CONGRESO URGRAV CENFEMEDALACED 2004

DR. MANUEL ÁNGEL CORREA FLORES

CURSO DE REANIMACIÓN AVANZADA

PEDIÁTRICA (PALS - RAP)

COMITÉ MEXICANO DE REANIMACIÓN

SUBCOMITÉ PEDIÁTRICO

FUNDACIÓN INTERAMERICANA DEL CORAZÓN

AMERICAN HEART ASSOCIATION

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS

EMERGENCY CARDIOVASCULAR CARE PROGRAMS

CENTRO DE ADIESTRAMIENTO EN REANIMACIÓN PEDIÁTRICA

SOCIEDAD MEXICANA DE PEDIATRÍA A.C.

Llamar

PrimeroRCP

Temprana

Desfibrilación

Temprana

Reanimación

Avanzada

Temprana

Prevención

RCP

Temprano

Llamar

Temprano

Reanimación

Avanzada Temprana

• 41% de los programas de entrenamiento en urgenciasmédicas tienen 10 ó menos horas de entrenamiento enPediatría

• 55% de éste personal no tiene experiencia conpacientes en edad pediátrica

Seidel JS. Pediatrics 1986.; 78:808.

22000 niños mueren anualmente por accidentes 6000 a 10000 pueden salvarse con programas preventivos e implementación de sistemas médicos de emergencias

Barden, Harvard Journal of Legislation.

El tratamiento de niños con lesiones serias requiere el servicio de médicos y enfermeras con entrenamiento especializado en Pediatría médica y quirúrgica. También requiere de soporte de laboratorio y equipo de gabinete disponible en el momento que se requiera.

Foltin G, Emergency Medicine Clinics of North America 459-74. 1991

Básicamente, el principal problema no es el métodode RCP, más bien es la aplicación subóptima yretardada de la RCP de acuerdo a la enfermedadpreexistente.

Safar P Ann Emerg Med 1993; 22: 769 (update 6/11/94)

Cursos Básicos y Avanzados en Reanimación

Los Cursos Básicos y Avanzados de Reanimación Cardiopulmonar ofrecen una metodología perfectamente comprobada y actualizada para el manejo inicial o subsecuente del paciente neonato, lactante, escolar y adulto que se encuentran en estado crítico

Velasco, E. 2000.

Cursos Básicos y Avanzados en Reanimación

Objetivo primario

Disminuir la morbimortalidad prevenible

American Heart Association, Inc.

Objetivo secundario

Establecer normas y estándares de calidad en la atención médica de emergencia

Velasco, E. 2000.

El niño tiene una ventaja sobre el adulto, rara vez

llega el paro cardiaco en forma súbita o repentina.

Alta probabilidad de que el niño nos avise

desarrollando insuficiencia respiratoria o shock

La reanimación cardiopulmonar en

pediatría no se define únicamente en el

paro cardiorrespiratorio

Se define en la insuficiencia respiratoria y

el shock

RB PEDIÁTRICA PREHOSPITALARIA

Categorías por edades

• Lactantes

– Menores de 1 año

• Niños

– 1 a 8 años de edad

• Adultos

– 8 años de edad y mayores

American Heart Association, Inc.

Relación entre el promedio de supervivencia del paro cardíaco (FV) y la

prontitud de RCP y AVCA

Tiempo hasta Tiempo hasta Promedio de

la RCP (min) el AVCA (min) supervivencia

0 - 4 0-8 43 %

0 - 4 16 + 10 %

8 - 12 8-16 6 %

8 - 12 16 + 0 %

12 + 12 + 0 %

Eisenberg y cols. JAMA 1979;241:1905-1907

BLS Pediátrico y de adultos

• Llamar Rápido (Niños

menores de 8 años)

• Excepción – Niños con

riesgo de FV/TV los que

sufren un colapso súbito

presenciado

• En este caso “llamar

Primero”

En México proponemos

Llamar temprano y Llamar primero si hay

otra persona que ayude

Mientras no exista un adecuado SME

Debe considerarse que el Manual establece las

adaptaciones locales según las necesidades

AABCD Primario

Vía Aérea

• Abrir Vía AéreaB Ventilación Buena

• Dos ventilaciones efectivas

Estación de destreza en manejo avanzadode vía aérea: Ventilación con 2 rescatadores

con bolsa – mascarilla

• Uno de los rescatadores usa las dos manos para abrir la vía aérea y mantener un sello efectivo entre la mascarilla y la cara

• El segundo rescatador comprime la bolsa manual de reanimación y puede aplicar presión cricoidea si es necesario

• Ambos rescatadores verifican la adecuada expansión torácica

LA VENTILACIÓN EFECTIVA CON

BOLSA – MASCARILLA ES UNA DESTREZA

ESENCIAL EN RBP

• Use únicamente la magnitud de fuerza y volumen corriente necesario para lograr que el tórax se eleve.

• Evite excesiva presión o volumen

• Aumente el tiempo inspiratorio ya que puede reducir la distensión gástrica por paso de aire

• La presión cricoidea puede reducir el paso de aire al estómago y su distensión

Cartílago cricoides

Esófago ocluido

Vértebras cervicales

PALPACIÓN DEL PULSO DEL NIÑO

• Guía 1992:

– Reanimador no entrenado ocupa

pocos segundos en la pesquisa

del pulso e iniciar compresiones

cardiacas.

• Guía 2000:

– Elimina checar el pulso para

reanimadores no entrenados.

Compresiones cardiacas

iniciarlas con ausencia de

respiración, no respuesta a la

respiración artificial inicial, y

ausencia de signos de

circulación (clase II a).American Heart Association, Inc.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL PREHOSPITALARIA

VS VENTILACIÓN CON BOLSA MASCARILLA

• La Ventilación con Bolsa –Mascarilla puede ser tan efectiva como la intubación si el tiempo de traslado es corto

• La intubación endotraqueal requiere entrenamiento y experiencia

• Se recomienda fuertemente la confirmación de la posición de la Cánula endotraqueal

• Son muy importantes las mejoras en la calidad del monitoreo

Vía Aérea: Manejo avanzado de Cánulas endotraqueales

Ventilación

– Ventilación con bolsa y máscara, Máscara

laríngea y TET en traslado prehospitalario.

– Confirmación de la posición del TET por

capnografía rápida pre-hospitalario (clase IIa);

en paro cardiorrespiratorio (IIb).

– Máscara Laríngea (Indeterminado).

Colocación de una vía aérea con una Mascarilla Laríngea (ML) en niños

• La ML consiste en una cánula con una mascarilla inflable en su extremo distal

• La ML se introduce a ciegas hacia la faringe hasta que se encuentre resistencia, se infla entonces el reborde de la mascarilla y se valora la ventilación

Confirmación secundaria con CO2 Exhalado

• El dispositivo para detectar CO2

exhalado por colorimetría, cambia de color (del púrpura a amarillo) cuando detecta el CO2 exhalado.

• La confirmación secundaria del CO2 exhalado se recomienda fuertemente cuando se encuentra un ritmo con perfusión y la víctima pesa >2 kg.

• Se sugiere la confirmación Secundaria en pacientes en paro cardíaco (Puede haber falta de cambios en el color a pesar de que la cánula endotraqueal este bien colocada)

Ventilación Buena: Verificación secundaria

Púrpura:

No se detecta CO2 exhaladoAmarillo:

CO2 Exhalado se ha detectado

Detector Colorimétrico de CO2

Exhalado

CABCD Secundario

Circulación

• Acceso Vascular

•Líquidos y Medicamentos

Sitios para la Administración

de Medicamentos

• Venas periféricas

• Vía Intraósea

• Venas centrales

• A través de cánula endotraqueal (lidocaína, epinefrina, naloxona y atropina)

Colocación de la Aguja Intraósea

• Guía 1992:

– Colocar osteoclisis en niños

menores de 6 años si a los 90

segundos o después de 3

intentos no se logra acceso

venoso.

• Guía 2000:

– Colocar osteoclisis a toda edad si

no hay acceso venoso, en paro

cardiorrespiratorio o shock

descompensado ( clase II a ).

DABCD Primario

Desfibrilación > 8 años

• DAE

Déficit Neurológico < 8 años

Descubrir al paciente

Diagnóstico Diferencial

• Buscar y tratar causas

reversibles (4 Hs 4 Ts)Hipoxemia

Hipovolemia

Hipotermia

Hipo/Hiperkalemia y alteraciones

metabólicas

Tamponade

Tensión, Neumotórax

Toxinas, Intoxicaciones,

Sobredosis de medicamentos

Tromboembolia

COMPRESIÓN TORÁCICA EN EL LACTANTE

• Guía 2000:

– Para un solo reanimador o

reanimadores no entrenado con 2 o 3

dedos proporcionar compresiones

cardiacas.

– Con mas de 1 reanimador entrenado

proporcionar compresiones cardiacas

con ambos pulgares.

– (clase II b).

American Heart Association, Inc.

RB pediátrica prehospitalaria

1.) 2 dedos v/s 2 pulgares en compresiones

cardiacas.

PARA LA RCP EN LACTANTES ES

PREFERIBLE

LA TÉCNICA DE: COMPRESIÓN CON

DOS PULGARES RODEANDO EL

TÓRAX CON LAS MANOS,

CON 2 RESCATADORES DE

PERSONAL DE SALUD

COMPRESIÓN TORÁCICA EN EL

NIÑO

La Presión de Perfusión Coronaria mejora con compresiones secuenciales

PPC con relación 5:1

PPC con relación 15:2

ALIVIO DE LA VÍA RESPIRATORIA

OBSTRUIDA EN EL LACTANTE

CONSCIENTE

American Heart Association, Inc.

RB pediátrica prehospitalaria

ALIVIO DE LA VÍA RESPIRATORIA

OBSTRUIDA EN EL LACTANTE

INCONSCIENTE

Estrategias de enseñanza interactiva

Grupos pequeños:

Estaciones de

enseñanza

Escenario de casos

clínicos

El niño generalmente cursa con Hipoxia e Hipercapnia a Paro

Respiratorio después Bradicardia y finalmente Asistolia

La FV se presenta en menos del 15% puede ser mayor en

cardiopatía congénita, intoxicaciones, asfixia, sobredosis de

drogas, padecimientos crónicos

1.) Líquido con Meconio y succión endotraqueal directa

Guía 1992:

Succión endotraqueal directa si el RN está deprimido o el

meconio es espeso.

Guía 2000:

Succión endotraqueal directa, sólo si el RN está con

depresión respiratoria, FC <100/min, o hipotónico (clase I).

2.) Ventilación a presión positiva con oxígeno 100% v/s aire

• Guía 1992:

– Si el esfuerzo respiratorio está ausente o es insuficiente,

ventilación a presión positiva con 100% oxígeno.

• Guía 2000:

– Si el esfuerzo respiratorio está ausente o es insuficiente

ventilación a presión positiva con oxígeno 100%; si el oxígeno

no está disponible ventilar con aire (clase indeterminado).

Vía Aérea en RN • Máscara laríngea cómo

alternativa para

establecer vía aérea

estable (Indeterminado)

• Confirmación del TET en vía

aérea por detección de CO2

exhalado (Indeterminado).

Acceso vascular alternativo• Guía 1992:

– No incluye vía intraósea como ruta alternativa en RN.

• Guía 2000:

– Vía intraósea puede ser un acceso vascular alternativo en

RN al no disponer de vía venosa umbilical u otro acceso

venoso (Clase IIb).

3.) Uso de expansores de volumen

• Guía 2000:

– Uso de expansores de volumen 10 ml/kg (clase I) de solución

salina, ringer lactato, o glóbulos rojos 0-negativo, se puede

administrar en 5-10 min. evaluando la respuesta y la necesidad

de repetir la dosis. (clase II b).

4.) Hipotermia cerebral en asfixia perinatal

• Guía 2000:

– Hipotermia cerebral no puede ser recomendada para el RN

con asfixia severa (Indeterminado). Pero la hipertermia sería

dañina y debería ser evitada (clase III).

Guía 2000:

– No iniciar reanimación: edad gestacional < 22 sem., peso al nacer < 400g, anencefalia, trisomía 13 o 18 confirmadas.

– Descontinuar la reanimación: 15 min. de maniobras con frecuencia cardiaca ausente.

– Pronóstico incierto: discutirlo con los padres y el equipo de salud.

– (clase II b).

3.) Toxicología

• Sobredosis de opiáceos con compromiso cardiorrespiratorio:

– Ventilación y naloxona (clase II b).

• Intoxicación con antidepresivos tricíclicos:

– Alcalinización sistémica pH 7.5-7.55 manejo primario con

arritmias e hipotensión (clase II b)

– Procainamida contraindicada en las arritmias asociadas a

intoxicación por antidepresivos tricíclicos (clase III).

Secuencia de Intubación

Rápida

Atropina 0.02 mg/kg

Glucopirrolato 0.005 mg/k

Lidocaína 1 mg/k

Fentanyl 2 mcg/k

Morfina 0.1 mg/k

Succinil colina

Midazolam 0.1 mg/k

Tiopental 3 mg/k

Propofol 2 mg/k

Ketamina 1 mg/k

Etomidato0.2 mg/k

Rocuronio 600 mcg/k

Vecuronio 0.1 mg/k

INTUBACIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA

Epinefrina• Guía 2000:

– Usar dosis de 0,01mg/kg como primera y

subsecuentes dosis en paro cardiorrespiratorio.

– Uso de dosis 0.1 mg/kg como 2ª y subsecuentes

dosis en paro cardiorrespiratorio sin respuesta a

dosis 0.01 mg/kg puede ser aceptable (clase IIb)

– En RN la dosis 0,01 a 0,03mg/kg, con FC <60/min

– En RN no hay datos suficientes para el uso de

dosis de 0,1 mg/kg (clase indeterminado).

– Vasopresina (Indeterminado).

Tratamiento de Arritmias de pulso lento

•Oxigenar (con FiO2 = 1.0) y Ventilar

• Compresiones torácicas

• Epinefrina

•Atropina

• Considerar Marcapaso

Tratamiento de arritmias de pulso lento: Epinefrina vs.

Atropina

2.) Maniobras vagales para TSV

• Guía 1992:

– No incluidas.

• Guía 2000:

– Incluidas en el algoritmo como alternativa de manejo en TSV

con adecuada perfusión periférica (Clase II b).

Pulso Rápido - Complejo Ventricular Ancho vs TSV con Aberrancia

Una taquicardia con complejo ancho debe ser considerada de origen ventricular (TV)

Shock Secundario a Taquiarritmia con Pulso Tratamiento

Etiología TratamientoQRS angosto (probable TSV)

Adenosina (si tiene acceso vascular)Cardioversión sincronizada

QRS ancho (probable TV)

Cardioversión sincronizadaAmiodarona

Tratamiento medicamentoso para la TSV –Adenosina: 0.1 a 0.2 máxima x dosis 12 mg

Pulso ausente - Taquicardia Ventricular/

Fibrilación Ventricular - TratamientoValorar

RCP

Desfibrilar x 3

RCP

Epinefrina/Desfibrilar x3

RCP

Amiodarona/ Desfibrilar x3

RCP

Lidocaína o Sulfato de magnesio / Desfibrilar x 3

Revalorar

Principios Educacionales

Estrategias de enseñanza:

Clases Teóricas (Conferencias) (2)

Debates en grupos grandes (Sesiones de integración) 2

Estaciones de destreza

Estaciones de escenarios de casos clínicos

Módulos especiales

Estaciones de evaluación

Enseñanza Interactiva/ Dinámica

de grupos pequeños

Desventajas

Es intensiva para el instructor

Asume que el conocimiento es transmitido

Cozumel

Veracruz

Acapulco

Monterrey 4

Mérida 3

Cd Juárez 3

Pachuca 5

Guadalajara 8

Chihuahua 2

Brasil

Uruguay

Jalapa

Cancún

Acapulco

Saltillo

Aguas Calientes

Nuevo Laredo

Proveedores

Sitios de entrenamiento

Centros de

Entrenamiento

AHA Regional

Comité

Nacional