DDISDINAMIASISDINAMIAS

Dr. Maximiliano KatzDr. Maximiliano KatzTocoginecologíaTocoginecologíaHtal. DurandHtal. Duranddrmaximilianokatz@yahoo.com.ardrmaximilianokatz@yahoo.com.ar

DefiniciónDefinición Se definen así a las alteraciones de la

contractilidad uterina de parto. Su frecuencia va a depender de un buen

diagnóstico, de la evolución y progreso del trabajo de parto.

ClasificacionesClasificaciones Fisiopatológica

De causa conocidaEsenciales

ClínicaHipodinamiasHiperdinamiasHipertoníasRetracción Uterina

FisiopatológicaFisiopatológica De causa conocida

Por sobre distensión uterina Por parto obstruido De causa cervical

Esenciales Cuantitativas

Contractilidad aumentada o disminuida

Cualitativas Inversión del triple gradiente (parcial o total) Incoordinación de 1º y 2º grado

ClínicaClínica Hipodinamias o Inercia Uterina

Primarias Secundarias

Hiperdinamias Primarias Secundarias

Hipertonía Generalizadas Localizadas

Retracción Uterina

HipodinamiasHipodinamiasDisminución global o parcial de la actividad

contráctil uterina. Miomatosis, obesidad, primíparas tardías,

multíparas, polihidramnios, gemelares. Con oligosistolia (1/10´; 2/10´; 3/10´)

Con hiposistolia (<35 mmHg; <45 mmHg; <60 mmHg)

Completas o mixtas Síndrome de Schickelé I

Primarias (desde el inicio del T. de P.)

Secundarias (Tx. previo; macrosomía, etc.)

TratamientoTratamiento Primarias

Inicio T. de P.: enema evacuante; cambio de decúbito; ocitocina.

Dilatante: cambio de decúbito; ocitocina; R.A.M. Expulsivo: ocitocina; Fórceps (III plano)

Secundarias Con D.P.F.: cesárea abdominal. Sin D.P.F.: descanso; sedación, Sc. Dext. 5%.

Sme. Schickelé I: ocitocina + espasmolíticos; R.A.M.; peridural.

Registro cardiotocográfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en la semana 40, con una dilatación de 3 cm, presentación cefálica en OIIT entre libre y plano I de Hodge, con amniotomía realizada 40 minutos antes, en el que se aprecia una hiposistolia.

HiposistoliaHiposistolia

HiperdinamiasHiperdinamiasAumento global o parcial de la actividad

contráctil uterina. Hiperestimulación iatrogénica de la contractilidad

uterina. Con polisistolia (2/10´; 3-4/10´; subintrantes)

Con hipersistolia (>50 mmHg; >70 mmHg; >90 mmHg)

Completas o mixtas Síndrome de Schickelé II

Primarias (desde el inicio del T. de P.)

Secundarias (Tx. previo; macrosomía, etc.)

EvoluciónEvolución Pueden evolucionar a una hipodinamia

secundaria por agotamiento de la capacidad contráctil.

Si esto no ocurre pueden evolucionar a: Síndrome de Bandl-Frommel-Pinard.

Rotura uterina. Retracción uterina.

TratamientoTratamiento Primarias

Inicio T. de P.: cambio de decúbito; uteroinhibición; espasmolítico central (meperidina; diazepam).

Dilatante: ídem; R.A.M. Expulsivo: uteroinhibición y extracción (si hay

S.F.A.)

Secundarias Con D.P.F.: cesárea abdominal previa

uteroinhibición. Sin D.P.F.: uteroinhibición; sedación, Sc. Dext. 5%.

Sme. Schickelé II: uteroinhibición + peridural o espasmolíticos; R.A.M.

Registro cardiotocográfico de paciente en curso de parto, que con motivo de una exploración vaginal, aparece una polisistolia e hipersistolia, que regresa al colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo.

Acción del cambio de decúbitoAcción del cambio de decúbito

Hipertonía grave y polisistolia Hipertonía grave y polisistolia por hiperespor hiperestimulación timulación oxitócicaoxitócica

Registro cardiotocográfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en la semana 39, con hipodinamia en la segunda fase de la dilatación que se trata con oxitocina, iniciando la perfusión con 1 mU/min. A los 3 minutos inicia cuadro de hipertonía grave y polisistolia, sin afectación de la FCF.

Registro cardiotocográfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en la semana 40, en el período expulsivo, en el que se aprecia una hipertonía y polisistolia, iniciando la aparición de dips tipo II cuando hasta ese momento la FCF presentaba aceleraciones transitorias. A los 5 minutos nació espontáneamente un varón de 3200 gr, con Apgar 6-9-10, y pH en vasos umbilicales de AU= 7'24 y VU= 7'28.

Hipertonía, polisistolia y dips IIHipertonía, polisistolia y dips II

HipertoníasHipertoníasAumento mayor de 15 mmHg. del tono

uterino. Alteran flujo utero-placentario. Generalizadas

Moderadas (<30 mmHg.) Primitiva (2 marcapasos, cuello no activo) Por estimulación iatrogénica, D.P.F. Por sobredistensión (emb. múltiples, polihidramnios)

Graves o Tétanos (>35 mmHg x D.P.P.N.I.)

Localizadas (no desencadenan triple gradiente) Síndrome de Demelin (útero en reloj de arena) Espasmo del segmento inferior Espasmo del cuello Útero espasmódico

EvoluciónEvoluciónIndependiente del mal pronóstico fetal

evoluciona hacia: Parto espontáneo. Rotura uterina. Retracción uterina.

Síndrome de Courvelaire.

TratamientoTratamiento Generalizadas

Moderadas: uteroinhibición; R.A.M. Graves: uteroinhibición; R.A.M.; cesárea;

histerectomía puerperal.

Localizadas Síndrome de Demelin: espasmolíticos; peridural;

anestésicos generales; cesárea. Espasmo del segmento inferior: espasmolíticos;

peridural; cesárea. Útero espasmódico: espasmolíticos.

Paciente de 26 años, paridad 3-0-0-3, en curso de parto a 8 cm de dilatación, en OIIT entre II y III plano de Hodge, que presenta bruscamente una hipertonía grave junto con bradicardia grave. Se suspende la oxitocina y se administran 300 mcg/min de ritodrina, cediendo paulatinamente la hipertonía y polisitolia. En ese momento el pH fetal fue de 7'18. A los 25 minutos se repite el pH fetal siendo de 7'26. Dadas las condiciones obstétricas, se decide finalizar el parto mediante aplicación de fórceps, obteniéndose un varón de 3100 gr y Apgar 7-9-10, y pH de cordón de 7'23 de AU y 7'27 de VU.

Bradicardia grave por hipertonía Bradicardia grave por hipertonía grave espontáneagrave espontánea

Registro cardiotocográfico de paciente en curso de parto que a los 5 minutos del inicio de la estimulación con oxitocina a 1 ml/min, aparece una hipertonía grave, dolor de abdomen y pequeño sangrado, junto con bradicardia grave. Se realiza el diagnóstico de desprendimiento precoz de placenta que se confirma en el acto de la cesárea realizada de inmediato. El RN nació con un Apgar de 1-5-9, y pH en vasos de AU= 7'03 y VU= 7'12

Bradicardia grave porBradicardia grave por D.P.P.N.I. D.P.P.N.I.

Retracción UterinaRetracción Uterina Estado terminal de una hiperdinamia o una

hipertonía generalizada grave. Con modificación irreversible del miometrio y las

terminaciones nerviosas: Sme. de Courvelaire No existe actividad contráctil. Asociado a R.P.M. de larga evolución. Patología grave, con estado de shock, útero

leñoso pero indoloro y segura muerte fetal. El tratamiento es la histerectomía total o subtotal

e internación en U.T.I.

Distocias de la prensa abdominalDistocias de la prensa abdominal Insuficiencia o parálisis de la prensa abdominal o

del diafragma. Por padecimientos neurológicos o por grandes

eventraciones, hernias, vientres péndulos. Se trata con faja o reforzando la DU con

ocitocina.

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