido, trombina)
La reposición inicial debe realizarse en simultáneo a la identificación de la causa del sangrado.
RECOMENDACIONES
- Identificación precoz evitar: acidosis, hipotermia, coagulopatía y anemia.
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- Comunicación y trabajo en equipo.
- Reposición temprana, tomando los resultados de la hemoglobina solamente como el punto de
partida.
- Realizar las interconsultas rápidamente, para realizar las medidas correctas en el tiempo
correcto.
- El uso de uterotónicos puede determinar al cese de la hemorragia obstétrica, pero algunos de
ellos deben ser usados con precaución. El uso de carbetocin es un indicación of-label y no
debiera usarse en forma rutinaria.
- Debe identificarse la causa lo más rápido posible.
- Debiera contarse con cierta cantidad de sangre O Rh-negativa en todos los bancos de sangre en
caso de necesitarlos.
- El uso de fibrinógeno en caso de presentarse hipofibrinogenemia puede ser útil así como la
administración de otros factores de la coagulación.
ESCENARIO 7: PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA
Objetivos de aprendizaje:
Diagnóstico de preeclampsia.
Conducta frente a la convulsión.
Tratamiento médico: sulfato de magnesio, antihipertensivos.
Paraclínica a solicitar para la anestesia.
Técnica anestésica. Manejo perioperatorio
Coordinadores:
Maryana Núñez, María José Torrado, Roberto Puñales, Carlos Alvarez (Anestesiología)
Analía Grenno, Verónica Fiol (Ginecología)
CURSO DE ACTUALIZACIÓN PARA ESPECIALISTAS EN ANESTESIOLOGÍA MÓDULO 2016 ANESTESIA OBSTÉTRICA
PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA
DEFINICIÓN: ACOG 2013
PRESIÓN ARTERIAL ≥ 140/90 mmHg en 2 tomas separadas por 4 horas, luego de
la semana 20 de embarazo o si la PA ≥ 160/110 en un
menor intervalo de tiempo
y
PROTEINURIA ≥ 300 mg en 24 hs, índice de prot/creat ≥ 0,3 o 1+ tirilla orina
y/ o en ausencia de
proteinuria
CARACTERÍSTICAS DE
SEVERIDAD
PA ≥ 160/110 mmHg
Trombocitopenia < 100.000 mm3
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Creatininemia > 1,1 mg/dl o el doble de su valor basal
Edema pulmonar
Nuevo inicio de trastornos visuales o cerebrales
Daño en la función hepática
ANTIHIPERTENSIVOS:
Si PA≥ 160/110 o características de severidad
MANEJO DE LAS CONVULSIONES
SULFATO DE MAGNESIO
PREVENCIÓN TRATAMIENTO
4 g. carga
1 g/hora infusión
4 g. carga
1 g/hora infusión
O si se le había realizado carga previa:
Nuevo bolo 2 g o
↑ infusión a 2 g/hora
ANALGESIA REGIONAL
La colocación temprana de un catéter epidural es recomendado para el control del dolor
Disminuye respuesta hta al dolor Disminuye niveles de catecolaminas Posible mejora en el flujo sanguíneo intervelloso Vía rápida para anestesia para cesárea
AGENTE DOSIS INICIO
LABETALOL 20 mg
Máx 300 mg/dia
1-2 mg/min
5’
HIDRALAZINA 5 mg
Max: 20
0,5-10 mg/h
5’
NIFEDIPINA 5-10 mg 5-10’
NITROGLICERINA O
NITROPUSIATO DE SODIO
5mcg/min
0,25-0,5 mcg/kg/min
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ANESTESIA RAQUIDEA PARA CESÁREA: DE ELECCIÓN
CONTEO PLAQUETARIO >80.000 sin evidencia sangrado s/p 80.000 y 50000 riesgo beneficio AG vs AR
evaluación vía aérea
tendencia conteo plaquetas
estudios adicionales
< 50.000 contraindicada
SI ANESTESIA GENERAL CONSIDERAR:
1) Mayor probabilidad de vía aérea dificultosa
2) Uso de drogas para disminuir la respuesta hipertensiva a la laringoscopía e IOT:
Labetalol, esmolol, remifentanil
3) Reducir dosis de relajantes musculares
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ESCENARIO 8: TROMBOPROFILAXIS
Coordinadores: Martín Pérez, Carlos Alvarez (Anestesiología) Cecilia Guillermo (Hematología)
Objetivos de aprendizaje: Trabajo de incorporación de protocolos de tromboprofilaxis en la
paciente obstétrica en trabajo de parto, cesárea de urgencia o de coordinación